劉　燁，王耀彬，陳天金，溫友信，韓向東，楊　立

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CTA評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄程度及其高危因素的相關(guān)性

劉燁1，王耀彬1，陳天金1，溫友信1，韓向東1，楊立2

1.100037，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院放射科；2.100853北京，解放軍總醫(yī)院放射科

【摘要】目的應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)確定有高危因素且非糖尿病無冠心病癥狀者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(coronary atherosclerotic, CA)管腔狹窄程度，評(píng)價(jià)其與高危因素的相關(guān)性。方法在非糖尿病無冠心病癥狀健康查體的人群中，收集有高危因素(性別、年齡、高血壓、高脂血癥)者，并將其分為單項(xiàng)高危因素組、多項(xiàng)高危因素(2項(xiàng)及以上高危因素)組。統(tǒng)計(jì)有高危因素者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄程度。結(jié)果單項(xiàng)及多項(xiàng)高危因素各組，管腔狹窄程度為Ⅰ級(jí)的發(fā)病率最高，隨年齡的增長(zhǎng)，管腔狹窄程度為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的發(fā)病率也增長(zhǎng)。有高危因素且冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄>50%者與對(duì)照組對(duì)比，單項(xiàng)高危因素且>40歲組及多項(xiàng)高危因素各組，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄>50%的發(fā)生率與對(duì)照組有顯著差異(P=0.0011，P=0.048，P=0.020)；單項(xiàng)高危因素且<40歲組，管腔狹窄>50%的發(fā)生率與對(duì)照組無顯著差異(P=0.6013)。結(jié)論在非糖尿病無癥狀人群中，冠狀動(dòng)脈CTA在預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病粥樣硬化嚴(yán)重程度方面提供重要的信息。

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄；CT血管成像；危險(xiǎn)因素

無癥狀冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(coronary atherosclerotic, CA)性疾病的發(fā)病日趨年輕化，且逐年增加；盡早發(fā)現(xiàn)CA，有效控制致病因素，將延緩或阻止無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展成臨床心血管疾病。在一些無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化患者中，即使是官腔狹窄程度最小、病變程度較輕的患者，心肌缺血(myocardial ischemia，MI)或心臟猝死也有可能是首發(fā)癥狀。目前，對(duì)我國(guó)非糖尿病無癥狀高危因素人群的CA及管腔狹窄程度了解甚少。為此，筆者采用雙源螺旋CT血管成像方法(computed tomography angiography，CTA)，了解有高危因素且非糖尿病無冠心病癥狀者CA管腔的狹窄程度，并評(píng)價(jià)其與高危因素的相關(guān)性。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2007-01至2010-04于解放軍總醫(yī)院特需住院部查體的40～59歲的非糖尿病無冠心病癥狀行心臟冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者，收集有高危因素(性別、年齡、高血壓、高脂血癥)者并將其分為單項(xiàng)高危因素組及以多項(xiàng)高危因素組(2項(xiàng)及以上高危因素)。將無高危因素按年齡、性別設(shè)為對(duì)照組。將年齡≥50歲視為具有年齡風(fēng)險(xiǎn)因素；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，已服用降壓藥或已診斷高血壓病史；高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為總膽固醇(total cholesterol, TC)≥5.2 mmol/L和(或)三酰甘油(triglyceride, TG)≥1.7 mmol/L，已服用降脂藥或已診斷高脂血癥病史[1]。按風(fēng)險(xiǎn)因素，分別分為單項(xiàng)因素組與多項(xiàng)因素組。臨床數(shù)據(jù)可用者，均記錄血壓、血脂。受檢者均為自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)患有可能導(dǎo)致血脂異常的疾患：如糖尿病、慢性腎病、胰腺炎，以及其他慢性疾患；(3)不接受/耐受MDCT、CAG檢查者，如碘過敏、心律不齊、β-受體阻滯藥禁忌證等；(4)受試者自愿中斷試驗(yàn)。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備及掃描方法采用SIEMENS SOMATOM Definition雙源CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流380～400 mA，層厚為0.6 mm，螺距0.2～0.4。掃描前舌下噴硝酸甘油氣霧劑約1 mg。常規(guī)行鈣化積分掃描，范圍自氣管隆突下1 cm處至膈面下2 cm。掃描前采用觸發(fā)團(tuán)注模式，興趣區(qū)設(shè)在主動(dòng)脈根部平面，觸發(fā)閾值為100 Hu；對(duì)比劑選用碘普羅胺(370 mg/ml)，注射總量70～85 ml，注射速率4.5～5.5 ml/s,隨后以5 ml/s注射50 ml生理鹽水。受檢者掃描時(shí)須屏氣8～12 s。原始數(shù)據(jù)重組成多時(shí)相橫軸位影像，傳輸至“Syngoaquisition workplace”工作站，采用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR) 進(jìn)行后處理。如患者心率波動(dòng)≤5次/min，采用機(jī)器自動(dòng)設(shè)置的螺距進(jìn)行掃描；患者心率波動(dòng)6～10次/min，則以(患者最低心率～10次/min)為基準(zhǔn)選用相應(yīng)的螺距進(jìn)行掃描；患者心率波動(dòng)>10次/min，則以(患者最低心率～20次/min)為基準(zhǔn)選用相應(yīng)的螺距進(jìn)行掃描。

