龔德貴，鐘彩紅，洪昆達(dá)（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 5000；2.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復(fù)重點(diǎn)研究室，福建 福州 5000；.福建省體育科學(xué)研究所，福建 福州 5000）

通督強(qiáng)脊三步七法分期治療腰椎間盤突出癥36例療效觀察

龔德貴1，2，鐘彩紅3，洪昆達(dá)1，2
（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；
2.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復(fù)重點(diǎn)研究室，福建 福州 350003；
3.福建省體育科學(xué)研究所，福建 福州 350003）

腰椎間盤突出癥；通督強(qiáng)脊；三步七法

腰椎間盤突出癥（Lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）屬中醫(yī)“腰腿痛”、“腰痛”范疇，臨床發(fā)病率高，是腰腿痛最常見的原因之一，其在發(fā)生、發(fā)展、愈后的各個(gè)病變階段有不同的病理特點(diǎn)。臨床治療LIDP的保守方法首選推拿手法，但目前推拿在治療中常忽視本病不同病理階段變化需要采取不同的手法治療，過多的注重手法本身的技術(shù)研究會(huì)在早期神經(jīng)根水腫的情況下，因運(yùn)用扳法造成醫(yī)源性損傷［1］。我們?cè)谕颇檬址ǚ制趦?yōu)化治療LIDP的研究中，總結(jié)出一套“通督強(qiáng)脊三步七法”治療方案，針對(duì)LIDP不同的發(fā)病階段選用適宜的手法，在臨床上取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且能堅(jiān)持治療者；②年齡18～55歲；③ 經(jīng)CT或MRI確診為LIDP者；④ 突出物前后徑不超過0.5 cm；⑤ 治療期間未針對(duì)腰椎間盤采用其它治療者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②脊柱炎癥性病變，如結(jié)核、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性病變者；③ 脊椎各部位骨折者；④干性坐骨神經(jīng)痛者；⑤ 椎管狹窄癥，主要指先天發(fā)育性或后天繼發(fā)性椎管狹小者；⑥骶髂關(guān)節(jié)半脫位，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫者；⑦ 纖維變性椎間盤急性紊亂者；⑧ 尚需與脊髓馬尾腫瘤、椎管內(nèi)靜脈叢充血、脊神經(jīng)根炎、血栓閉塞性脈管炎、椎弓裂、脊椎滑脫癥等鑒別；⑨ 心血管疾病，如急性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、冠心病、心絞痛、

腦血管疾病者；⑩ 未能堅(jiān)持治療，影響資料收集和療效評(píng)定者。

1.4疾病分期按照腰椎間盤突出癥的臨床發(fā)病特點(diǎn)和實(shí)際治療情況，根據(jù)發(fā)病的不同階段及病情輕重分為3期［3-4］：① 急性期：治療時(shí)間為 3～5 d。本期患者病情急性發(fā)作，劇痛難忍，打噴嚏、咳嗽等使疼痛加劇，腰背肌肉痙攣，活動(dòng)受限，甚至強(qiáng)迫體位，或腰椎側(cè)彎畸形，棘旁明顯壓痛并向下肢放射，局部叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)強(qiáng)陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。② 緩解期：治療時(shí)間為10 d。本期患者處于病情遷延、反復(fù)發(fā)作期，或急性期經(jīng)過治療，劇痛緩解，表現(xiàn)為間斷性、可忍受性的局部疼痛和麻木，腰椎活動(dòng)依然受限。③ 康復(fù)期：治療時(shí)間為7 d。進(jìn)入本期患者仍有酸痛和麻木感，腰椎活動(dòng)可接近正常，但不耐勞，腰腿無力。

1.5一般資料選擇2014年1月—2015年2月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院門診及住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例患者進(jìn)行研究，治療組36例，男21例，女15例；平均年齡（37.78±9.35）；平均病程（11.14±8.21）月。對(duì)照組36例，男19例，女17例；平均年齡（38.56±9.64）；平均病程（10.86±8.19）月。2組在性別、年齡、病程上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1治療組采用“通督強(qiáng)脊三步七法”分期治療。

