胡晶 高克明 周瓊竦 陸忠民 胡宏 王美美

1. 東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院腎臟風濕科，江陰 214400 2. 東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院檢驗科，江陰 214400 3. 東南大學附屬中大醫(yī)院風濕免疫科，南京 210009

類風濕關節(jié)炎 ( reheumatiod arthritis, RA ) 是一種導致機體多系統(tǒng)受損的系統(tǒng)性疾病，滑膜炎癥、血管翳的形成、局部的骨破壞等是影響類風濕關節(jié)炎的主要因素。骨質(zhì)疏松是RA患者眾多并發(fā)癥中最常見的一種，已有研究發(fā)現(xiàn)RA患者中骨質(zhì)疏松發(fā)生率較正常人群顯著升高[1-2]，提示了RA通常伴有OP的風險。RA患者伴隨骨質(zhì)疏松不但降低了生活質(zhì)量，增加了家庭負擔，而且也提高整個社會的醫(yī)療支出，是值得重點關注的方向。目前國內(nèi)有關RA患者伴隨OP的相關研究已有部分報道，由于一般認為BMD的變化是一個動態(tài)波動的情況，因此絕大部分研究都集中在患者后期OP情況的變化以及探討后期的相關因素，而對早期RA患者的骨質(zhì)疏松情況及相關因素探討鮮見報道[3]。本文通過對94例早期(病程≤12月)住院RA患者(其中男29例，女65例)和81例正常對照組(其中男28例，女53例)分別進行腰椎和股骨各部位BMD、骨代謝指標(CTX、PINP)、炎癥因子(IL-17、IL-6、TNF)的測定，探討早期RA患者OP的發(fā)生情況及相關影響因素，為臨床治療提供理論依據(jù)。結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1病例選擇：收集2012年至2014年住院的未經(jīng)過激素、免疫抑制劑治療的早期(病程≤12月)RA患者94例，符合2009年ACR關于RA的診斷標準，無長期服用雄激素、雌激素、抗凝藥劑影響骨代謝的藥物史，無合并嚴重肝、腎功能損壞、甲狀腺、甲狀旁腺、糖尿病等疾病。同時選擇81例年齡和性別相匹配的健康人為正常對照組。

1.1.2臨床資料記錄:詳細記錄早期RA患者和正常對照組的一般資料：性別、年齡、身高、體重、月經(jīng)史。早期RA患者的各臨床指標： 疾病活動性積分(DAS28評分)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、抗環(huán)瓜氨酸抗體(抗CCP抗體)、類風濕因子(RF)、白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血小板(PLT)。

1.2 研究方法

1.2.1BMD測定和OP診斷標準:雙能X線骨密度測定儀進行骨密度測定，測定早期RA患者和正常對照組各部位股骨頸、Ward區(qū)、GT區(qū)、腰椎1、腰椎2、腰椎3、腰椎4，記錄各部位骨礦物含量。骨質(zhì)疏松診斷方法參照中國人骨質(zhì)疏松癥推薦的診斷標準：如有1個或1個以上部位骨密度值低于正常同性別峰值1s，則診斷為骨量減少，低于正常同性別峰值2.5s，則診斷為骨質(zhì)疏松。

1.2.2PINP、CTX、TNF-α、IL-6、IL-17 的測定:抽取研究對象空腹清晨血液，室溫血液自然凝固10～20分鐘，離心8分鐘左右(2000-3000 轉(zhuǎn)/分)。仔細收集上清。置于-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELLSA)檢測相關指標。PINP、CTX試劑盒購自上海羅氏公司(批號 603356-02、602822-01)，TNF-α、IL-6 試劑盒購自西門子公司(批號 0088、0112)，IL-17 試劑盒購自武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司(批號 L131015307)，所有檢測步驟嚴格按照說明書由專人操作。

1.2.3實驗室指標測定:ESR、CRP、RF、抗 CCP 抗體、WBC、RBC、PLT 等均由江陰市人民醫(yī)院臨床檢驗科室統(tǒng)一測定。

1.2.4統(tǒng)計學處理:運用 SAS 9.2 軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料若為正態(tài)，采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，組間差異比較采用方差分析，多組間比較采用 SNK 多重比較； 若為非正態(tài)，采用中位數(shù)(Q1,Q3)進行統(tǒng)計描述，組間差異比較采用非參數(shù)秩和檢驗 Wilcoxon；定性資料采用頻數(shù)及率進行統(tǒng)計描述，組間差異采用卡方檢驗或 Fisher 檢驗；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗 Wilcoxon；多因素分析采用非條件等級 Logistic 回歸分析，變量納入標準 0.05、排除標準 0.05，采用 Backwards 逐步回歸方法；所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，若P<0.05，則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 早期RA患者與對照組一般情況比較

早期RA患者與對照組研究對象的性別構(gòu)成、年齡水平、是否絕經(jīng)的構(gòu)成、BMI水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2 早期RA患者與對照組BMD比較及PINP、CTX、TNF-α、IL-6、IL-17水平的比較

