鄧靜 馮正平 李曉宇

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400016

隨著我國人口老齡化的加速，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的患病率在逐年增加，現(xiàn)已成為主要的公共健康問題[1]。動(dòng)脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松癥均為T2DM患者的常見并發(fā)癥，并且成為DM患者致死、致殘的主要原因之一。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)作為動(dòng)脈粥樣硬化的早期指標(biāo)，可預(yù)測心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，而骨密度(bone mineral density,BMD)作為診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)。目前研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CA)與骨密度密切相關(guān)[3-5]，其具體機(jī)制尚不明確。因此本研究擬探討T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與骨密度的相關(guān)性，并探討相關(guān)的機(jī)制，為防治T2DM的并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1研究對象

選取2013年9月至2014年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者201例，其中男性83例，女性118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；WHO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能不全；②甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺等內(nèi)分泌疾??；③嚴(yán)重感染；④惡性腫瘤及結(jié)締組織??；⑤糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高糖高滲綜合征；⑥長期服用鈣劑、激素及抗骨質(zhì)疏松等任何影響骨代謝藥物。

1.2研究方法

1.2.1一般資料收集：收集研究對象的年齡、身高、體重、血壓、吸煙史、糖尿病病程等。計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)：BMI=體重(kg)/身高(m2)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查：采用日立7600自動(dòng)生化分析儀檢測血空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、總膽固醇(total cholesteral,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein- cholesteral,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein- cholesteral,LDL-C)、鈣(calcium,Ca)。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)采用高壓液相離子交換層析法。

1.2.3頸動(dòng)脈檢查：采用東芝Aplio300多功能彩色多譜勒超聲診斷儀，患者取仰臥位，充分暴露其頸部，探頭置于胸鎖乳頭肌前緣或后緣前橫縱向觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸動(dòng)脈分叉處，選取距離頸動(dòng)脈分叉處1～1.5 mm位置測量IMT,計(jì)算雙側(cè)頸總動(dòng)脈IMT平均值，根據(jù)2009年《血管超聲檢查指南》標(biāo)準(zhǔn)[6]：頸動(dòng)脈IMT≥1.0 mm 為內(nèi)膜增厚，局限性IMT增厚≥1.5 mm 為斑塊，發(fā)現(xiàn) IMT增厚或/和斑塊者即為動(dòng)脈粥樣硬化。同時(shí)記錄斑塊的部位、大小。

1.2.4骨密度測定：采用美國Hologic公司的Discovery A骨密度儀雙能X線吸收法(Dual energy X-ray absorptionmetry,DXA)測定所有患者腰椎( L1- L4)、股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子、ward’s、全髖部的骨密度，結(jié)果以體積骨密度(BMD)值(g/cm2)表示。

1.3分組

按頸動(dòng)脈IMT分為正常組(IMT<1.0 mm組)(n=91)和動(dòng)脈粥樣硬化組(IMT≥1.0 mm組)(n=110)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1T2DM患者的基本資料

兩組患者性別、吸煙史、BMI、舒張壓，血HbA1c、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Ca比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而動(dòng)脈粥樣硬化組年齡大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。動(dòng)脈粥樣硬化組糖尿病病程高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。動(dòng)脈粥樣硬化組收縮壓明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 T2DM患者IMT正常組與動(dòng)脈粥樣硬化組基本資料Table 1 Basic data of T2DM patients in normal IMT group and atherosclerotic group

2.2男性T2DM患者頸動(dòng)脈IMT與骨密度的分析結(jié)果：兩組患者L2、L3、L4、L1-4、股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子、全髖部的骨密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而動(dòng)脈粥樣硬化組L1、Ward’s骨密度均低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 男性T2DM患者IMT正常組與動(dòng)脈粥樣硬化組骨密度Table 2 BMD of male patients with T2DM in normal IMT group and atherosclerotic group

