賴(lài) 良 張國(guó)平 謝 飛 向 鑫 徐 波 牟廷剛（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 內(nèi)江 641000）

Glisson蒂阻斷式肝切除術(shù)33例報(bào)道

賴(lài) 良 張國(guó)平 謝 飛 向 鑫 徐 波 牟廷剛
（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 內(nèi)江 641000）

目的 探討“Glisson蒂阻斷式肝切除術(shù)”的實(shí)用性和安全性。方法 將69例符合標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性肝癌隨機(jī)分為兩組，治療組“Glisson蒂阻斷式肝切除術(shù)”33例，對(duì)照組傳統(tǒng)肝切除術(shù)Pringle阻斷法36例，比較兩種手術(shù)方法的術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能指標(biāo)。結(jié)果 治療組順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中出血量，治療組（180±14.2）mL，對(duì)照組（420±34.3）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后第1天、3天、7天肝功能檢測(cè)數(shù)據(jù)ALT值及AST值，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 “Glisson蒂阻斷式肝切除術(shù)”可減少術(shù)中出血、保護(hù)肝功能，減少手術(shù)并發(fā)癥，是適用的，是安全有效的。

肝切除術(shù)；蒂橫斷；Glisson蒂

［Abstract］Objective To evaluate the utility and safety in patients undergoing hemihepatectomy. Methods 69 cases undergoing hemihepatectomy were divided into two groups. The treatment group （n=33） and Pringle's maneuver control group （n=36）. The amount of intraoperative bleeding， operation time， postoperative liver function and liver function recovery were compared between the two groups. Results The Pringle's maneuver group have 1 cases of vascular injury. There were no difference in the time of operation between the two groups. There was a difference in the amount of mean intraoperative blood loss between the two groups. Liver function recovery measured on postoperative was better in The treatment group than that in Pringle's group. There was a difference in the value of serum AFP on postoperative between the two groups. Conclusion The method of both of Glisson pedicle transection liver resection and secondary branches suspension is useful for hemihepatectomy.

［Key words］Hepatectomy； Pedicle transection； Glisson pedicle

肝切除術(shù)中大出血及術(shù)后嚴(yán)重肝功能損害是危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前切肝的方式多種多樣，而怎樣提高手術(shù)切除率，盡量減少術(shù)中出血，盡量保護(hù)肝功能，減少手術(shù)并發(fā)癥是肝臟外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)是日本Takasaki教授首先報(bào)道的［1-2］，該術(shù)式因阻斷方便完整、對(duì)病肝騷擾小而得到認(rèn)可.但國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)這一術(shù)式的零星報(bào)道，但缺乏詳細(xì)資料，2009年以來(lái)我們采用“Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)”在肝占位性病變手術(shù)中進(jìn)行了初步實(shí)踐，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 分組：2009年1月至2013年12月入住我科并行手術(shù)治療的肝占位性病變患者69例，隨機(jī)分成二組，治療組采用“Glisson橫阻斷式肝切除術(shù)”，33例，男19例，女14例，年齡27～81歲，右半肝切除13例，左半肝切除11例，右前葉切除3例，右后葉切除4例，右前上段切除2例；對(duì)照組采用傳統(tǒng)肝切除，Pringle阻斷法，36例，男21例，女15例，年齡31～77歲，右半肝切除14例，左半肝切除9例，右前葉切除5例，右后葉切除5例，右前上段切除2例，左半肝+右后葉切除1例。兩組年齡、性別、肝切除范圍等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法：兩組均采用平臥位，全身麻醉，反L型切口。治療組采用“Glisson蒂阻斷式肝切除術(shù)”：充分顯露第一肝門(mén)，切除膽囊，于肝門(mén)板上緣分離解剖肝組織，盡量降低肝門(mén)板（可降低肝門(mén)板1CM以上），分別顯露第一肝門(mén)左、右支Glisson蒂，并顯露右前支Glisson蒂和右后支Glisson蒂。行右半肝切除時(shí)，于臟面肝組織與肝門(mén)板上緣間隙，左右Glisson蒂之間穿過(guò)血管鉗，帶入雙7號(hào)絲線(xiàn)，行右Glisson蒂結(jié)扎并切斷之（圖1），可見(jiàn)左右肝缺血分界線(xiàn)。解剖第二肝門(mén)肝上靜脈陷窩，于下腔靜脈前方引入提拉帶（圖2），行前入路右半肝切除。行左半肝切除時(shí)，過(guò)程同前，雙7號(hào)絲結(jié)扎并切斷左Glisson蒂，分離第二肝門(mén)，沿缺血分界線(xiàn)切除左半肝。行肝右后葉切除時(shí)，用8號(hào)尿管懸吊右Glisson蒂并向下方牽引之，若顯露右后支Glisson蒂困難，可向右側(cè)肝門(mén)板上外方的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)一步分離解剖即可良好顯露右后支Glisson蒂（圖3），然后用7號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎并切斷之，可見(jiàn)到明顯的肝右后葉缺血分界線(xiàn)（圖4），從容行肝右后葉切除。行肝右前葉切除時(shí)，須同時(shí)用絲線(xiàn)牽引懸吊右后支Glisso蒂、右前支Glisson蒂和左支Glisson蒂，用普通絲線(xiàn)結(jié)扎切斷右前支Glisson蒂（圖5），可見(jiàn)兩條明顯的肝右前葉缺血分界線(xiàn)，沿左側(cè)缺血分界線(xiàn)切肝時(shí)阻斷左支Glisson蒂，沿右側(cè)缺血分界線(xiàn)切肝時(shí)阻斷右后支Glisson蒂，通過(guò)先后阻斷肝右前葉兩側(cè)的入肝血流從而減少手術(shù)中的出血。

