曾維銓，吳起浩（.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

補液強膝湯治療老年原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎31例

曾維銓1，吳起浩2
（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；肝腎虧虛證；補液強膝湯；內(nèi)服外敷

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （knee osteoarthritis，KOA），Nichols和Richardson稱之為退行性骨關(guān)節(jié)病，是中老年人最常見的骨關(guān)節(jié)病。在我國50歲以上人群中，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率僅次于心血管疾病，位居第二位［1］。KOA發(fā)病機制尚不明確，生物力學(xué)指標(biāo)的變化是膝關(guān)節(jié)退變的始動因素和病理基礎(chǔ)。其病變主要是膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)應(yīng)力失調(diào)伴隨著KOA的整個病程［2］，目前尚無特效的方法來阻止病變膝關(guān)節(jié)的進行性破壞。西醫(yī)保守治療推薦使用塞來昔布，但其遠(yuǎn)期療效不顯著。中醫(yī)藥治療在臨床及作用機制研究方面有一定的進展［3-4］。KOA肝腎虧虛證的論治多從補益肝腎入手。近年來筆者根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“液脫者，骨屬屈伸不利”條文精神，參考《金匱要略》薯蕷丸及《備急千金要方》獨活寄生湯，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，自擬補液強膝湯內(nèi)服外敷治療老年原發(fā)性KOA 31例，臨床療效確切，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［5］：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片 （站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③ 關(guān)節(jié)液（至少 2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000個/mL；④ 中老年患者（≥40歲）；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 活動時有骨摩擦音（感）。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為KOA。

1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局2010年制訂的《膝痹病診療方案》［6］辨為肝腎虧虛證，癥見：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。

1.3放射學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，進行KOA影像學(xué)分級，0級：正常；I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較?。虎艏墸捍罅抗琴樞纬?，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③ 年齡≥60歲；④Kellgren-Lawrence放射學(xué)分級為I～Ⅲ級；⑤ 患者同時罹患和KOA無關(guān)的其他疾病，但不需要特殊處理也不影響治療；⑥ 心、肺、肝、腎等臟器功能正常；⑦ 詳細(xì)詢問病史，明確患者為原發(fā)性KOA者；⑧ 取得知情同意。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)① 繼發(fā)性KOA；②合并有嚴(yán)重心、肝、腎不全或其他系統(tǒng)疾病，影響本次治療者；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 精神病患者；⑤ 關(guān)節(jié)結(jié)核及腫瘤患者；⑥ 過敏體質(zhì)者；⑦ 不能按時配合治療及有其他因素可能影響療效判定者。

1.6剔除標(biāo)準(zhǔn)①主動放棄治療者；②用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)終止治療者。

1.7一般資料選擇2011年7月—2014年7月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院二化分院外科門診及住院患者62例，按隨機數(shù)字表法分為2組。治療組31例中男20例，女11例，平均年齡（69.1± 8.7）歲，平均病程（8.7±4.7）a；對照組31例中男17例，女14例，平均年齡（72.4±7.9）歲，平均病程（8.4±4.5）a。2組一般資料比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.8統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料屬正態(tài)分布采用±s描述，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2治療方法

2.1治療組① 中藥內(nèi)服：口服自擬補液強膝方，組成：山藥30 g，太子參15 g，當(dāng)歸6 g，桂枝3 g，熟地黃9 g，甘草6 g，白蘞9 g，川芎9 g，白芍9 g，白術(shù)5 g，黃柏3 g，忍冬藤5 g，桔梗6 g，茯苓9 g，防風(fēng)12 g，獨活9 g，桑寄生9 g，蟲3 g，懷牛膝9 g。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院分院中藥制劑室統(tǒng)一煎制，每日1劑，每劑煎成2袋，每袋200 mL，每日早晚各1袋，飯后半小時口服，持續(xù)治療4周。②中藥熱敷：煎制后的藥渣加麻黃20 g裝入布袋，隔水放置特制木桶中，煮沸后文火續(xù)蒸15 min，待溫度降至37℃時敷于患處，外加毛巾或厚紗布保溫，20min/次，1次/d，持續(xù)治療4周。

2.2對照組口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司）100 mg，2次/d，持續(xù)治療4周。