2.1.1急性期采用“三步七法”中的疏通肝脾腎三經(jīng)法為主。疏通肝脾腎三經(jīng)法：① 推按肝經(jīng)：醫(yī)者以大拇指循經(jīng)推按患者太沖至中封之間的肝經(jīng)，反復(fù)100次，力量以患者皮膚出現(xiàn)潮紅、微熱、酸脹、傳導(dǎo)為度。② 推按脾經(jīng)：醫(yī)者以大拇指循經(jīng)推按患者三陰交至陰陵泉之間的脾經(jīng)，反復(fù)100次，力量以患者皮膚出現(xiàn)潮紅、微熱、酸脹、傳導(dǎo)為度。③ 推按腎經(jīng)：醫(yī)者以大拇指點(diǎn)按涌泉穴1 min，然后循經(jīng)推按患者大鐘至太溪之間的腎經(jīng)，反復(fù)100次，力量以患者皮膚出現(xiàn)潮紅、微熱、酸脹、傳導(dǎo)為度。④ 遠(yuǎn)端手指點(diǎn)穴：點(diǎn)按后溪、昆侖、太溪、環(huán)跳，強(qiáng)刺激量，每穴0.5 min，每日1～2次。

2.1.2緩解期通過通督強(qiáng)脊，扶正固本，達(dá)到標(biāo)本兼治。采用三步七法的疏通腰腿部經(jīng)絡(luò)法、腰骶部拍擊法、髖膝牽伸法、腰椎復(fù)式間歇拔伸法。操作如下：① 疏通腰腿部經(jīng)絡(luò)法：醫(yī)者以點(diǎn)按、指揉、彈撥循經(jīng)依次疏通患者腰骶部督脈、膀胱經(jīng)和雙側(cè)夾脊穴，3～5遍。注意：循經(jīng)平推時(shí)可配合使用按摩膏以防皮膚損傷。②腰骶部拍擊法：醫(yī)者以虛掌拍擊患者腰骶部3～5 min，配合噴敷舒筋止痛水，以透熱為度，以振奮陽氣。③ 髖膝牽伸法：患者仰臥位，醫(yī)者一手托住患者小腿，一手頂住患者膝蓋上部，使患者處于屈膝屈髖位。醫(yī)者一手抬高小腿，一手推膝蓋，使患者膝部伸直，腿部與床面成一定角度，以患者直腿抬高試驗(yàn)所能抬起高度為度。反復(fù)操作7遍。④ 腰椎復(fù)式間歇拔伸法：患者仰臥位，醫(yī)者站于患者左側(cè)，2位助手分別握住患者雙腳踝及兩腋，同時(shí)用力使患者處于牽引狀態(tài)，并停留30 s；醫(yī)者雙手扶住患者雙側(cè)髂前上棘，做左右旋轉(zhuǎn)15°擺動(dòng)，再緩緩放松，間歇休息30 s為1次。若患者腰屈僵直或反弓，可在患者腰下部墊一小枕頭，再做以上手法。若患者腰屈過大或腰椎滑脫，可讓患者在屈膝狀態(tài)下，2位助手分別握住患者的雙膝及腋下，同樣操作以上手法，重復(fù)操作7遍。