圖1 懸吊肝右Glisson蒂

圖2 繞肝提拉帶

圖3 解剖結(jié)扎右后支Glisson蒂

圖4 結(jié)扎肝右后支Glisson蒂的缺血界面

圖5 解剖結(jié)扎右　前支Glisson蒂

對(duì)照組采用傳統(tǒng)切肝方法：即Pringle阻斷法切肝，用8號(hào)導(dǎo)尿管將肝十二指腸韌帶阻斷。一次阻斷時(shí)間不超過(guò)20 min，間隙放開(kāi)阻斷10 min，反復(fù)交替達(dá)到切肝時(shí)阻斷血流而又相對(duì)保護(hù)肝功能的目的。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1、3、7 d的ALT、AST檢查值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS11.0軟件進(jìn)行分析，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間的比較見(jiàn)表1；術(shù)后1、3、7天ALT平均值的比較見(jiàn)表2；術(shù)后1、3、7天AST平均值的比較見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間的比較

表2 兩組患者術(shù)后1、3、7天ALT值的比較

表3 兩組患者術(shù)后1、3、7天AST值的比較

3 討 論

肝切除術(shù)中的大出血及術(shù)后的嚴(yán)重肝功能損害是危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。我們采用的“Glisson蒂橫斷肝切除術(shù)”，是對(duì)病肝段Glisson蒂進(jìn)行阻斷，因而對(duì)其他肝段影響很小，手術(shù)過(guò)程中病肝段阻斷完全，且不會(huì)造成保留下的肝臟的缺血再灌注損傷，更好地保護(hù)了肝功能。傳統(tǒng)手術(shù)Pringle阻斷法使進(jìn)入肝臟的動(dòng)靜脈血完全阻斷，必將使肝功能受到不同程度的影響。實(shí)驗(yàn)證明肝臟血流阻斷能造成肝臟的熱缺血——再灌注損傷，造成肝細(xì)胞凋亡和壞死。同時(shí)血流阻斷可導(dǎo)致腸道淤血致腸道細(xì)菌移位，以及其后發(fā)生的體循環(huán)血容量降低甚或?qū)θ梭w造成致命的打擊［3］。Carcea等［4］在臨床研究中證實(shí)Pringle阻斷法可導(dǎo)致肝臟發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重程度與肝門(mén)阻斷時(shí)間成正相關(guān)。我國(guó)的肝癌大都伴有肝硬化，對(duì)肝組織缺血缺氧代償差，更需要減少肝門(mén)血流阻斷時(shí)間，保護(hù)肝功能。本組數(shù)據(jù)顯示：治療組術(shù)后ALT與AST值明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明采用“Glisson蒂橫斷肝切除術(shù)”切肝，術(shù)后肝功損害明顯小于對(duì)照組，術(shù)后肝功能恢復(fù)明顯快于對(duì)照組。

我們采用的“Glisson蒂阻斷肝切除術(shù)”，將Glisson蒂內(nèi)的門(mén)管三聯(lián)作為一個(gè)整體結(jié)構(gòu)切斷結(jié)扎，阻斷完全，出血將明顯少。傳統(tǒng)Pringle阻斷法為了保護(hù)肝功，手術(shù)過(guò)程中需反復(fù)釋放阻斷帶，費(fèi)時(shí)，有時(shí)可能因肝十二指腸韌帶肥厚而致血管阻斷不全，導(dǎo)致切肝時(shí)出血較多?；蛞蛲耆钄嗟谝桓伍T(mén)后顧及時(shí)間，倉(cāng)促切肝斷肝致肝斷面處理不當(dāng)，導(dǎo)致大出血。本組數(shù)據(jù)顯示：治療組平均出血量180 mL，對(duì)照組平均出血量420 mL，說(shuō)明采用“Glisson蒂阻斷肝切除術(shù)”術(shù)中出血明顯少于傳統(tǒng)Pringle阻斷切肝，減少輸血，減少患者費(fèi)用。

綜上所述，“Glisson蒂橫斷肝切除術(shù)”手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，但在減少出血、保護(hù)肝功能、防止并發(fā)癥方面有重要作用。

［1]Takasaki K.Glissonian pedicle tuansectong method for hepatic resection［M］.Tokyo:Springer，2007:33.

［2]Takasaki K.Glissnonean pedicle transectong method for hepatic resection［J］.J Hepato-Biliart-Pancreatic Surg，1998，5（3）:286-291.

［3]Kim YI，Song KE.Enhanced inflammatory cytokine production at ischemia［J］.Hepatogastroenterology，2002，49（46）:1077-1082.

［4]Garcea G，Gescher A.Oxidative stress in humans following the Pringle'S maneuver［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（3）: 210-214.

Clinical Application of both of Glisson Pedicle Exclusion Liver Resection and Grade Two Hepatic Portal Suspension

LAI Liang， ZHANG Guo-ping， XIE Fei， XIANG Xin， XU Bo， MU Ting-gang
（Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， the First People's Hospital of Neijiang， Neijiang 641000， China）

R657.3

B

1671-8194（2016）18-0016-02