◎邵海亞

◎王錦帆b

（南京醫(yī)科大學(xué)a.第四臨床醫(yī)學(xué)院；b.醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京210029）

新醫(yī)改中多方主體的地位、作用、利益需求及公平效率研究

◎邵海亞a

◎王錦帆b

（南京醫(yī)科大學(xué)a.第四臨床醫(yī)學(xué)院；b.醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京210029）

新醫(yī)改作為在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革，不可避免地會(huì)觸及相關(guān)利益方的利益。如何兼顧好多方的利益關(guān)系新醫(yī)改的成敗。醫(yī)藥衛(wèi)生作為介于純公共物品和純私人物品之間的準(zhǔn)公共產(chǎn)品,應(yīng)在政府主導(dǎo)下堅(jiān)持公益性原則的基礎(chǔ)上，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)醫(yī)療體制改革必將伴隨著資源和利益重新分配和平衡，但需在優(yōu)先考慮人民健康權(quán)益的基礎(chǔ)上，再兼顧其他各方利益。應(yīng)將“帕累托改進(jìn)”和“卡爾多—?？怂垢倪M(jìn)”的實(shí)現(xiàn)作為新醫(yī)改的總目標(biāo)，根據(jù)社會(huì)福利最大化的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有限的健康資源進(jìn)行最優(yōu)的分配。同時(shí)，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)具有重要性和特殊性，既要強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效率，更要注重社會(huì)公平。

新醫(yī)改；醫(yī)療服務(wù)；公共產(chǎn)品；利益相關(guān)者；帕累托最優(yōu)

社會(huì)發(fā)展的歷程表明，任何改革要取得實(shí)效，都會(huì)觸及相關(guān)利益集團(tuán)的利益，需兼顧各方利益。我國(guó)正在進(jìn)行的新醫(yī)改亦不例外。新醫(yī)改明確指出，要兼顧供給方和需求方等各方利益，正確處理政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和人民群眾之間的關(guān)系。筆者從公共物品理論、利益相關(guān)者分析、經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)——帕累托最優(yōu)及改進(jìn)等分析視角探討我國(guó)醫(yī)改方案中多方主體的地位與作用，各方利益需求目標(biāo)、利益需求的平衡點(diǎn)，同時(shí)兼顧公平與效率。

一、醫(yī)療服務(wù)作為公共物品的定位分析

經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森對(duì)純公共物品的定義為：“每個(gè)人對(duì)這種產(chǎn)品的消費(fèi)，都不會(huì)導(dǎo)致其他人對(duì)該產(chǎn)品消費(fèi)的減少”，它具有效用的不可分割性、消費(fèi)非競(jìng)爭(zhēng)性以及受益非排他性的特征，其邊際生產(chǎn)成本為零；而私人物品則在消費(fèi)上具有競(jìng)爭(zhēng)性，同時(shí)受益具有排他性。理論界將滿足純公共物品3個(gè)特征中的1個(gè)或2個(gè)的物品，稱為準(zhǔn)公共物品。

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品作為一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)物品到底是公共物品還是私人物品，存在相當(dāng)多的爭(zhēng)論。甄瑞英等人［1］認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)具有消費(fèi)排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，是一種私人產(chǎn)品，但不同于一般的私人物品。陳文輝［2］指出，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有信息嚴(yán)重不對(duì)稱、高風(fēng)險(xiǎn)門(mén)檻造成的進(jìn)入障礙、效用的外溢性、需求的社會(huì)影響性等特殊性，決定醫(yī)療服務(wù)的需求既是私人需求，也是公共需求，因此，應(yīng)屬于準(zhǔn)公共物品。何新根［3］認(rèn)為，基本醫(yī)療服務(wù)具有需求的同一性、支付能力的差異性和交易的代理性質(zhì)的特點(diǎn)，是一種特殊的產(chǎn)品。徐文［4］從醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)分析認(rèn)為，基本醫(yī)療服務(wù)就其狹義的理論上講是私人物品，但由于其屬于社會(huì)保障體系的一部分，所以是準(zhǔn)公共物品。朱騫［5］等人認(rèn)為，由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域具有不同種類產(chǎn)品和多樣化的服務(wù)需求，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品性質(zhì)需要進(jìn)行不同的劃分，并提出某些醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上屬于私人產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)由市場(chǎng)提供。新醫(yī)改則指出，“從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。