3觀察指標(biāo)

使用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）［8］評價療效，該量表包括5個疼痛項目、2個僵硬項目和17個涉及日?；顒油瓿衫щy程度的功能項目。按照五格評分法分為：無、輕微、中等、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重5等，分別記為0～4分，量表滿分96分。分別記錄治療前、治療結(jié)束時及治療后3個月通過門診就診或電話隨訪取得的WOMAC評分。

4治療結(jié)果

4.1療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制訂的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［6］擬定。臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感；顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活；有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限；無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。

4.22組療效比較見表1。

表1　2組療效比較

4.32組治療前后WOMAC評分比較見表2。

表2　2組治療前后WOMAC評分比較（±s）　分

表2　2組治療前后WOMAC評分比較（±s）　分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

WOMAC 52.14±5.12 27.21±2.781）2）32.03±3.241）2）51.25±4.38 36.21±3.521）41.12±4.611）組別n治療組31對照組31治療前治療結(jié)束時治療后3個月治療前治療結(jié)束時治療后3個月

5討論

中醫(yī)把KOA歸為“痹證”范疇，《中醫(yī)疾病診療術(shù)語·疾病部分》將KOA稱為“膝痹”?！秲?nèi)經(jīng)》言：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸”，“皮膚潤澤，是謂液”；“液脫者，骨屬屈伸不利”。膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)活動受限，必有“液脫”。條文中的“液”來源于飲食水谷，是水谷之氣之中比較滿溢、豐富，具備厚濁、潤澤特點的部分。KOA治療離不開“液”，本病肝腎虧虛證的發(fā)生，“癥”的表現(xiàn)雖復(fù)雜多變，但其核心病機都是本虛標(biāo)實，液脫、肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)是其發(fā)病之本，衛(wèi)外不固，寒、濕、瘀痹阻脈絡(luò)為標(biāo)。強膝應(yīng)補液為先，兼顧補益肝腎，針對老年原發(fā)性KOA肝腎虧虛證應(yīng)以補液強膝、兼以祛邪療傷通絡(luò)為治療大法，采用自擬補液強膝方治療本病，該方系薯蕷丸及獨活寄生湯兩方合方而成。

《備急千金要方》之獨活寄生湯為中醫(yī)治療肝腎虧虛證膝痹的經(jīng)典方劑。筆者認(rèn)為患KOA肝腎虧虛證者素體久病多虛，而正氣虛損難于遽復(fù)，需賴后天脾胃滋養(yǎng)周身氣血陰陽。薯蕷丸出自《金匱要略》，多用于氣血虧虛、脾肺不足所致的虛勞諸癥，功擅調(diào)理脾胃，益氣和營。本研究在保持原方主藥的基礎(chǔ)上酌加太子參、懷牛膝、蟲、川芎、黃柏與忍冬藤，協(xié)調(diào)脾、肺、肝及腎的氣化，并改善患病膝關(guān)節(jié)局部微環(huán)境，共同促進“液”的生成和輸布。因久病入絡(luò)，熱敷可以開啟患處肌膚的孔竅，加麻黃，取其辛通之意，使藥物直達病所，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理氣血，達到治療目的。熱敷時需密切注意適宜溫度，避免因高溫燙傷患處皮膚，或溫度過低使患處受寒而加重病情。目前治療KOA西藥首選非甾體抗炎藥，其中塞來昔布在國內(nèi)臨床廣泛使用多年，其療效肯定，毒副作用小［10］，故本研究選用塞來昔布做為對照藥品。

本研究數(shù)據(jù)表明：補液強膝方內(nèi)服外敷治療KOA療效優(yōu)于塞來昔布，在改善疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，提高生活能力、優(yōu)化生活質(zhì)量方面均優(yōu)于塞來昔布。治療結(jié)束時和治療后3個月治療組WOMAC評分均小于對照組，補液強膝方內(nèi)服外敷近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于塞來昔布。本研究驗證了補液強膝方的有效性，為臨床治療KOA屬肝腎虧虛證者提供有效的新思路、新方劑，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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R684.3

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1000-338X（2016）02-0023-02

2016-02-08

曾維銓（1974—），男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)骨傷臨床研究。