2.3女性T2DM患者頸動(dòng)脈IMT與骨密度的分析結(jié)果：兩組患者L4、股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子骨密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)脈粥樣硬化組L1、L2、L3、L1-4、ward’s、全髖部骨密度均低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 女性T2DM患者IMT正常組與動(dòng)脈粥樣硬化組骨密度Table 3 BMD of female patients withT2DM in normal IMT group and atherosclerotic group

2.4頸動(dòng)脈IMT與骨密度的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果

T2DM患者頸動(dòng)脈IMT與L1、L2、L3、L4、L1-4、股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子、ward’s、全髖部骨密度均成負(fù)相關(guān)(表4)。

表4 頸動(dòng)脈IMT與骨密度的Pearson相關(guān)分析Table 4 Pearson correlation analysis between the carotid IMT and BMD

3 討論

目前研究表明，T2DM患者的骨密度可增加、減少或不變[7-9]，骨密度的變化主要與DM病程、血糖水平、DM慢性血管并發(fā)癥等密切相關(guān)[10-11]。大血管病變?yōu)門2DM常見的慢性血管并發(fā)癥，其中頸動(dòng)脈粥樣硬化是T2DM大血管病變的基本病理改變。頸動(dòng)脈粥樣硬化與骨密度密切相關(guān)，段志勝等[12]研究顯示，老年T2DM患者，無論男性還是女性患者，動(dòng)脈粥樣硬化組的骨密度低于頸動(dòng)脈IMT正常組。de Almeida等[13]研究表明，男性T2DM患者中，除外年齡、糖尿病病程、吸煙、血脂等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈IMT與骨密度負(fù)相關(guān)。Friedlander等[14]研究發(fā)現(xiàn)，存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的女性患者與頸動(dòng)脈IMT正常組相比，其股骨頸骨密度更低。研究顯示，在絕經(jīng)后的女性患者，頸動(dòng)脈IMT與骨密度成負(fù)相關(guān)[5、15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化組L1、ward’s骨密度均低于頸動(dòng)脈IMT正常組，女性T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化組L1、L2、L3、L1-4、ward’s、全髖部骨密度均低于頸動(dòng)脈IMT正常組。Pearson相關(guān)分析顯示T2DM患者頸動(dòng)脈IMT與L1、L2、L3、L4、L1-4、股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子、ward’s、全髖部骨密度均成負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化與骨密度存在相關(guān)性，為負(fù)相關(guān)。

目前研究表明，破骨細(xì)胞分化因子受體(receptor activator of nuclear factor-кB ligand,RANKL)/護(hù)骨素(osteoprotegerin,OPG)系統(tǒng)、氧化脂質(zhì)、高同型半胱氨酸血癥、炎癥等可能參與了頸動(dòng)脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展[15]。Kelesidis[16]等研究顯示，在患有HIV的患者，RANKL/OPG系統(tǒng)通過影響骨轉(zhuǎn)換和動(dòng)脈的粥樣硬化，參與骨質(zhì)疏松和動(dòng)脈粥樣硬化的形成。Cornicelli等[17]研究表明，過表達(dá)12/15脂氧合酶可使得骨量減少，抑制12/15脂氧合酶的表達(dá)可提高骨量及減少動(dòng)脈粥樣硬化的形成。TousouIis等[18]研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸可促進(jìn)脂蛋白氧化，抑制內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。Herrmann等[19]研究表明，高同型半胱氨酸可激活破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，使得骨量減少。

目前認(rèn)為糖尿病病程、年齡、收縮壓為頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[20，21]。T2DM患者中，糖尿病病程與骨質(zhì)疏松的發(fā)生成正相關(guān)[10]。El等[22]研究表明，隨年齡增加骨密度逐漸下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化組年齡大于正常組，頸動(dòng)脈粥樣硬化組糖尿病病程高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明，糖尿病病程與年齡可能共同參與了頸動(dòng)脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展，隨年齡增加，糖尿病病程延長，越容易發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松。

由于T2DM患者中，頸動(dòng)脈粥樣硬化與骨密度存在相關(guān)性。所以T2DM患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，需監(jiān)測其骨密度變化，可以判斷骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展，從而降低患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)。