周曉靜, 夏　繁

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室, 北京, 100038)

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綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)內(nèi)科ICU機(jī)械通氣患者VAP及治療效果的影響

周曉靜, 夏繁

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室, 北京, 100038)

摘要:目的觀察綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)內(nèi)科ICU機(jī)械通氣患者臨床效果及VAP的影響。方法臨床選擇本院收治的內(nèi)科ICU機(jī)械通氣患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，各50例，干預(yù)組進(jìn)行綜合性干預(yù)護(hù)理，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，比較2組干預(yù)后發(fā)生通氣不良、胃腸脹氣、損傷壓迫、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、循環(huán)障礙等并發(fā)癥情況；比較2組的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、干預(yù)前后的APACHEⅡ評(píng)分情況。結(jié)果干預(yù)組發(fā)生通氣不良、胃腸脹氣、損傷壓迫、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、循環(huán)障礙等并發(fā)癥情況顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)組的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、干預(yù)后的APACHEⅡ評(píng)分情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論內(nèi)科ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行綜合性干預(yù)護(hù)理可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，臨床效果滿意，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞:呼吸機(jī)相關(guān)肺炎; 重癥監(jiān)護(hù); APACHEⅡ評(píng)分; 機(jī)械通氣; 臨床觀察

機(jī)械通氣是臨床用于呼吸系統(tǒng)疾病治療及搶救的重要手段，可有效輔助呼吸，但其操作具有侵襲性，因此而導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是患者的嚴(yán)重并發(fā)情況及致死高危因素[1]。研究表明，內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者進(jìn)行綜合性干預(yù)護(hù)理可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，臨床效果滿意[2]。本研究選擇內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者進(jìn)行綜合性干預(yù)護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年8月—2015年5月本院收治的內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者100例，年齡22～76歲，平均(40.5±2.1)歲；其中男64例，女36例；疾病類型：藥物中毒10例，顱腦損傷20例，呼吸衰竭40例，其他30例；入院2 h后APACHEⅡ評(píng)分為(21.4±1.3)分。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，各50例。干預(yù)組男32例，女18例，年齡22～76歲，平均(40.5±2.2)歲；疾病類型：藥物中毒5例，顱腦損傷10例，呼吸衰竭20例，其他15例；入院2h后APACHEⅡ評(píng)分為(21.3±1.3)分。對(duì)照組男32例，女18例，年齡22～76歲，平均(40.6±2.1)歲；疾病類型：藥物中毒5例，顱腦損傷10例，呼吸衰竭20例，其他15例；入院2 h后APACHEⅡ評(píng)分為(21.4±1.4)分。2組平均年齡、性別、疾病類型、入院2 h后APACHEⅡ評(píng)分等臨床資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、健康教育、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理等。干預(yù)組進(jìn)行綜合性干預(yù)護(hù)理。

1.2.1基礎(chǔ)護(hù)理：確保室內(nèi)濕度為60%～70%，溫度為20～22°，每天對(duì)病房?jī)?nèi)的相關(guān)物品及空氣進(jìn)行消毒，檢查皮膚切口是否出現(xiàn)濕疹、滲出、感染，如出現(xiàn)分泌物感染及時(shí)進(jìn)行敷料更換。

1.2.2吸痰護(hù)理：患者血氧飽和度降低或肺部聽診出現(xiàn)痰鳴音時(shí)吸痰，如患者口腔內(nèi)分泌物增多，增加吸痰次數(shù)；吸痰管應(yīng)用生理鹽水濕潤(rùn)，觀察吸出液的色澤、量等；避免出現(xiàn)低氧血癥。

1.2.3人工氣道護(hù)理：成功完成氣管插管后檢測(cè)氣管的深度和部位，控制氣囊內(nèi)壓力低于18 mmHg, 每隔3～4 h放氣3～5 min; 成人每日濕化液量需超過200 mL, 控制氣道溫度為32℃～35 ℃; 撤機(jī)護(hù)理：撤機(jī)前對(duì)患者的病情改變進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)及時(shí)調(diào)整，為患者吸痰、叩背、翻身，確保通暢氣道。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組干預(yù)后發(fā)生通氣不良、胃腸脹氣、損傷壓迫、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、循環(huán)障礙等并發(fā)癥情況[3]；比較2組的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、干預(yù)前后的APACHEⅡ評(píng)分情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.12組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組發(fā)生通氣不良、胃腸脹氣、損傷壓迫、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、循環(huán)障礙等并發(fā)癥情況顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.22組各項(xiàng)臨床指標(biāo)的評(píng)估比較

