楊帆 楊磊 覃開蓉 趙德偉

. 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 Dysplasia of hip joint .

成人 Crowe III-IV 型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換 29 例中遠(yuǎn)期隨訪報告

楊帆 楊磊 覃開蓉 趙德偉

目的 通過對 29 例成人重度發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH）患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （total hip arthroplasty，THA） 中遠(yuǎn)期療效的分析，探討評價 THA 治療成人重度 DDH 的中遠(yuǎn)期療效。方法 2007 年 3 月至 2011 年 12 月，于本院骨科收治的 29 例 （32 髖） 重度 DDH 患者；年齡為22～57 歲，平均 43 歲。其中左側(cè) 18 髖，右側(cè) 14 髖?；俭y Harris 評分為 （41.5 ± 5.3） 分。雙下肢不等長，患側(cè)短縮 2～6 cm，平均 4.2 cm，根據(jù) Crowe 分型標(biāo)準(zhǔn)：III 型 10 例 （11 髖），IV 型 19 例 （21 髖）?；颊咧饕R床癥狀為患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及跛行，部分患者存在腰部疼痛。X 線、CT 三維重建等輔助檢查均顯示患髖高度脫位或全脫位。所有患者均由同一主刀醫(yī)生行人工 THA 治療。29 例獲 5～9 年隨訪，平均 6.5 年。結(jié)果 患者圍手術(shù)期無手術(shù)短期并發(fā)癥 （血栓、感染、肺炎等），所有切口均為 I 期愈合，無髖關(guān)節(jié)脫位、坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生。2 例股神經(jīng)損傷均發(fā)生在術(shù)后 2 天，經(jīng)對癥治療后均治愈。術(shù)后患者自述髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯改善或消失，跛行步態(tài)比之術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，生活狀態(tài)改善。末次隨訪雙下肢長度相差 -0.3～1.0 cm，平均 0.4 cm。髖關(guān)節(jié) Harris 評分：術(shù)后 3 個月 （68.72±5.83） 分；術(shù)后 6 個月 （77.90±4.63） 分；術(shù)后 1 年（86.53±2.65） 分；術(shù)后 2 年 （87.75±1.82） 分；術(shù)后 3 年 （87.88±1.59） 分；術(shù)后 4 年 （88.14±1.26） 分；術(shù)后5 年 （88.4±1.1） 分。因該組隨訪資料最短為 5 年，故采用術(shù)后第 5 年 Harris 評分與術(shù)前 （41.5±5.3） 分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=6.845，P＜0.001）。復(fù)查雙髖關(guān)節(jié)正位 X 線片可見，髖關(guān)節(jié)假體位置良好，無感染、骨溶解、松動、脫位現(xiàn)象。隨訪期間無翻修病例。結(jié)論 人工 THA 治療成人 Crowe III-IV 型 DDH 中遠(yuǎn)期療效可靠，明顯改善患者生存狀態(tài)。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；髖關(guān)節(jié)；髖脫位，先天性；人工關(guān)節(jié)；髖發(fā)育不良

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH） 是指由多種原因?qū)е碌捏y臼先天發(fā)育缺陷，進(jìn)而由于髖臼包容度及髖關(guān)節(jié)力線異常而逐漸出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、軟骨退變、嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的一種常見臨床疾?。?］。隨著病情的加重，患者下肢功能愈發(fā)受限，甚至喪失工作、自理能力。為社會及家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。Crowe III-IV 型是重度 DDH，保守治療無效，其特點(diǎn)是股骨頭半脫位甚至完全脫位于髖臼，與假臼形成關(guān)節(jié)，并且由于長期骨性刺激不良，髖臼較正常人發(fā)育小而淺，臼壁骨骼質(zhì)量差，股骨前傾角大于常人，股骨近端髓腔畸形改變［2］。此類患者由于骨骼、肌肉等組織畸形，手術(shù)難度遠(yuǎn)大于常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （total hip arthroplasty，THA）［3］?，F(xiàn)將 2007 年 3 月至 2011 年12 月，我院骨科收治行 THA 治療的 29 例 （32 髖）重度 DDH 患者，隨訪 5～9 年，報告如下。

臨床資料

一、一般資料

本組男 8 例 （8 髖），女 21 例 （24 髖）；年齡為 22～57 歲，平均 43 歲。其中左側(cè) 18 髖，右側(cè)14 髖。雙髖 3 例。根據(jù) Crowe 分型標(biāo)準(zhǔn)［4］：III 型10 例 （11 髖），IV 型 19 例 （21 髖）?；颊吲R床表現(xiàn)為患髖疼痛伴進(jìn)行性活動受限，部分患者嚴(yán)重跛行，查體患者雙下肢長度相差 2～6 cm?；俭y活動范圍：屈曲角度 60°～100°，平均 83.5°；后伸0°～10°，平均 2.2°；患髖外展功能受限明顯：10°～20°，平均 13.1°。Harris 評分為 （41.5±5.3） 分。