筆者認(rèn)為，醫(yī)藥衛(wèi)生關(guān)系廣大民眾的健康水平和生命安危，雖然就具體的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)事務(wù)而言，可采用付費(fèi)等方式實(shí)現(xiàn)排他，但從總體上說(shuō)，作為整體的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)是公眾共享的，它具備受益非排他性。而在產(chǎn)品和服務(wù)總量有限的情況下，不同主體之間有競(jìng)爭(zhēng)性關(guān)系，因此，不具備消費(fèi)非競(jìng)爭(zhēng)性，顯然，醫(yī)藥衛(wèi)生屬于介于純公共物品和純私人物品之間的準(zhǔn)公共產(chǎn)品［6］。醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)并不完全遵循“有支付能力的有效需求原則”，而是還要遵循“人人享有生命和健康權(quán)”的原則。從這一意義上說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)具有顯著的公益性。醫(yī)療服務(wù)的公益性主要表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)的需求常常表現(xiàn)為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”［7］。隨著人民生活水平的不斷提高，醫(yī)療服務(wù)需求也呈現(xiàn)出多樣化，在保證醫(yī)療衛(wèi)生基本需求的基礎(chǔ)上開(kāi)展更高規(guī)格的醫(yī)療服務(wù)，例如疑難雜癥的治療、特殊材料、稀有藥物、涉及非健康的整形美容等，這些醫(yī)療服務(wù)被稱為特需醫(yī)療服務(wù)或非基本醫(yī)療服務(wù)。這些非基本醫(yī)療服務(wù)可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行資源配置和服務(wù)提供，具有競(jìng)爭(zhēng)性和排他性。由于醫(yī)療服務(wù)需求的多層次性，醫(yī)療服務(wù)在進(jìn)行供給時(shí)，在保障基本醫(yī)療服務(wù)全覆蓋、廣收益的基礎(chǔ)上，適當(dāng)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品是必要的。

二、醫(yī)改中的利益相關(guān)者分析

斯坦福研究所（Stanford Research Institute，SRI）于1963年將利益相關(guān)者作為一個(gè)明確的理論概念提出，并指出：“利益相關(guān)者（stakeholder）是指那些離開(kāi)其支持，組織就無(wú)法生存的團(tuán)體。”1984年，利益相關(guān)者管理理論由弗里曼在《戰(zhàn)略管理：利益相關(guān)者管理的分析方法》一書(shū)中提出，是指企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理者為綜合平衡各個(gè)利益相關(guān)者的利益要求而進(jìn)行的管理活動(dòng)，企業(yè)追求的是利益相關(guān)者的整體利益。

