吳立兵 劉剛 譚凡 萬華兵

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000

Graves病(GD)是自身免疫代謝性疾病，常見于女性，發(fā)病率為男性的5～10倍，是引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥最主要的病因，約占甲亢發(fā)病率的75%～85%[1]。由于循環(huán)中過多的甲狀腺激素干擾了正常的骨代謝,導(dǎo)致高骨轉(zhuǎn)化和負(fù)鈣平衡,引起骨量丟失、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨折，故近年來已成為臨床研究的熱點(diǎn)[2]。131I治療Graves病已有60多年的歷史，現(xiàn)已是美國(guó)和歐洲國(guó)家治療成人甲亢的首選療法，其簡(jiǎn)單方便，安全有效，且患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，故目前臨床應(yīng)用廣泛[3]。為了進(jìn)一步探討131I治療前后女性患者骨密度及骨代謝指標(biāo)的變化，本文進(jìn)行了相關(guān)性研究。

1 材料和方法

1.1 一般資料

擇取2013年5月至2015年5月來我院經(jīng)131I治療的90例女性Graves患者的資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均通過甲狀腺相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)及影像學(xué)手段確診。根據(jù)患者是否絕經(jīng)隨機(jī)分成2組，各45例，絕經(jīng)組患者年齡47～66歲，平均(49.1±5.5)歲，病程1～8年，平均(4.3±1.1)年，BMI為(21.36±2.76)；未絕經(jīng)組患者年齡21～50歲，平均(46.9±4.8)歲，病程1～6年，平均(3.9±1.2)年，BMI為(22.48±1.79)。對(duì)比兩組患者的基礎(chǔ)資料，平均年齡、病程、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此資料具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GD診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、體征典型，甲狀腺激素水平測(cè)定高于正常；②患者知情同意，并簽署同意書；③無其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；②長(zhǎng)期吸煙、酗酒者；③不能配合完成隨訪者。

1.3 檢測(cè)方法

兩組患者均行131I治療，治療前后，均測(cè)定并記錄兩組患者的BMD及相關(guān)骨代謝指標(biāo)情況。骨密度儀器為NORLAND XR-600型雙能X線骨密度儀，測(cè)量部位為腰椎L1-L4、股骨大粗隆、股骨頸及Ward三角區(qū)域。骨代謝指標(biāo)測(cè)定：清晨空腹取血，分離血清后置于-20℃冰箱內(nèi)保存，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血Ca、P及ALP、全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定PTH、BGP。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者131I治療前、治療后及隨訪6個(gè)月后的BMD，血Ca、P、PTH、ALP、BGP等骨代謝指標(biāo)的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 131I治療前后兩組BMD的變化

治療前，兩組患者的BMD發(fā)生不同程度的改變，其中絕經(jīng)組的BMD略低于未絕經(jīng)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，未絕經(jīng)組的改善效果強(qiáng)于絕經(jīng)組與治療前，腰椎L1-L4、股骨粗隆、股骨頸及Ward三角BMD明顯上升，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)，見表1，2。

表1 131I治療前后兩組人群BMD(g/cm2)的比較Table 1 Comparison of BMD between the two groups

表2 131I治療前后兩組BMD的變化方差分析Table 2 ANOVA analysis of the changes of BMD between the two groups before and after 131I therapy

2.2 131I治療前后兩組骨代謝指標(biāo)的變化

治療前，兩組患者的骨代謝指標(biāo)發(fā)生不同程度的改變，其中絕經(jīng)組的骨代謝指標(biāo)略高于未絕經(jīng)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，未絕經(jīng)組的改善效果強(qiáng)于絕經(jīng)組與治療前，其ALP、BGP水平明顯降低，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)，但兩組血Ca、P水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前后兩組的PTH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3，4。

表3 131I治療前后骨代謝指標(biāo)的變化比較Table 3 Comparison of bone metabolism index between the two groups before and after 131I

表4 131I治療前后兩組骨代謝指標(biāo)的變化方差分析Table 4 ANOVA analysis of the changes of bone metabolism index between the two groups before and after 131I therapy

