魏攀登 王秉鈞 王先坤 晏 波 李培武(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)
肝門阻斷在結(jié)腸轉(zhuǎn)移性肝癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值
魏攀登 王秉鈞 王先坤 晏 波 李培武*
(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)
目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)肝門阻斷(HPC)在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,以期為外科醫(yī)師提供參考。方法 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)(Cochrane library、PubMed、EMBASE)和國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM、CNKI、VIP和萬(wàn)方),收集相關(guān)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后,采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入5項(xiàng)研究,計(jì)2234例患者。結(jié)果顯示兩組患者在5年生存率和5年未進(jìn)展率方面無(wú)差異;而在隨訪復(fù)發(fā)率方面,HPC顯著降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)率。結(jié)論 對(duì)于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者,在施行肝切除術(shù)時(shí)采用肝門部阻斷對(duì)于5年內(nèi)的生存率和未進(jìn)展率無(wú)影響,同時(shí)可在一定程度降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率,但此結(jié)論仍需進(jìn)一步的論證和支持。
肝門阻斷;肝轉(zhuǎn)移;肝切除術(shù)
影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CLM)患者治愈概率在很大程度上取決于病變的可切除性。事實(shí)上,在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上,未接受手術(shù)切除患者的生存中位時(shí)間一般為5~20個(gè)月,2年生存很低,而5年存活率甚至為0。在過(guò)去的20年里,肝膽外科的技術(shù)得到了顯著提高,這使得擴(kuò)大肝切除(ELR)的適應(yīng)范疇得到延伸。同時(shí)聯(lián)合有效的化療方案,當(dāng)前更多的CLM患者可能受益于ELR,其5年生存亦可高達(dá)50%或以上[1]。肝門阻斷作為(HPC)作為ELR術(shù)后防止出血的主要措施,其實(shí)用性和有效性已經(jīng)得到充分的證明[2]。然而,目前HPC同時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝缺血/再灌注(IR),而有動(dòng)物模型顯示HPC導(dǎo)致肝臟微轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)為未阻斷肝門的5~6倍[3]。隨后一系列的臨床研究被開展來(lái)解決此具有爭(zhēng)議的問(wèn)題,但各項(xiàng)研究結(jié)果并不一致[4-8]。因此,我們系統(tǒng)評(píng)價(jià)了目前發(fā)表的所有相關(guān)的研究,以期為臨床外科醫(yī)師提供一定的參考。
1.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的臨床試驗(yàn),語(yǔ)種為為中文或英文。②研究對(duì)象:由CT等影像資料證明結(jié)直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,并同意接受肝腫瘤切除手術(shù)者。③干預(yù)措施:對(duì)照組僅采取腫瘤邊緣縫扎切除;試驗(yàn)組在對(duì)照的基礎(chǔ)上采用術(shù)中肝門阻斷(HPC),時(shí)間為15 min以內(nèi)。④療效指標(biāo):5年生存率、5年未進(jìn)展率、隨訪復(fù)發(fā)率。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①摘要等數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)。②組間患者基本資料有差異者。③非臨床試驗(yàn)、個(gè)案及綜述等。④其他如患者病情特殊者。
1.2 文獻(xiàn)檢索:全面檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)(包括Cochrane Library、 PubMed、EMBASE)和國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)VIP和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)),檢索時(shí)限2015年10月。使用檢索詞:“hepatic pedicle clamping、liver Resection、hepatectomy、colorectal metastases、肝門阻斷、結(jié)腸癌、肝轉(zhuǎn)移、肝手術(shù)、肝切除術(shù)”。
1.3 資料提?。簢?yán)格按照納入/排除標(biāo)準(zhǔn),首先通過(guò)閱讀題目和摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。去重處理和排除不符合的文獻(xiàn),并進(jìn)行全文評(píng)價(jià)后,最終確定納入的文獻(xiàn)。使用事先設(shè)計(jì)好的表格,從原始文獻(xiàn)中提取文獻(xiàn)的作者姓氏、發(fā)表時(shí)間、分組,和組內(nèi)患者的例數(shù)、肝轉(zhuǎn)移數(shù)、手術(shù)情況及結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)。
1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià):采用Cochrane Handbook 5.1.0從6方面進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)[8],包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整、選擇性報(bào)道結(jié)果、其他偏倚。對(duì)于非隨機(jī)對(duì)照研究,采用NOS評(píng)分[9],從研究類型,組間基線平衡和失訪情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析。研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn),異質(zhì)性的大小采用I2及P值表示,若I2<50%或P>0.1,則組間無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性??尚艆^(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間(95%CI)。