二、圍術(shù)期操作

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行雙髖關(guān)節(jié)正位 DR 片、雙下肢全長定位像、髖關(guān)節(jié) CT 及三維重建檢查，確定真臼位置及骨性條件；股骨頭扁而小、股骨前傾角大于常人，股骨近端髓腔畸形并伴有狹窄，皮質(zhì)?。?.8～12.2 mm，平均 9.3 mm）。根據(jù)以上條件制定手術(shù)方案及選擇假體大小和類型，所有手術(shù)均由同一醫(yī)生主刀完成。

2. 術(shù)中操作：聯(lián)合阻滯或全身麻醉后，患者取健側(cè)臥位，如雙髖皆有病變者，取病情較重側(cè)先手術(shù)，一般狀態(tài)允許再行對側(cè)手術(shù)。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，顯露髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，充分松解軟組織，完整切除關(guān)節(jié)囊及假臼周圍攣縮組織，如股骨頭仍難以達(dá)到理想位置者，切斷髂腰肌，其時須著重保護(hù)坐骨神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而顯露真、假臼位置，對真臼骨質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行評估。充分顯露股骨頭、頸部結(jié)構(gòu)，行股骨頸部截骨。打磨真臼時應(yīng)先使用小號髖臼銼，同時注意觀察髖臼前、后壁厚度；當(dāng)打磨至髖臼底內(nèi)板時，換大號髖臼銼擴(kuò)大髖臼。最后髖臼銼反轉(zhuǎn)，壓實(shí)骨質(zhì)、穩(wěn)定髖臼。如果髖臼缺損范圍過大，超過假體面積的30%，則將取下的股骨頭修整后在髖臼上緣植骨，兩枚髖臼螺釘固定，合適角度安放髖臼假體、夯實(shí)，放入內(nèi)襯［5-7］。股骨近端常規(guī)用矩形骨刀開槽，取適當(dāng)髓腔銼擴(kuò)髓，高脫位難以復(fù)位者需行小轉(zhuǎn)子下截骨，截骨后安放合適假體，并在股骨截骨平面四周將截下的股骨骨塊綁牢，以便穩(wěn)定假體并促進(jìn)截骨愈合［8］。輕柔復(fù)位髖關(guān)節(jié)，切記暴力牽拉造成神經(jīng)及軟組織的醫(yī)源性損傷，檢查關(guān)節(jié)活動度及緊張度，當(dāng)確定關(guān)節(jié)活動度、初始穩(wěn)定性及股骨截骨端固定可靠后，逐層縫合關(guān)閉切口，術(shù)畢。本組病例皆采用生物型假體。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后患肢保持外展中立位，持續(xù)皮牽引。切口負(fù)壓引流于 24～48 h 拔除，麻醉復(fù)蘇后即囑患者行股四頭肌及小腿肌群收縮練習(xí)，術(shù)后應(yīng)用抗生素 24 h 預(yù)防感染，利伐沙班口服 5 周預(yù)防下肢深靜脈血栓。定期復(fù)查 X 線片，視復(fù)查情況逐漸負(fù)重。

三、隨訪和觀測指標(biāo)

本組 29 例全部獲隨訪。術(shù)后 3、6 個月，此后每年 1 次記錄患髖活動度、疼痛程度、雙下肢長度、步態(tài)，采用 Harris 髖關(guān)節(jié)評分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評估。攝雙髖關(guān)節(jié)正位 DR 片評估假體狀態(tài)及有無感染、脫位、骨溶解、假體周圍骨折等并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用 t 檢驗(yàn)對術(shù)前、術(shù)后的 Harris 評分進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