1.2.2圖像分析在完成冠狀動(dòng)脈血管重建后，由2名具有5年以上心血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，分析圖像質(zhì)量并明確管腔狹窄程度。圖像分析分別按以下3個(gè)層面為計(jì)數(shù)單位，即受試者個(gè)體3主支，即右冠狀動(dòng)脈、左前降支(包括左主干)和回旋支；根據(jù)AHA節(jié)段改良的10段分法[2]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄程度判斷：病變節(jié)段管腔狹窄的判斷，按照以下方法計(jì)算：以最狹窄段前后0.5～1.0cm處正常節(jié)段管腔的平均值為參照，病變節(jié)段狹窄程度(%)=[近端管腔直徑+遠(yuǎn)端管腔直徑/2(理論值)]-狹窄節(jié)段管腔直徑(實(shí)際值)/[近端管腔直徑+遠(yuǎn)端管腔直徑/2(理論值)]×%。

0級(jí)，無管腔狹窄征象；Ⅰ級(jí)，管腔狹窄<25%；Ⅱ級(jí)，25%<管腔狹窄<50%；Ⅲ級(jí)，管腔狹窄>50%。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的管腔狹窄程度的判斷，兩個(gè)觀察者如意見不同則協(xié)商后統(tǒng)一或征求第三位專家。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 21.0版進(jìn)行分析處理，采用χ2檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1管腔狹窄程度有高危因素者，且冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的273例中，血管管腔狹窄程度：0級(jí)43例，Ⅰ級(jí)146例，Ⅱ級(jí)56例,Ⅲ級(jí)28例;男性207例，0級(jí)27例，Ⅰ級(jí)107例,Ⅱ級(jí)45例,Ⅲ級(jí)28例；女性 66例，0級(jí)16例，Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)0例；各組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄程度如下(表1，表2)。管腔狹窄程度為Ⅰ級(jí)的發(fā)病率最高，隨年齡的增長(zhǎng)，管腔狹窄程度為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的發(fā)病率也增長(zhǎng)。

表1　單項(xiàng)高危因素組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄程度　(n;%)

2.2兩組對(duì)照高危因素并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄>50%者與對(duì)照組對(duì)比單項(xiàng)高危因素，且>40歲及多項(xiàng)高危因素各組，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄>50%的發(fā)生率與對(duì)照組有顯著差異；單項(xiàng)高危因素且<40歲組，管腔狹窄>50%的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　多項(xiàng)高危因素組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄程度　(n;%)

表3　高危因素并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄>50%者并與對(duì)照組對(duì)比

3討論

由于動(dòng)脈粥樣硬化前期表現(xiàn)為無癥狀，所以真正的動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)的頻率很難精確診斷。動(dòng)脈粥樣硬化是從兒童時(shí)期的脂肪條紋開始的，在50～60歲發(fā)展成為復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化疾病。在無癥狀人群中亞臨床冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率是不容忽視的。冠狀動(dòng)脈CTA有加強(qiáng)危險(xiǎn)分層和預(yù)測(cè)無癥狀人群冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的潛能[3]。利用冠狀動(dòng)脈CTA評(píng)估中青年患者的冠脈粥樣硬化及風(fēng)險(xiǎn)分層的注冊(cè)登記研究顯示，3000例入選患者(1962例男性，平均39.3歲)，298例有416處冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊，35例存在≥50%的狹窄，21例存在≥75%的狹窄，78.9%分布在左前降支[4]。

本研究高危無癥狀者中，男性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的管腔狹窄>50%的發(fā)生率均高于對(duì)照組，由于多項(xiàng)高危因素組男性及女性樣本量小，需積累病例，待進(jìn)一步探討。年齡是CAD最嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素。大多數(shù)CAD患者出現(xiàn)癥狀的年齡在40歲或更大一些，年齡大的患者發(fā)病率和致死率更高。死于CAD的患者中82%的年齡為65歲或以上。多種干預(yù)治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率往往在中年人群中更高。男性CAD的發(fā)病率較高，女性比男性晚10年，特別是絕經(jīng)期的女性。在一些幸存者中，18%的男性和34%的女性在6年內(nèi)會(huì)繼發(fā)MI，7%的男性和6%的女性會(huì)突發(fā)死亡，22%的男性和46%的女性會(huì)患有CHF，8%的男性和11%的女性會(huì)中風(fēng)。