進(jìn)入 20世紀(jì) 90年代之后，利益相關(guān)者分析（Stakeholder analysis）被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策分析以及各種類型的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理，目前已在我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域的多個(gè)方面得到應(yīng)用。我國(guó)學(xué)者戴鴻鵠指出，和諧的醫(yī)患關(guān)系是建立在利益關(guān)系均衡基礎(chǔ)上的，要消除醫(yī)患糾紛必須從利益導(dǎo)向、訴求、分配和補(bǔ)償、調(diào)節(jié)和約束等五個(gè)方面建立一套合法合理的利益協(xié)調(diào)機(jī)制。美國(guó)社會(huì)學(xué)家文森特·帕羅里等人認(rèn)為：“醫(yī)療保健機(jī)制實(shí)際上是一種追求利潤(rùn)的商業(yè)活動(dòng)”，在這個(gè)交換過(guò)程中，每一方都在強(qiáng)調(diào)自己的權(quán)利，追求最大的利益?；仡櫼酝覈?guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在宏觀上有兩個(gè)基本特點(diǎn)：一是政策制定完全由政府主導(dǎo)，其他利益相關(guān)者無(wú)法實(shí)質(zhì)性介入。而政府主導(dǎo)下的醫(yī)藥體制改革，衛(wèi)生、計(jì)劃、藥檢、人力資源和社會(huì)保障以及財(cái)政等參與部門(mén)進(jìn)行的改革則又多從本部門(mén)的目標(biāo)和利益出發(fā)，增加改革的難度和協(xié)調(diào)性。二是在建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的宏觀政策導(dǎo)向下，政府更多選擇市場(chǎng)作為醫(yī)藥市場(chǎng)利益均衡的手段，進(jìn)而也改變?cè)瓉?lái)行業(yè)內(nèi)部的利益結(jié)構(gòu)與內(nèi)容。但是由于慣性行政理念的制約，醫(yī)改中卻不斷有新問(wèn)題涌現(xiàn)?？梢?jiàn)醫(yī)療體制改革是資源和利益重新分配和平衡的過(guò)程，是利益相關(guān)者之間通過(guò)協(xié)調(diào)、利益讓渡和責(zé)任分擔(dān)而進(jìn)行衛(wèi)生體系建制的過(guò)程，能否處理好利益相關(guān)者的問(wèn)題是醫(yī)改成功的關(guān)鍵［8］。因此，政府主導(dǎo)下的醫(yī)改，不僅要加大管理主體內(nèi)部在主體間關(guān)系、政策規(guī)劃協(xié)調(diào)等方面協(xié)同合作的力度，促進(jìn)整體性治理，還需要各方利益主體通過(guò)規(guī)范性的權(quán)責(zé)約束機(jī)制完善利益分析與平衡。

新醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，必須通過(guò)利益相關(guān)者的互動(dòng)、協(xié)調(diào)和合作來(lái)完成。有限的衛(wèi)生資源的重新分配，必將有些人獲益，有些人受損。能否處理好利益相關(guān)者問(wèn)題，是新醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。那么，新一輪醫(yī)改中包括哪些利益相關(guān)者呢？在這里不妨將新醫(yī)改中利益相關(guān)者分為三個(gè)層面進(jìn)行分析，見(jiàn)表1。

表1 新醫(yī)改背景下利益相關(guān)者角色、利益需求、影響

第一層面是政府，政府是醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的政策制定者和變革所需要的資源掌控者，可將其分為政府及其下屬的部門(mén)。中央政府的利益取向則是新醫(yī)改的目標(biāo)，即“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。同時(shí)由于我國(guó)地域遼闊，地方政府利益取向則是在堅(jiān)持中央政策總體目標(biāo)和原則性基礎(chǔ)上，因地制宜實(shí)現(xiàn)地方醫(yī)改目標(biāo)。當(dāng)然從最初醫(yī)改提出的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，即醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革等三個(gè)方面的聯(lián)動(dòng)和互動(dòng)改革，政府部門(mén)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)改必將觸及多方利益，需要多部門(mén)的配合和協(xié)調(diào)。如衛(wèi)生部門(mén)在完成衛(wèi)生發(fā)展與改革目標(biāo)的同時(shí)，考慮衛(wèi)生體制、機(jī)制的建設(shè)，更實(shí)際的還得考慮人民群眾對(duì)衛(wèi)生行業(yè)滿意度、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展等，緩解“看病難、看病貴”以及“醫(yī)患糾紛”等熱點(diǎn)問(wèn)題。藥監(jiān)部門(mén)在保證社會(huì)用藥安全的基礎(chǔ)上，還負(fù)責(zé)藥品生產(chǎn)、流通的監(jiān)管，控制“藥價(jià)虛高”則是其重要政策目標(biāo)。社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)考慮社?；鹋c保障水平之間的平衡?？梢?jiàn)，多部門(mén)之間均有自己政策的利益出發(fā)點(diǎn)。