患者圍手術(shù)期無手術(shù)短期并發(fā)癥 （血栓、感染、肺炎等），所有切口均為 I 期愈合，無髖關(guān)節(jié)脫位、坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生。2 例股神經(jīng)損傷均發(fā)生在術(shù)后 2 天，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、外展支具固定等對癥治療后 2 周內(nèi)均治愈。本組 29 例獲 5～9 年的隨訪，平均 6.5 年?；颊咦允鲶y關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯改善或消失，其中 4 例遺留輕微跛行，余病例步態(tài)皆得到糾正，生活狀態(tài)改善 （圖 1～3）。末次隨訪雙下肢長度相差 -0.3～1.0 cm，平均 0.4 cm。髖關(guān)節(jié) Harris評分：術(shù)后 3 個月 （68.72±5.83） 分；術(shù)后 6 個月（77.90±4.63） 分；術(shù)后 1 年 （86.53±2.65） 分；術(shù)后 2 年 （87.75±1.82） 分；術(shù)后 3 年 （87.88±1.59）分；術(shù)后 4 年 （88.14±1.26） 分；術(shù)后 5 年 （88.4± 1.1） 分。因該組隨訪資料最短為 5 年，故采用術(shù)后第 5 年 Harris 評分與術(shù)前 （41.5±5.3） 分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=6.845，P＜0.001）?；颊唧y關(guān)節(jié)活動范圍：屈曲 100°～135°，平均 124.4°；后伸 5°～20°，平均 15.3°；外展 30°～40°，平均 36.1°。X 線片復(fù)查示，髖關(guān)節(jié)假體-骨界面穩(wěn)固，無松動、感染、脫位，32 髖中有 11 例出現(xiàn)異位骨化，發(fā)生率為 34.4%，依據(jù) Brooker 分級，I 級 7 髖，II 級4 髖，無手術(shù)指征。隨訪期間無假體翻修。其中術(shù)后 9 年患者 1 例，由于患者已移居外省，僅可進(jìn)行電話隨訪，患者自述日常生活狀態(tài)良好，雙下肢等長 （術(shù)前患肢短縮 3 cm），Harris 評分 86 分，患者自測髖關(guān)節(jié)活動范圍屈曲 110°，后伸 10°，外展 30°，髖關(guān)節(jié)無異響、疼痛等癥狀。

圖 1 患者，男，62 歲，左側(cè) Crowe IV 型 DDH X 線片 a：術(shù)前；b：術(shù)后 2 周；c：術(shù)后 7 年圖 2 患者，女，52 歲，右側(cè) Crowe IV 型 DDH 伴脫位 X 線片a：術(shù)前；b：術(shù)后 2 周；c：術(shù)后 5 年Fig.1 X-ray films of a 62-year-old male patient with Crowe type IV of DDH a: Before the operation； b: 2 weeks after the operation；c: 7 years after the operationFig.2 X-ray flms of a 52-year-old female patient with Crowe type IV of DDH a: Before the operation； b: 2 weeks after the operation；c: 5 years after the operation

圖 3 術(shù)前和不同隨訪時間點(diǎn)，患者 Harris 評分Fig.3 The Harris score of the preoperative and at different follow-up times

討　　論

Crowe III-IV 型成人 DDH 患者髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、常年處于半脫位甚至脫位狀態(tài)、真臼發(fā)育不良、假臼影響真臼包容度、股骨近端髓腔畸形，術(shù)中又要兼顧髖臼和股骨假體的選擇與安放，以及下肢長度的恢復(fù)，所以其手術(shù)難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)THA［9-10］。髖臼側(cè)假體松動及假體脫位是重度 DDH患者 THA 后導(dǎo)致翻修的重要原因，目前業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可的做法是在真臼位置重建髖臼，盡量將髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)至生理位置［11-12］。加深髖臼使臼杯達(dá)到更為穩(wěn)定、安全的位置，采用小髖臼假體并放置于真臼上，必要時植骨增加髖臼、假體的接觸面積。本組病例術(shù)中術(shù)者觀察如果髖臼缺損范圍過大，超過假體面積的 30%，便將取下的股骨頭修整后在髖臼上緣植骨以穩(wěn)定髖臼側(cè)假體。前傾角 20°、俯傾角40° 植入髖臼假體，減少術(shù)后脫位風(fēng)險。成人 DDH由于其髖臼、股骨頭發(fā)育異常，下肢力線改變，導(dǎo)致股骨近段形態(tài)異于常人，主要體現(xiàn)在股骨前傾角、頸干角增大，髓腔狹窄等。這就要求在安放股骨假體時，兼顧股骨前傾角的恢復(fù)及股骨頭復(fù)位高度這兩個主要方面?，F(xiàn)今 Johnson、Link 等公司均有組配式可調(diào)性股骨側(cè)假體，協(xié)助恢復(fù)前傾角。對于高脫位難以復(fù)位患者，以及復(fù)位后患肢長于對側(cè)者，須行小轉(zhuǎn)子下截骨，截骨后安放假體，并將截下的股骨塊捆綁在股骨截骨平面四周，用以加固并促進(jìn)截骨處愈合。本組病例中遠(yuǎn)期未發(fā)現(xiàn)假體松動及脫位患者，可能與上述做法有關(guān)。