2.1.3康復(fù)期以扶正固本為主，用三步七法中的調(diào)理肝脾腎三臟法。操作如下：① 調(diào)理肝臟：讓患者側(cè)躺，患側(cè)朝上。醫(yī)者以一手大拇點(diǎn)按患者肝俞，另一手以掌心按壓期門，雙手相對(duì)用力，持續(xù)1～3 min，以患者產(chǎn)生局部發(fā)熱、胃腸蠕動(dòng)加快、傳導(dǎo)為佳?？勺尰颊咄瑫r(shí)配合深呼吸，呼氣時(shí)吐“噓”字音。② 調(diào)理脾臟：讓患者側(cè)躺，患側(cè)朝上。醫(yī)者以一手大拇指點(diǎn)按患者脾俞，另一手以掌心按壓中脘，雙手相對(duì)用力，持續(xù)1～3 min，以患者產(chǎn)生局部發(fā)熱、胃腸蠕動(dòng)加快、傳導(dǎo)為佳?？勺尰颊咄瑫r(shí)配合深呼吸，呼氣時(shí)吐“呼”字音。③ 調(diào)理腎臟：讓患者側(cè)躺，患側(cè)朝上。醫(yī)者以一手大拇指點(diǎn)按患者腎俞，另一手以掌心按壓關(guān)元，雙手相對(duì)用力，持續(xù)1～3 min，以患者產(chǎn)生局部發(fā)熱、胃腸蠕動(dòng)加快、傳導(dǎo)為佳。可讓患者同時(shí)配合深呼吸，呼氣時(shí)吐“吹”字音。

2.2對(duì)照組參照《推拿學(xué)》中腰椎間盤突出癥的手法治療。

2組每日治療1次，每周5次，連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

2.3觀察指標(biāo)采用國際通用的簡化McGill疼痛問卷［5］的疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、視覺模擬評(píng)分（VAS），評(píng)定治療前后疼痛減輕程度。采用脊柱測試評(píng)價(jià)訓(xùn)練系統(tǒng)檢測儀檢測腰椎活動(dòng)度，觀察2組治療前后的活動(dòng)改善程度。

3　治療結(jié)果

3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］：① 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作；② 好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；③ 未愈：癥狀、體征無改善。

3.2結(jié)果見表1～表5。

表1　2組療效比較

表2　2組PRI、VAS評(píng)分比較（±s）　分

表2　2組PRI、VAS評(píng)分比較（±s）　分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別n PRI評(píng)分/分治療組36對(duì)照組治療前治療后治療前治療后36感覺13.53±4.14 2.92±1.681）2）13.28±4.57 4.17±2.041）情感6.72±1.95 1.72±0.941）6.56±2.01 1.92±1.021）總分20.25±6.06 4.64±2.591）2）19.83±6.54 6.08±3.021）VAS評(píng)分7.08±1.71 1.72±1.141）2）7.17±1.48 2.61±1.291）

4　討論

4.1中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥手法多樣，療效確切［6-7］。腰椎間盤突出癥的發(fā)生發(fā)展與內(nèi)外兩方面的因素有關(guān)，內(nèi)因既有督脈氣衰，陽氣不振，致腠理空虛，衛(wèi)陽不固，風(fēng)寒濕等邪氣乘虛侵襲而發(fā)為腰腿痛；又有臟腑功能的失調(diào)，特別是肝脾腎三臟的失調(diào)。肝主筋，脾主肉，腎主骨，肝脾腎功能失調(diào)可導(dǎo)致筋骨肉的退化病變；外因主要與六淫外邪侵襲有關(guān)?；谶@樣的認(rèn)識(shí)，結(jié)合長期的臨床實(shí)踐，我們提出“通督強(qiáng)脊，調(diào)理臟腑，扶正固本”［6］的學(xué)術(shù)思想，在此思想的指導(dǎo)下制定了三步七法分期優(yōu)化治療方案。該方案主要根據(jù)LIDP患者發(fā)病的不同階段及病情輕重進(jìn)行分期治療，急性期避開使用整復(fù)手法，通過對(duì)遠(yuǎn)端肝脾腎三經(jīng)的推按來激發(fā)疏通三經(jīng)，增強(qiáng)三經(jīng)的氣血運(yùn)行，使患處的經(jīng)氣通行，血運(yùn)改善，從而減輕神經(jīng)根水腫，緩解局部肌肉的僵硬痙攣。督脈為陽脈之海，別走太陽，夾脊穴位于二者重迭覆蓋之處，對(duì)二者的功效起整合作用。因此，在緩解期通過疏通督脈、夾脊和膀胱經(jīng)的手法，可激發(fā)督脈上的氣機(jī)，使其保持暢通的經(jīng)氣，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、通調(diào)督脈、振奮陽氣的目的。另外，根據(jù)患者的情況采用髖膝牽伸法及腰椎復(fù)式間歇拔伸法，可以糾正骨與關(guān)節(jié)間的錯(cuò)位及肌腱、韌帶、神經(jīng)的脫槽離位，還能使局部僵硬、痙攣、粘連的軟組織進(jìn)一步松解，增強(qiáng)韌帶、關(guān)節(jié)囊的彈性，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的分泌，從而解除對(duì)神經(jīng)根的刺激，恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性?？祻?fù)期通過俞募穴的點(diǎn)按調(diào)理肝脾腎三臟，進(jìn)一步增強(qiáng)肝脾腎功能，從而起到筋強(qiáng)骨壯肉實(shí)的作用。