第二層面是經(jīng)營(yíng)者，即醫(yī)改中提到的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)率則是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的核心訴求，而滿意的收入則是醫(yī)務(wù)人員的重要訴求，而他們利益訴求的重要來(lái)源則是從患者支付的各種醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用。在建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制背景下，我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為發(fā)生很大變化，特別是政府補(bǔ)助比重較低、藥品相關(guān)收入成為其主要利潤(rùn)來(lái)源，因此，追求利潤(rùn)最大化和擴(kuò)張規(guī)模已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象。在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)能完全轉(zhuǎn)變的情況下,藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、藥品限價(jià)等企圖減少或切斷藥品收入的政策均會(huì)遭到醫(yī)院的反對(duì)。而醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接服務(wù)者，醫(yī)改很多措施涉及他們的核心利益，如收入、地位、職業(yè)發(fā)展等。醫(yī)藥企業(yè)則是將追求利潤(rùn)作為內(nèi)在本質(zhì)要求的更純粹的經(jīng)營(yíng)者，而我國(guó)的醫(yī)藥生產(chǎn)與流通企業(yè)則是利潤(rùn)率最高的行業(yè)之一。目前，國(guó)家采取如藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、嚴(yán)格新藥審批等多項(xiàng)措施整治藥價(jià)虛高問(wèn)題，但是并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果，反而引起普遍的不滿。

第三層面即消費(fèi)者?；颊呒捌溆H屬（人民群眾），既是醫(yī)療服務(wù)的主要對(duì)象，也是醫(yī)療服務(wù)需求者和受益者，還是醫(yī)改的首要利益相關(guān)者，但是由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)信息不對(duì)稱、技術(shù)壟斷性的特性，處于明顯的弱者地位。他們?cè)谄谕约旱尼t(yī)療服務(wù)需求得到滿足的同時(shí)，更希望所得到服務(wù)“物廉價(jià)美”?？梢?jiàn)，他們與經(jīng)營(yíng)者之間的利益沖突幾近于“不可調(diào)和”，他們之間在一定程度上存在零和博弈［9］。

在新醫(yī)改中，政策制定者指出優(yōu)先考慮患者利益，再兼顧其他各方利益。這是由于人的生命與健康是人類社會(huì)至今所共知的最高、最普遍的利益和價(jià)值，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象作為生命與健康的擁有者，獲得至高的重視［10］。當(dāng)然，我們不能忽視醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)營(yíng)者的利益，否則會(huì)影響市場(chǎng)的有效供給。新醫(yī)改則利用價(jià)格杠桿鼓勵(lì)企業(yè)自主創(chuàng)新，鼓勵(lì)新藥、創(chuàng)新藥生產(chǎn)，有效保障醫(yī)藥服務(wù)經(jīng)營(yíng)者的利益及市場(chǎng)的供給。當(dāng)然，也不能過(guò)度考慮一方的利益，這樣可能干擾正常的、合乎經(jīng)濟(jì)規(guī)律的決策判斷。比如，醫(yī)療行業(yè)普遍供給誘導(dǎo)需求，如果僅僅考慮衛(wèi)生服務(wù)供給的增加，則會(huì)促生更多的、非必需的衛(wèi)生服務(wù)需求，同時(shí)也不能降低衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，最終患者承擔(dān)不必要的利益減損。

新醫(yī)改作為一種改革，不得不觸及各方的利益，有的獲益，有的受損。這種“利益沖突”是不可避免的。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，是否提高社會(huì)福利是衡量一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的重要標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為社會(huì)福利的一個(gè)重要組成部分，我們更關(guān)心的是，醫(yī)改最終是否能夠提升整個(gè)社會(huì)的福利和公平，能否實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)。而新醫(yī)改方案首先堅(jiān)持把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，站在更高的價(jià)值——生命和健康的高度上進(jìn)行考量；其次，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)等方面，都強(qiáng)調(diào)要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，以公共利益的視角保障醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮中依然保持穩(wěn)健、理性的航向。