作為一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥，重度 DDH 患者接受 THA治療時，由于復(fù)位導(dǎo)致的神經(jīng)損傷是難以接受的。目前業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為大神經(jīng)一次性可耐受的延長極限為 4 cm，Crowe III-IV 型成人 DDH 患者通?；贾炭s超過該極限，并且單側(cè)下肢短縮在 2 cm 內(nèi)人體可以自行調(diào)節(jié)［13］。因此，不能過度追求雙下肢等長而造成神經(jīng)血管損傷，麻醉復(fù)蘇后第一時間檢查神經(jīng)功能。本組 2 例股神經(jīng)損傷者均發(fā)生在術(shù)后 2 天，經(jīng)外展架固定、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后治愈。

異位骨化 （heterotopic ossification，HO） 是造成THA 術(shù)后中遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)周圍疼痛的主要原因之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要是指機(jī)體在骨骼系統(tǒng)以外形成骨組織，與正常骨相似，由外緣的骨密質(zhì)、內(nèi)部的骨松質(zhì)及纖維軟骨組成［14-16］。本組病例術(shù)中經(jīng)脈沖槍反復(fù)沖洗，確保無殘留骨屑，29 例 （32 髖）中，11 例 （11 髖） 出現(xiàn)異位骨化，發(fā)生率為 34.4%，依據(jù) Brooker 分級，I 級 7 髖，II 級 4 髖。其中有癥狀患者 2 例 6.2%，口服非甾體類抗炎藥 （NSAIDs）結(jié)合物理因子治療后好轉(zhuǎn)，無手術(shù)指征［17］。

綜上所述，作為重度 DDH 的根治性治療方法，THA 通過圍手術(shù)期的縝密操作，可有效矯正關(guān)節(jié)畸形，顯著改善生存狀態(tài)，在中遠(yuǎn)期隨訪時得到較為滿意的療效。

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（本文編輯：李貴存）

A long and mid term curative effect analysis of total hip arthroplasty of Crowe type III-IV developmental dysplasia of the hip with dislocation in adults

YANG Fan， YANG Lei， QIN Kai-rong， ZHAO De-wei. Dalian University of Technology， Department of Orthopaedics， Affliated Zhongshan Hospital of Dalian University， Liaoning，116024， PRC

ZHAO De-wei， Email: zhaodewei2016@163.com

Objective To estimate the long and mid term results of total hip arthroplasty （THA） of Crowe type III-IV developmental dysplasia of the hip with dislocation in adults. Methods A total of 29 patients （32 hips）were treated from March 2007 to December 2011. Age ranged from 22 to 57 years old （average: 43 years）. Eighteen cases were of left hips， and 14 cases of right hips. The Harris score of involved cases was （41.5 ± 5.3）. The shortened length of involved extremity was 2 - 6 cm （mean 4.2 cm）. According to Crowe scale: type III 10 cases （11 hips）；type IV 19 cases （21 hips）. Patients' main clinical manifestations were unilateral or bilateral hip pain， claudication，and limited motion of the hip joint. Some patients had waist pain. X-ray， CT flms indicated dislocation or complete dislocation. All operations were performed by the same doctor. All cases were followed up for 5 - 9 years （mean: 6.5 years）. Results All incisions were healed during the frst intention. No thrombosis， infection， pneumonia， hip dislocation or sciatic nerve injury occurred. Femoral nerve injury occurred in 2 case and was cured after certain treatment. Pain relief of the hip was achieved， and claudication status was improved. Research at the latest postsurgery follow-up showed the mean length difference was 0.4 cm （range: 0.3 - 1.0 cm） between the affected and contralateral extremities. The Harris scale was （68.72 ± 5.83） 3 months after the surgery， （77.90 ± 4.63） 6 monthsafter the surgery， （86.53 ± 2.65） 1 year after the surgery， （87.75 ± 1.82） 2 years after the surgery， （87.88 ± 1.59）3 years after the surgery， （88.14 ± 1.26） 4 years after the surgery and was signifcantly improved to （88.4 ± 1.1）5 years after the surgery with statistical signifcance （t = 6.845， P ＜ 0.001）. The X-ray showed stable interface between the acetabular prosthesis and the bone. No infections or dislocations occurred. No revisions were involved in the follow-up. Conclusions THA is an effective and reliable method in the treatment of Crowe type III-IV developmental dysplasia of the hip with dislocation in adults， improving patients' status.

Arthroplasty， replacement， hip； Hip join； Hip dislocation， congenital； Joint prosthesis； Hip dysplasia

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.005中圖分類號：R681， R687.4

116024 大連理工大學(xué) （楊帆、覃開蓉、趙德偉）；116001 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 （楊帆、楊磊、趙德偉）

趙德偉，Email: zhaodewei2016@163.com

2016-05-15）