早期RA患者的股骨GT區(qū)、L2、L4部位BMD顯著低于正常對照組，見表2，圖1A。早期RA的骨質(zhì)疏松發(fā)生率為14.89%(14/94)，明顯高于對照組的6.17%(5/81)，見表3，圖 1B。早期RA患者的CTX、TNF-α、IL-6、IL-17水平較正常對照組高，PINP水平兩組間差異無統(tǒng)計意義，見表4，圖 1C。

2.3 早期RA患者中骨量正常組、骨量減少組、骨質(zhì)疏松組臨床資料的比較

早期RA患者中骨量正常組、骨量減少組、骨質(zhì)疏松組之間，在年齡、是否絕經(jīng)、ESR、DAS28上有明顯不同，其余各疾病相關的臨床和實驗室指標均無差別，見表5、6，圖2。

表1 兩組研究對象的基本情況Table 1 General clinical databetween control and RA group

注：F表示卡方檢驗

圖1 早期RA患者與對照組骨密度及炎癥因子及骨代謝指標比較注：早期RA患者與對照組比較，*P<0.05Fig.1 Comparison of BMD, Bone metabolism and inflammatory cytokines between control and RA groupNote: Control vs RA,*P<0.05

表2 兩組研究對象的BMD情況Table 2 Comparison of BMD between control and RA

注：早期RA患者與對照組比較，*P<0.05Note: Comparing RA patients and controls,*P<0.05

表3 兩組研究對象的骨質(zhì)疏松情況Table 3 Comparison of bone mass between control and RA group g/cm2)

注：早期RA患者與對照組比較，*P<0.05Note: Comparing RA patients and controls,*P<0.05

表4 不同研究對象的炎癥因子及骨代謝指標情況Table 4 Comparison of Bone metabolism and inflammatory cytokines between control and RA group

注：早期RA患者與對照組比較，*P<0.05Note: Comparing RA patients and controls,*P<0.05

圖2 早期RA患者一些關鍵的臨床數(shù)據(jù)對比注：早期RA患者與對照組比較，*P<0.05Fig.2 Comparison of clinical data in RA group.Note: Control vs RA,*P<0.05

表5 早期RA患者中骨量情況比較Table 5 Comparison of clinical data in bone mass in RA g/cm2)

注：F表示卡方檢驗, 早期RA患者與對照組比較，*P<0.05Note: F, Pearson analysis; comparing RA patients and controls,*P<0.05

表6 早期RA患者中骨量正常組、骨量減少組、骨質(zhì)疏松組免疫、炎癥、臨床指標情況Table 6 Comparison of clinical data in Bone metabolism and inflammatory cytokines among three

注：*為F統(tǒng)計量；a表示與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義，*P<0.05

2.4 Logistic回歸分析

將早期RA患者中是否發(fā)生骨質(zhì)疏松為應變量，年齡、性別、絕經(jīng)情況、PINP、CTX、TNF-α、IL-6、IL-17、BMI、ESR、CRP、RF、抗CCP抗體、WBC、RBC、PLT為自變量，采用Logistic單因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、絕經(jīng)、IL-6、PINP、CTX、ESR、DAS28是骨質(zhì)疏松發(fā)生的高危因素，有統(tǒng)計學意義，見表7。

表7 骨質(zhì)疏松相關影響因素的Logistic單因素回歸分析Table 7 Logistic regression one way analysis is used for investigate risk factors

2.5 根據(jù)單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量

變量(年齡、絕經(jīng)、IL6、PINP、CTX、ESR、DSA28)納入非條件有序Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，年齡、DAS28是發(fā)生骨質(zhì)疏松危險因素，OR分別為1.08(1.04～ 1.12)、1.56(1.11～ 2.19)，見表8。

表8 骨質(zhì)疏松相關影響因素的Logistic逐步回歸分析Table 8 Logistic regression analysis is used for investigate risk factors

注：早期RA患者與對照組比較，*P<0.05

3 討論

RA是一種可以導致骨量丟失和增加骨折風險的慢性炎癥性疾病。Iwata T等[4]報道了在405例RA患者中，有370例(比例高達91.35%) RA長期患者骨密度顯著減少。國內(nèi)相關的研究幾乎均聚焦于長期RA患者(病程>12月) OP的發(fā)生情況，對早期RA患者的骨質(zhì)疏松情況及相關因素探討國內(nèi)鮮見報道。RA是一個慢性持續(xù)的過程，患者通常會有典型的體重減輕、關節(jié)周圍局部和全身廣泛的骨量丟失，而慢性炎癥被認為是導致廣泛的骨質(zhì)疏松的主要病理因素[5]。 慢性炎癥是一個持續(xù)的過程，早期就已經(jīng)出現(xiàn)，事實上在RA患者早期的時候已經(jīng)出現(xiàn)了大量的骨量丟失及關節(jié)病變。本研究中發(fā)現(xiàn)早期 RA 患者的骨質(zhì)疏松、減少的發(fā)生率分別為 14.89% 和 47.87%，這一結(jié)果與 Brand C等[6]報道的一致，他們認為早期RA 患者與相同年齡、性別的健康者相比，有更高的骨質(zhì)疏松發(fā)生風險。相同的一項研究來自于 Kim SY 等[7]報道認為與非 RA 患者比較，在各個年齡階段、不同性別的早期RA 患者的骨質(zhì)疏松骨折風險更高。而 Yoon J 等[8]也報告了在早期 RA 中，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為 52%，骨量減少率為 39%。因此目前本文和已有的研究都支持RA患者早期即可有骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)。