三、基于帕累托最優(yōu)（Pareto efficiency）與帕累托改進(jìn)的分析

帕累托效率是指一種要改善任何一個(gè)社會(huì)成員的境況，必定要損害其他社會(huì)成員的境況的社會(huì)資源配置狀態(tài)［11］。薩繆爾森指出：“每一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性均衡都是一個(gè)帕累托最優(yōu)；而每一個(gè)帕累托最優(yōu)都是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性均衡。”“帕累托標(biāo)準(zhǔn)”作為經(jīng)濟(jì)學(xué)家判斷經(jīng)濟(jì)總體運(yùn)行效率與社會(huì)福利大小的一個(gè)重要指標(biāo)，基于兩個(gè)前提：一是一個(gè)社會(huì)的生產(chǎn)技術(shù)和消費(fèi)者的偏好函數(shù)是既定的；二是收入分配狀況不變。顯然，生產(chǎn)技術(shù)、消費(fèi)者偏好和收入分配的改變會(huì)改變資源最優(yōu)配置的狀態(tài)［12］。傳統(tǒng)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，市場(chǎng)機(jī)制是實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)的最好辦法。

當(dāng)達(dá)到“帕累托最優(yōu)”時(shí)，此時(shí)資源配置效率最高，一部分人處境的進(jìn)一步改善必須以另一部分人的處境惡化為代價(jià)。但當(dāng)未達(dá)到帕累托最優(yōu)時(shí)，資源配置是低效率的，通過(guò)優(yōu)化資源配置，可以達(dá)到在不使任何人的境況惡化的情況下提高一部分人的福利水平。經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，如果改變資源配置后，既能使“至少有一個(gè)處境變好”，又能達(dá)到“沒(méi)有一個(gè)人處境變壞”，這種情況稱為“帕累托改進(jìn)”?？梢?jiàn)，當(dāng)某一種資源配置方式?jīng)]有空間進(jìn)行“帕累托改進(jìn)”時(shí)，就是一種“帕累托最優(yōu)”的資源配置?？梢?jiàn)“帕累托改進(jìn)”是達(dá)到“帕累托最優(yōu)”的路徑和方法。

以市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)的分析僅僅是理論上的。在現(xiàn)實(shí)中，市場(chǎng)機(jī)制并不能自發(fā)地引導(dǎo)資源配置達(dá)到帕累托最優(yōu)，出現(xiàn)市場(chǎng)失靈現(xiàn)象。此時(shí)，需要政府通過(guò)經(jīng)濟(jì)政策和手段糾正市場(chǎng)失靈現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)的資源配置最優(yōu)。

帕累托改進(jìn)不允許損害任何人的利益，是一個(gè)很嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。然而，在現(xiàn)實(shí)生活中，某些人的自利行為免不了會(huì)要損害另一些人的利益，假如某種變革可以使收益者的收益大于受損者的損失，那么總的利益還是增大了。這種變革叫“卡爾多—希克斯改進(jìn)”?，F(xiàn)在的很多改革都是卡爾多—?？怂垢倪M(jìn)。當(dāng)然如果存在這種“卡爾多—希克斯改進(jìn)”的機(jī)會(huì)的話，必須使其中的利益受損者得到應(yīng)得的補(bǔ)償。與“帕累托效率”的定義類似，如果某種狀態(tài)下已經(jīng)沒(méi)有任何“卡爾多—希克斯改進(jìn)”的余地，那么，這種狀態(tài)就是達(dá)到“卡爾多—?？怂剐省薄?/p>