4.2三步七法分期優(yōu)化治療方案改變了中醫(yī)治療分型不分期的傳統(tǒng)觀念，將本病不同的發(fā)病階段科學(xué)地分為急性期、緩解期和康復(fù)期，在不同分期上創(chuàng)新性的采用不同治療手法，并在合理時(shí)機(jī)上適時(shí)應(yīng)用，有效避免了整復(fù)手法過早應(yīng)用容易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷的弊端，證明了腰椎間盤突出癥分期治療的意義，使治療的目的性和安全性都得到大幅度的提高。

4.3通督強(qiáng)脊三步七法對(duì)治療組患者進(jìn)行分期治療后，總有效率達(dá)到91.67%，高于推拿手法治療的對(duì)照組，治療組的PRI及VAS評(píng)分與治療前相比呈明顯下降的趨勢，可以有效地改善患者的腰椎活動(dòng)度，明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢娡ǘ綇?qiáng)脊三步七法能顯著改善和緩解LIDP患者的癥狀和痛苦，加快患者腰部功能的恢復(fù)，療效優(yōu)于推拿手法，安全性高。

表3　2組腰椎前屈、后伸活動(dòng)度比較（±s）　度

表3　2組腰椎前屈、后伸活動(dòng)度比較（±s）　度

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別治療組n 36對(duì)照組36治療前治療后治療前治療后后伸8.44±4.11 25.19±3.231）2）8.81±4.76 21.42±3.711）前屈26.19±8.95 78.11±7.991）2）27.42±9.86 65.86±10.891）

表4　2組腰椎左右側(cè)屈活動(dòng)度比較（±s）　度

表4　2組腰椎左右側(cè)屈活動(dòng)度比較（±s）　度

注：與治療前比較，1）P＜0.05。

側(cè)屈活動(dòng)度組別n治療組對(duì)照組左側(cè)屈7.86±3.95 25.42±4.091）8.11±4.19 23.53±4.391）36 36治療前治療后治療前治療后右側(cè)屈7.58±3.87 24.86±3.311）8.03±3.84 23.11±4.761）

表5　2組腰椎左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較（±s）　度

表5　2組腰椎左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較（±s）　度

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別n 側(cè)屈活動(dòng)度治療組對(duì)照組左旋轉(zhuǎn)9.39±4.32 26.06±3.531）2）9.22±4.47 23.72±4.931）36 36治療前治療后治療前治療后右旋轉(zhuǎn)9.56±3.93 25.69±3.111）2）9.64±4.29 23.36±5.241）

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R244

B

1000-338X（2016）01-0038-03

2015-11-12

福建省衛(wèi)生廳資助課題（WZKF201302）

龔德貴（1977—），男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱病的康復(fù)研究。

洪昆達(dá)（1981—），男，主治醫(yī)師。E-mail：hongkundafz@ 163.com