早期RA患者是怎么出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥呢？是哪些因素導致了這種病變？相關的問題既是目前研究的熱點與難點，也可以為RA患者在較早的時刻預防和治療提供指導。本文即試圖通過早期RA患者OP相關因素分析為此難點提供一些參考。通常認為導致關節(jié)炎的骨質(zhì)疏松的因素包括體重下降、年齡、性別、絕經(jīng)期、不均衡的飲食、吸煙、引起骨量丟失的藥物(比如糖皮質(zhì)激素)以及關節(jié)炎本身的炎癥導致的骨質(zhì)疏松等[9]。本文與上述其他人報道的早期 RA患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率的研究結(jié)果的差別，可能與所選的研究對象的年齡、是否已行 RA 相關藥物治療或者研究對象是否是男性還是女性，是否已經(jīng)絕經(jīng)等因素相關。這些差別可以反映出早期 RA 患者患骨質(zhì)疏松癥的誘發(fā)因素是多種因素的集合。本研究通過對早期 RA 患者這一特殊人群的研究，在排除了藥物等其他干擾因素的情況下，通過采集的數(shù)據(jù)分析指出了 RA 患者的骨質(zhì)疏松影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)與正常人群相比，骨量水平顯著降低主要發(fā)生于股骨頸、GT 區(qū)、L2、L4部位，其中腰椎骨質(zhì)疏松發(fā)生率為 4.3%(4/94)，股骨區(qū)為 2.1%(2/94)，同時發(fā)生腰椎和股骨區(qū)的骨質(zhì)疏松發(fā)生率為 8.5%(8/94)， 而對照組股骨區(qū)骨質(zhì)疏松發(fā)生率為 3.7%(3/81)，腰椎骨質(zhì)疏松發(fā)生率 1.2%(1/81)，這一結(jié)果與 Güler-Yüksel[10]報道一致，他們通過對 381 個病程平均 23 周，年齡 55 ± 13 歲的 RA 患者中，腰椎的骨質(zhì)疏松發(fā)生率為 9%，臀部的骨質(zhì)疏松率為 4%，同時發(fā)生在腰椎和髖部的骨質(zhì)疏松發(fā)生率為11%。Yoon J[8]通過對年齡小于60歲的女性早期 RA 患者的研究，亦發(fā)現(xiàn)腰椎的骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于髖部，但無顯著的統(tǒng)計學上的意義。

本研究的結(jié)果提示了早期 RA 患者年齡、DAS28 評分是早期 RA 患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素。年齡是影響骨質(zhì)疏松的危險因素不難理解，如通常均認為絕經(jīng)前與絕經(jīng)后RA女性患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率是有區(qū)別的。Haugeberg G等[11]就報道了92例 RA 患者同時伴隨骨質(zhì)疏松癥的平均年齡為50.9歲遠遠高于正常 RA 患者的平均年齡。而在一項隨機對照實驗組中[12]，148 個早期 RA 患者以四種不同治療方法分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有經(jīng)過治療的 RA 患者在兩年后在臀部和脊柱僅有輕度的骨量丟失 (從0.5%至1.0%)。在未使用糖皮質(zhì)激素和 DMARDS 藥物前，12 月后，BMD 在腰椎和股骨區(qū)分別下降 2.4% 和 4.3%，并認為 DAS28 評分為早期 RA 患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素，也與本文觀點相符。但是馬喜喜等[13]對男性非早期RA患者的骨質(zhì)疏松研究中未發(fā)現(xiàn)DAS28與骨質(zhì)疏松有統(tǒng)計學上的相關性意義。故可認為在RA疾病的早期，僅在這一特殊階段，炎癥對骨質(zhì)疏松的影響較大，早期通過治療使疾病得到緩解，從而控制炎癥有利于預防骨量丟失。

上述結(jié)果提示了早期 RA 患者也會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，需要重視患者的年齡、DAS28 評分。事實上對于早期RA患者OP的預防和治療是有意義的，可以避免后期OP嚴重導致的骨折或關節(jié)功能障礙等風險。其實對于RA的早期治療已經(jīng)不是一個新概念，早在1989年一篇發(fā)表在《Lancet》的研究就強調(diào)了早期RA治療的重要性，而隨著研究的進步結(jié)合本文的研究，作者認為很有必要在早期治療RA的同時給于OP的預防藥物，可以有效改善患者的預后情況。

致謝: 本文的相關研究工作包括血液采集與檢測、患者骨密度等指標的檢測均是在江陰市人民醫(yī)院體檢一科全體工作人員配合下完成，在此一并致謝！