按照科斯定理，在交易成本為零的情況下，個(gè)人之間的談判才可以保證卡爾多—?？怂剐首兂涩F(xiàn)實(shí)的帕累托效率。但是實(shí)際生活中必然存在交易成本，就可能使得潛在的帕累托改進(jìn)無(wú)法變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。按照帕累托最優(yōu)，整個(gè)社會(huì)變革不能使任何一個(gè)人的利益受損；按照卡爾多—希克斯標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)設(shè)計(jì)合理的補(bǔ)償方案等措施增大整個(gè)社會(huì)的收益，變革可以進(jìn)行?？梢?jiàn)，卡爾多—?？怂箻?biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是總財(cái)富最大化標(biāo)準(zhǔn)［13］，在現(xiàn)實(shí)中，經(jīng)濟(jì)學(xué)家一般采用卡爾多—?？怂箻?biāo)準(zhǔn)。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的核心也是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)所要解決的基本問(wèn)題，即如何有效地配置和利用有限的衛(wèi)生資源，使之最大限度地滿足人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求，以達(dá)到提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的目的。醫(yī)療服務(wù)的籌資、補(bǔ)償和支出機(jī)制是目前醫(yī)改困境的重要結(jié)構(gòu)性與制度性成因，是長(zhǎng)期困擾醫(yī)改革進(jìn)程的核心理論、政策爭(zhēng)論議題之一，是醫(yī)改革總體方案設(shè)計(jì)的核心和難點(diǎn)。而“帕累托最優(yōu)”則追求一種社會(huì)資源配置狀態(tài)，卡爾多—?？怂箻?biāo)準(zhǔn)則是追求社會(huì)總財(cái)富最大化標(biāo)準(zhǔn)。因此，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其實(shí)質(zhì)是使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)真正回歸公益性質(zhì)，需要國(guó)家介入和社會(huì)參與，應(yīng)當(dāng)將“帕累托改進(jìn)”和“卡爾多—?？怂垢倪M(jìn)”的實(shí)現(xiàn)作為改革目標(biāo)。由于健康的資源是有限的，我們應(yīng)該根據(jù)社會(huì)福利最大化的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有限的健康資源進(jìn)行最優(yōu)的分配。

切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題是新醫(yī)改的總體目標(biāo)之一，而造成這一現(xiàn)象的根源就是在醫(yī)療衛(wèi)生資源在短缺的情況下配置又不合理。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡主要表現(xiàn)在城鄉(xiāng)失衡、區(qū)域失衡、結(jié)構(gòu)失衡、供需失衡［13］。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率較低，存在城市資源過(guò)度配置和廣大農(nóng)村尤其是貧困農(nóng)村資源配置不足的現(xiàn)象，最終致使宏觀效率低下。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)要規(guī)劃好現(xiàn)有的以及新增的醫(yī)療衛(wèi)生資源，并對(duì)不同的醫(yī)療衛(wèi)生資源采取不同配置手段，如對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)可采用政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等措施，而針對(duì)某些特需服務(wù)則交給市場(chǎng)，由個(gè)人直接付費(fèi)或通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。因此，醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，必須以政府為主體進(jìn)行調(diào)控、科學(xué)配置。政府必須先了解我國(guó)的衛(wèi)生資源總量、分配現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題，從獲得健康效益改善的角度找出需要更多衛(wèi)生資源的領(lǐng)域，分析哪些領(lǐng)域投入帶來(lái)健康損失比資源用于其他領(lǐng)域的健康效益改善程度小。通過(guò)將資源投入到帶來(lái)更多健康效益的領(lǐng)域，才能改善總體健康狀況，只有這樣，衛(wèi)生資源配置的帕累托最優(yōu)才能實(shí)現(xiàn)。

四、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的公平與效率

帕累托最優(yōu)是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的有效途徑。在衛(wèi)生資源有限的背景下，要實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改2020年的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，必須考慮醫(yī)療服務(wù)的可及性和可承受性問(wèn)題。在此背景下進(jìn)行衛(wèi)生資源配置，就迫切需要關(guān)注如何平衡好資源分配的公平與效率?！靶省迸c“公平”是衡量衛(wèi)生資源配置的兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的重要指標(biāo)。相對(duì)于人們的醫(yī)療服務(wù)需求和健康期望，衛(wèi)生資源都是稀缺的。因此，階段發(fā)展論認(rèn)為衛(wèi)生資源優(yōu)先次序的配置，首先應(yīng)通過(guò)“效率”的提高將“量”做大，再“公平”分配改革成果。而我國(guó)醫(yī)改前期“重效率、輕公平”的發(fā)展理念導(dǎo)致現(xiàn)有醫(yī)療格局中公平性差、反應(yīng)度低、資源浪費(fèi)引發(fā)效率低下等現(xiàn)象。在醫(yī)療資源有限的情況下，要促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展，需合理規(guī)劃資源優(yōu)先次序，將資源分階段投入到邊際效益較高的衛(wèi)生服務(wù)供給領(lǐng)域。醫(yī)改的資源配置必將涉及利益再分配問(wèn)題，改革的每個(gè)細(xì)節(jié)都可能挑戰(zhàn)原先利益格局的強(qiáng)勢(shì)方的主導(dǎo)性、控制力。在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置的制度設(shè)計(jì)時(shí)考慮到公平、效率的平衡，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)利益再分配，其目的更在于在公正程序和制衡機(jī)制基礎(chǔ)上去實(shí)現(xiàn)利益共生、利益共享，進(jìn)而提供醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展的思路：以公正的程序構(gòu)建利益各方有效參與與相互制衡的體制，最終實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置的公平和效率相平衡的可持續(xù)發(fā)展［14］。新醫(yī)改多方主體中的公平與效率，見(jiàn)表2。