3 討論

現(xiàn)代社會(huì)，人們的生活壓力日益提高，在此種環(huán)境背景下，Graves病的臨床發(fā)病率也與日俱增。Graves病患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺腫，突眼癥，激動(dòng)、躁狂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，怕熱、多汗等高代謝綜合征，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[4]。同時(shí)，本病亦可以通過干擾血Ca、P水平致使骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，可能的原因?yàn)椋孩偌谞钕偌に貙?duì)維生素D的合成產(chǎn)生干擾；②甲狀腺激素過量分泌，加速了與膜受體、成骨細(xì)胞核受體的結(jié)合，使骨鈣素及膠原生成增加；③本病為自身免疫病，會(huì)減少機(jī)體分泌降鈣素；④甲亢加速了胃腸蠕動(dòng)，鈣磷吸收減少[6]。目前，臨床上治療Graves病的常用方法為抗甲狀腺藥物、131I及手術(shù)，其優(yōu)缺點(diǎn)不一，其中由于131I治療操作簡(jiǎn)單、療效確切、患者痛苦輕、復(fù)發(fā)率低，目前已被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用[5]。

大量的臨床研究報(bào)道，Graves病患者131I治療前后的骨密度及骨代謝指標(biāo)均發(fā)生不同程度的改變[6]。隨著年齡的增加，骨密度會(huì)明顯下降，可能與骨再吸收增加，骨生成減慢，致使骨質(zhì)鈣化減少有關(guān)。絕經(jīng)后Graves病患者甲狀腺激素分泌增加，會(huì)進(jìn)一步影響血清鈣的攝入，進(jìn)而促進(jìn)骨密度的降低。131I治療能明顯改善Graves病患者的骨密度，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，Graves病患者經(jīng)131I治療后18個(gè)月，骨密度基本已恢復(fù)至正常水平，較治療前相比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著[7]。本研究中對(duì)絕經(jīng)及未絕經(jīng)女性Graves病患者分析發(fā)現(xiàn)，年齡大、絕經(jīng)后患者的骨密度稍低一些，經(jīng)131I治療6個(gè)月后絕經(jīng)及未絕經(jīng)組骨密度均改善，而未絕經(jīng)組骨密度改善效果更好，表明131I治療對(duì)于提高骨密度具有重要價(jià)值，和Reverter等[8]的研究結(jié)果相一致。

女性Graves病患者的骨代謝指標(biāo)異常原因尚不明了，可能也與甲狀腺分泌過多，致使成骨及破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨轉(zhuǎn)化、吸收加快等有關(guān)。ALP及BGP是反映骨代謝情況的敏感指標(biāo)，主要存在于成骨細(xì)胞中，當(dāng)其血中濃度升高表示骨細(xì)胞更新速度加快，故常用于診斷骨代謝水平[9]。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)，Graves病患者的ALP及BGP顯著升高。Kisakol等[10]報(bào)道，在甲亢及健康人群中，ALP及BGP水平差異顯著，且和甲狀腺激素水平表現(xiàn)為正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，經(jīng)131I治療6個(gè)月后患者的ALP及BGP水平顯著降低，且未絕經(jīng)組患者降低幅度大于絕經(jīng)組，這表明ALP、BGP與甲狀腺激素、雌激素水平相關(guān)，提示ALP及BGP為判斷骨代謝的敏感指標(biāo)，亦是判斷131I治療效果的重要指標(biāo)。甲狀腺激素亦會(huì)影響血清Ca、P的重吸收，使Ca、P水平升高。高繼兵等[11]研究報(bào)道，Graves病患者血清Ca增加，P無明顯變化。但本研究中兩組患者131I治療前后血Ca、P變化不大，這在某種程度上提示血Ca、P對(duì)反映Graves病骨代謝水平靈敏度不高，可能與本研究中樣本量較小有關(guān)。PTH是由甲狀旁腺分泌的多肽類激素，其分泌受血漿鈣的調(diào)節(jié)，當(dāng)血漿鈣水平處于正常時(shí)，其分泌幾乎停止，本研究結(jié)果證實(shí)了這一理論，血鈣、磷未明顯變化，PTH變化亦較小。

綜上所述，對(duì)女性Graves病行131I治療，效果良好，不僅能使患者甲狀腺激素水平較快恢復(fù)，骨密度及血清骨代謝指標(biāo)接近正常，同時(shí)也能促進(jìn)臨床了解Graves病對(duì)女性骨骼的影響，早期發(fā)現(xiàn)，積極防治，能有效降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。