本研究結(jié)果與Framingham的研究有好的相關(guān)性，F(xiàn)ramingham研究表明，CAD危險(xiǎn)性的增加與危險(xiǎn)因素聚集性程度呈階梯式上升[4]。

降低心血管事件是臨床工作的核心工作目標(biāo)，隨訪是很重要的環(huán)節(jié)，然而常常被國(guó)內(nèi)的CT工作者忽視。本研究?jī)H有23例進(jìn)行每年1次的隨訪，有5例在隨訪的過程中管腔顯示顯著狹窄，并進(jìn)行了心血管造影(cardioangiography，CAG)檢查。國(guó)內(nèi)針對(duì)心電圖無明顯異常的1157例行前瞻性研究(男性占54%，平均57歲)，隨訪1年，冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示，36%的患者沒有斑塊，19%的患者有斑塊而沒有狹窄，21%的患者有斑塊而狹窄<50%，24%的患者有斑塊且狹窄>50%，38%為非鈣化性斑塊。分析提示，冠狀動(dòng)脈CTA證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄>50%是心血管事件最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，軟斑塊也是有意義的預(yù)測(cè)因子，而常規(guī)危險(xiǎn)因素并非冠脈事件的有意義預(yù)測(cè)因子。管腔狹窄>50%的患者心血管事件的發(fā)生率2.6%，顯著高于其他組的0.3%。

由于初步篩選掃描推薦放射劑量的增加和可能采取的隨訪措施，使得冠狀動(dòng)脈CTA檢查的安全性成為一個(gè)問題。依據(jù)可達(dá)到的盡可能低的原則對(duì)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者使用盡可能的及優(yōu)化的低劑量策略如心電調(diào)節(jié)[5]。根據(jù)筆者的結(jié)果，結(jié)合其他研究，考慮到過量的輻射風(fēng)險(xiǎn)[6]和造影劑，建議冠狀動(dòng)脈CTA可不用來篩選低風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀人群。對(duì)于經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄<50%的患者應(yīng)做好隨訪工作，>50%的患者及時(shí)通過血運(yùn)重建改善預(yù)后。

由于冠狀動(dòng)脈CTA在診斷CAD方面的高度準(zhǔn)確性，目前已經(jīng)被廣泛接受[7]。它不僅可以診斷測(cè)試適當(dāng)人群的冠狀動(dòng)脈狹窄，經(jīng)多項(xiàng)研究一致認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈CTA在預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病粥樣硬化嚴(yán)重程度方面提供重要的信息。

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(2016-02-19收稿2016-04-20修回)

(責(zé)任編輯張楠)

作者簡(jiǎn)介：劉燁，碩士，主治醫(yī)師。 通訊作者：楊立，E-mail：yangli301@yahoo.com

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R541.4

Computed tomography angiography(CTA) study on coronary atherosclerosis stenosis in risk factors asymptomatic population

LIU Ye1, WANG Yaobin1, CHEN TianJin1, WEN YouXin1, HAN Xiangdong1,and YANG Li2.

1.Radiology Department，2nd Hospital of Beijing Municipal Corps, Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100037, China; 2.General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

【Abstract】ObjectiveTo make use of coronary CTA to determine the incidence rate of coronary atherosclerosis stenosis for non-diabetic asymptomatic people who have risk factors and evaluate its correlation with risk factors.MethodsWe recruited non-diabetic asymptomatic people who have high-risk factors (sex, age, hypertension, hyperlipidaemia) and divided them into single high-risk factor group and multiple high-risk factors group. We made statistical processing on the incidence rate of disease for people who had high-risk factors of coronary atherosclerosis.ResultsSingle and multiple high risk factors between groups, the degree of luminal stenosis rate was highest for grade Ⅰ; along with increasing age,the incidence of class Ⅱ, Ⅲ grade luminal stenosis grew.Risk factors and coronary atherosclerosis luminal stenosis >50% compared with the control group, single risk factors and >40 years old and multiple risk factors group, incidence of coronary atherosclerosis luminal stenosis >50% had significant differences from the control group(P=0.0011，P=0.048，P=0.020). single risk factors and <40 years old groups, the incidence of coronary atherosclerosis luminal stenosis >50% had no significant difference from the control group (P=0.6013).ConclusionsIn asymptomatic non-diabetic population, coronary CTA in the prediction of atherosclerotic coronary artery disease severity provides important information. A large number of clinical data showed that coronary CTA can display plaque number and number of luminal stenosis ≥50%.

【Key words】Coronary atherosclerosis stenosis; CTA; risk factors