表2 新醫(yī)改多方主體中的公平與效率

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)具有重要性和特殊性，既要強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效率，更要注重社會(huì)公平?？茖W(xué)界定在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中政府角色以及市場(chǎng)機(jī)制的作用，是有效發(fā)揮政府和市場(chǎng)作用的前提。醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)不完備的市場(chǎng)，其具有的可替代性差、信息不對(duì)稱、很強(qiáng)的外部性、存在行業(yè)壟斷等特點(diǎn)，致使醫(yī)療市場(chǎng)存在局部失靈的問(wèn)題。醫(yī)療市場(chǎng)中公眾與政府存在信息不對(duì)稱、契約執(zhí)行成本高等問(wèn)題，而政府方面則有計(jì)劃不周、管制失效、效率低下甚至腐敗等問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致政府失靈［15］。我國(guó)之前醫(yī)改中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們，由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于社會(huì)公共事業(yè)的范疇，要改變醫(yī)療市場(chǎng)中的“失常、失靈、失職”的現(xiàn)象，在醫(yī)改中政府必須居于主導(dǎo)者的地位。這是因?yàn)檎鳛樯鐣?huì)公共服務(wù)的主要供給者，既負(fù)責(zé)相關(guān)機(jī)構(gòu)的建立和運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的提供,也負(fù)責(zé)制定規(guī)劃和實(shí)施監(jiān)管。但在現(xiàn)代治理理念下，倡導(dǎo)多元主體共同參與協(xié)同治理，政府可以不直接提供公共服務(wù)，而成為服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，通過(guò)相關(guān)激勵(lì)措施和手段，鼓勵(lì)多元市場(chǎng)主體和社會(huì)主體共同協(xié)作提供公共物品和服務(wù)。同時(shí)，政府通過(guò)關(guān)鍵性的強(qiáng)制和推動(dòng)措施促進(jìn)有益物品的消費(fèi)。政府的主導(dǎo)地位還決定于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)福利性、社會(huì)公益性。新醫(yī)改要求完善四大體系的建設(shè)，政府和市場(chǎng)在每個(gè)體系中所占的地位與所發(fā)揮的作用是各不相同的［16］。一是在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，由于公共衛(wèi)生服務(wù)具有外部性和公共性的特點(diǎn)，會(huì)出現(xiàn)得到一種利益卻避開(kāi)為其付費(fèi)的現(xiàn)象，結(jié)果導(dǎo)致沒(méi)有任何集體或個(gè)人愿意為公共衛(wèi)生服務(wù)買(mǎi)單，進(jìn)而出現(xiàn)市場(chǎng)失靈。因此在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府應(yīng)采取政府主導(dǎo)的公共體制，通過(guò)財(cái)政籌集資金，進(jìn)而保證公共衛(wèi)生服務(wù)的公共屬性。二是在醫(yī)療領(lǐng)域，應(yīng)該采取政府籌資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非政府籌資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存的混合體制?！靶箩t(yī)改”特別強(qiáng)調(diào)要“政府主導(dǎo)的多元”，突出政府職責(zé)的回歸、衛(wèi)生事業(yè)籌資的多元化。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供需雙方具有信息不對(duì)稱性和技術(shù)壟斷性特征，同時(shí)看病就醫(yī)又是患者健康生存的必然需求，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性喪失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等利益方可能會(huì)采取各種方法追求自身利益的最大化，進(jìn)而出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”“看病貴”等現(xiàn)象，因此，這要求在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須以政府籌資興辦為主導(dǎo)以保證醫(yī)療服務(wù)提供的公益性。人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求是多層次、多樣化的，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)的提供需要多元化，非政府籌資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展是有益的補(bǔ)充。