干預(yù)組的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、干預(yù)后的APACHEⅡ評(píng)分情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是醫(yī)源性肺炎的主要類型之一，機(jī)械通氣48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，其中早發(fā)性VAP在4d內(nèi)發(fā)病，晚發(fā)性VAP≥5d發(fā)病[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要高危因素包括: ① 消毒因素。在手術(shù)過程中，術(shù)者應(yīng)時(shí)刻謹(jǐn)記無菌觀念，做好消毒，包括手術(shù)器械消毒、自身消毒及手術(shù)敷料的消毒; ② 患者免疫力低。由于手術(shù)對(duì)氣管黏膜造成損傷，導(dǎo)致上呼吸道的防御功能下降或喪失，在很大程度增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn); ③ 機(jī)械通氣時(shí)間的加長(zhǎng)。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，則呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大; ④ 口內(nèi)分泌物反流。對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者，因手術(shù)導(dǎo)致對(duì)口咽部的感覺反應(yīng)不敏感，易造成口咽部的分泌物反流，達(dá)到氣管后可造成肺部感染; ⑤ 其他因素。如患者年齡大、一般狀況較差、意識(shí)喪失、病程漫長(zhǎng)等自身因素及抗生素使用不當(dāng)，引起致病菌群失衡等，均會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。機(jī)械通氣的致死因素及臨床常見并發(fā)癥之一為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要途徑為誤吸氣囊上滯留物，建立人工氣道后，患者的下呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)、咳嗽及吞咽反射消失或減弱，在聲門下-氣囊上腔隙集聚胃內(nèi)誤吸內(nèi)容物、定植菌、口咽部分泌物[7]。雖然予以高容量低壓氣囊導(dǎo)管，出現(xiàn)含有多種病原菌的滯留物，隨著患者的氣道管徑變化、體位改變、一過性氣囊壓力降低、呼吸等因素，由氣囊邊緣進(jìn)入下呼吸道，出現(xiàn)下呼吸道病原菌感染或定植[8]。目前，對(duì)于內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者進(jìn)行綜合性干預(yù)護(hù)理對(duì)其臨床效果及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究?jī)?nèi)容。

表2　2組各項(xiàng)臨床指標(biāo)的評(píng)估比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

本研究探析內(nèi)科ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行綜合護(hù)理對(duì)患者臨床效果及VAP的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)組發(fā)生通氣不良、胃腸脹氣、損傷壓迫、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、循環(huán)障礙等并發(fā)癥情況顯著低于對(duì)照組；干預(yù)組的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、干預(yù)后的APACHEⅡ評(píng)分情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，與闕曉蓮[9]的研究結(jié)果大體一致。在常規(guī)心理、用藥、飲食、健康教育等基礎(chǔ)上加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的認(rèn)識(shí)，通過相關(guān)培訓(xùn)，提高他們的操作技能，主要包括口腔、腸胃、體位的護(hù)理，呼吸機(jī)的正確使用及管理等知識(shí)。在護(hù)理過程中，進(jìn)行吸痰護(hù)理、人工氣道護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、人工鼻呼吸管理等；每天進(jìn)行2次以上口腔護(hù)理，避免口腔內(nèi)細(xì)菌下移導(dǎo)致VAP；盡可能采用半臥位，防止誤吸，細(xì)菌逆行定植于胃內(nèi)，或床頭抬高30°～45°[10]；加強(qiáng)管理呼吸機(jī)管路：氣道濕化液體必須保持無菌性，同時(shí)呼吸機(jī)回路必須保持密閉性及通暢性，及時(shí)更換濕化器內(nèi)的濾紙，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，縮短ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)病情迅速康復(fù)，提高了患者的滿意度。

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收稿日期:2016-03-15

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)14-001-03

DOI:10.7619/jcmp.201614001

Effect of comprehensive nursing intervention on VAP and therapeutic efficacy of ICU mechanical ventilation patients in department of internal medicine

ZHOU Xiaojing, XIA fan

(DepartmentofCardiology,ShijitanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100038)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe effect of comprehensive nursing intervention on ventilator-associated pneumonia (VAP) and therapeutic efficacy of ICU mechanical ventilation patients in department of internal medicine. MethodsA total of 100 ICU patients with mechanical ventilation were divided into intervention group and control group according to random number table method, with 50 cases in each group, comprehensive nursing intervention was given to the intervention group, and the control group was given routine nursing, poor ventilation, flatulence, damage oppression, ventilator-associated pneumonia (VAP), circulatory disorder and other complications were compared between the two groups after the intervention. ICU monitoring time, mechanical ventilation time, the APACHE Ⅱ score before and after intervention were compared. ResultsPoor ventilation, flatulence, damage oppression, VAP, circulatory disorder and other complications in the intervention group were significantly lower than that of the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). ICU monitoring time, mechanical ventilation time, APACHE Ⅱ score after the intervention in the intervention group were significantly better than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). ConclusionComprehensive nursing intervention can reduce the incidence of ventilator associated pneumonia in patients with ICU mechanical ventilation in department of internal medicine, and clinical effect is satisfactory.

KEYWORDS:ventilator associated pneumonia; intensive care; APACHE Ⅱ score; mechanical ventilation; clinical observation