2.1 納入研究一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià):初檢索文獻(xiàn)182篇,閱讀題目和摘要后排除169篇,全文閱讀后排除重復(fù)、干預(yù)措施不符合和研究人群特殊者8篇,最終納入5項(xiàng)臨床研究[5-13],包括2234例患者,其中HPC 組1617例,對(duì)照組617例,納入研究情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表1。
2.2 5年生存率:5項(xiàng)研究均報(bào)道了5年生存率[4-8],研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.03,I2=63%),采用隨機(jī)效應(yīng)后,Meta分析結(jié)果顯示,HPC組和對(duì)照組相比5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=0.88,95%CI (0.72,1.08),P=0.21],見(jiàn)圖1。
表1 納入研究一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果
圖1 兩組患者5年生存率的Meta分析結(jié)果
2.3 5年無(wú)進(jìn)展率:5項(xiàng)研究均報(bào)道了5年無(wú)進(jìn)展率[4-8],研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.0002,I2=82%),采用隨機(jī)效應(yīng)后,Meta分析結(jié)果顯示,HPC組和對(duì)照組相比在5年無(wú)進(jìn)展率方面無(wú)顯著性差異[RR=1.06,95%CI(0.73,1.53),P=0.77],見(jiàn)圖2。
圖2 兩組患者5年無(wú)進(jìn)展率的Meta分析結(jié)果
2.4 隨訪復(fù)發(fā)率:5項(xiàng)研究均報(bào)道了隨訪的復(fù)發(fā)率[4-8],研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.62,I2=0%),采用固定效應(yīng)后,Meta分析結(jié)果顯示,HPC組相對(duì)于對(duì)照組顯著降低了隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)率[RR=0.85,95%CI (0.74,0.99),P=0.03],見(jiàn)圖3。
圖3 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)率的Meta分析結(jié)果
出血是肝臟手術(shù)最重要的術(shù)中并發(fā)癥之一,同時(shí)術(shù)中出血量也是圍手術(shù)期高并發(fā)癥和病死率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。此外,術(shù)中及術(shù)后的輸血亦會(huì)增加長(zhǎng)期的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。除外在預(yù)留切除線處的縫扎止血,外科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中往往會(huì)在其基礎(chǔ)上選擇性使用HPC以保護(hù)患者連續(xù)的肝臟實(shí)質(zhì)的橫斷面出血。雖然,當(dāng)前研究已經(jīng)證明HPC是安全的,它不增加慢性肝臟疾病患者術(shù)后總的并發(fā)癥和肝功能衰竭的發(fā)生率。然而,2005年van der Bilt JD等[3]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)HPC應(yīng)用于CLM患者ELR時(shí)可能會(huì)顯著增加腫瘤的微轉(zhuǎn)移,并指出嚴(yán)重的肝臟缺血/再灌注損傷是HPC加速肝臟微轉(zhuǎn)移的主要原因。
本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索相關(guān)的研究,共納入5項(xiàng)研究,計(jì)2234例患者。Meta結(jié)果顯示,在ELR術(shù)中采用HPC相對(duì)于對(duì)照組對(duì)隨訪時(shí)的5年生存率和進(jìn)展率沒(méi)有顯著影響。此外,結(jié)果顯示HPC可在一定程度降低隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)率。證明目前HPC應(yīng)用于臨床時(shí),未增加腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),亦對(duì)生存率無(wú)明顯影響。
然而,本研究仍存在一定的局限性。①在方法學(xué)方面,納入研究中僅2項(xiàng)為前瞻性研究。②在具體臨床操作中,外科醫(yī)師往往會(huì)根據(jù)切除腫瘤的大小、患者的血液指標(biāo)等綜合判斷是否使用HPC,同時(shí)HPC亦可分為2種:多次間歇性阻斷(每次5 min,間隔3次)和一次性持續(xù)阻斷(一次性阻斷15 min以內(nèi))[6]。而有動(dòng)物試驗(yàn)顯示,間歇性的阻斷未導(dǎo)致結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移癌癥細(xì)胞的加速增長(zhǎng)。盡管總?cè)毖詴r(shí)間在間斷性阻斷和持續(xù)性阻斷中并無(wú)差異,事實(shí)上間斷性阻斷似乎對(duì)肝轉(zhuǎn)移存在一定的保護(hù)作用,因?yàn)樗豢赡軐?dǎo)致早期的肝細(xì)胞損害,而幾乎不存在晚期肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的凋亡和壞死[3,6]。③此外,當(dāng)前臨床研究均尚未涉及循環(huán)腫瘤細(xì)胞的檢測(cè),包括其在血液、骨髓中計(jì)數(shù),以及術(shù)前和術(shù)后血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子或其他腫瘤生長(zhǎng)因子的水平。在未來(lái)的研究中應(yīng)該予以評(píng)估,協(xié)助判斷個(gè)體特異性分子指標(biāo)對(duì)于結(jié)果的影響程度。④同時(shí)各項(xiàng)研究未明確區(qū)分腫瘤的病理特征,顯而易見(jiàn),腫瘤細(xì)胞的分化程度與患者預(yù)后密切相關(guān)。⑤在過(guò)去的10年里,新的化療藥物、單克隆抗體研究取得了重要的進(jìn)展,對(duì)CLM患者的術(shù)后治療可能存在差異[5]。而在目前的研究中,術(shù)后進(jìn)一步治療的差異亦會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。
基于當(dāng)前證據(jù),HPC應(yīng)用于CLM患者ELR術(shù)中時(shí)未對(duì)5年生存和進(jìn)展情況產(chǎn)生消極影響,同時(shí)在一定程度上降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。然而,限于當(dāng)前臨床研究的局限性,臨床中應(yīng)用HPC時(shí)仍需綜合考慮,還需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。
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R735.7
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