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)應(yīng)在政府主導(dǎo)保障醫(yī)療服務(wù)公益性的前提下，發(fā)揮市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用在促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)的形成，提高市場(chǎng)效率，滿足人民群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求。三是在醫(yī)療保障領(lǐng)域中，醫(yī)療救助和社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)主要由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，提高基本醫(yī)保覆蓋面，克服逆向選擇，構(gòu)建全社會(huì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、互助互濟(jì)的預(yù)付性風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，保障不同收入居民能夠公平地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)以及多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，分擔(dān)政府在醫(yī)療保障方面的壓力，以滿足人民群眾基本醫(yī)療保障之外的需求。四是在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，藥品的生產(chǎn)和流通以及管理經(jīng)營(yíng)應(yīng)該主要交由市場(chǎng)，政府主要負(fù)責(zé)準(zhǔn)入資格、價(jià)格和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等監(jiān)管。這是因?yàn)樗幤繁旧砭哂猩唐返囊话銓傩?，患者?duì)于藥品的需求與其購(gòu)買(mǎi)力、購(gòu)買(mǎi)偏好、替代品與互補(bǔ)品的價(jià)格等相關(guān)，藥品的生產(chǎn)銷售遵循商品交換的價(jià)值規(guī)律，因此，需要市場(chǎng)調(diào)控，通過(guò)價(jià)格杠桿的作用鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)質(zhì)量好成本低的產(chǎn)品。由于藥品存在醫(yī)藥市場(chǎng)普遍具有的需求強(qiáng)制性、信息不對(duì)稱性等特征，容易導(dǎo)致價(jià)格形成機(jī)制的扭曲，因此，需要政府參與監(jiān)管以保證藥品安全地用于人民群眾以及“藥價(jià)虛高”等社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題的解決。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)藥衛(wèi)生作為介于純公共物品和純私人物品之間的準(zhǔn)公共產(chǎn)品,針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)需求的多樣化，應(yīng)在政府主導(dǎo)下堅(jiān)持公益性原則，通過(guò)直接提供或購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)，而特需醫(yī)療服務(wù)或非基本醫(yī)療服務(wù)則可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行資源配置和服務(wù)提供。同時(shí)醫(yī)療體制改革必將伴隨著資源和利益重新分配和平衡，但需在優(yōu)先考慮人民健康權(quán)益的基礎(chǔ)上，再兼顧其他各方利益。如何有效地配置和利用有限的衛(wèi)生資源最大限度地滿足人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要和需求，是醫(yī)改革總體方案設(shè)計(jì)的核心和難點(diǎn)，而帕累托最優(yōu)是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的有效途徑，因此，應(yīng)將“帕累托改進(jìn)”和“卡爾多—?？怂垢倪M(jìn)”的實(shí)現(xiàn)作為新醫(yī)改的總目標(biāo)，根據(jù)社會(huì)福利最大化的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有限的健康資源進(jìn)行最優(yōu)的分配。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)具有重要性和特殊性，既要強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效率，更要注重社會(huì)公平。

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（責(zé)任編輯：溫美榮）

R197.1

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1005-460X（2016）05-0108-05

2016-06-07

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中多方主體溝通平臺(tái)的建構(gòu)研究”（14BSH114）

邵海亞（1973—），男，江蘇鹽城人，副研究員，MPH導(dǎo)師，從事醫(yī)療保障制度、社區(qū)衛(wèi)生研究；王錦帆（1960—），男，浙江永康人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理等研究。