王保軍　王云鵬　李新濤　史立新　劉啟明　王威　蔡偉　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科　中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100853 北京

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論著

后腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開腫瘤剜除術(shù)治療腎竇部位完全內(nèi)生型腎腫瘤

王保軍1王云鵬1李新濤1史立新1劉啟明1王威1蔡偉1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100853 北京

[摘要]目的：探討后腹腔鏡下沿Brodel線縱向切開腎實(shí)質(zhì)，剜除腎竇部位完全內(nèi)生型腎腫瘤的安全性和可行性。 方法：回顧性分析2012年1月～2015年12月行此類后腹腔鏡手術(shù)共21例的臨床資料。其中男13例，女8例，中位年齡50(24～76)歲，體質(zhì)指數(shù)25.8(20.9～29.8)kg/m2，患腎平均GFR為36.2 (30～43) ml·min-1·1.73 m-2，腫瘤直徑2.0(1.2～2.5)cm，術(shù)前CT或MRI顯示此類腫瘤位于腎竇部位，與集合系統(tǒng)緊貼，完全內(nèi)生，平均R.E.N.A.L.評分9.4(9～10)分。術(shù)中阻斷患腎動、靜脈后，2次注入冰水混合物200 ml，降低腎臟表面溫度，沿Brodel線切開腎實(shí)質(zhì)，在腫瘤假包膜外游離并完整剝離腫瘤，分兩層縫合創(chuàng)緣。結(jié)果：21例手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間94(60～150)min。平均熱缺血時間28.4(24～40)min。平均出血量63(20～200)ml。平均術(shù)后住院時間 5.5(5～6)d。術(shù)后病理顯示無切緣陽性，術(shù)后1例患者出現(xiàn)血尿，于術(shù)后3 d消失。無出血及漏尿等并發(fā)癥發(fā)生。病理診斷16例腎透明細(xì)胞癌，4例乳頭狀腎細(xì)胞癌，1例腎球旁器細(xì)胞瘤。術(shù)后3個月行腎臟ECT復(fù)查，患腎臟平均GFR為31.5(24～38)ml·min-1·1.73 m-2，均比術(shù)前略有降低。隨訪 4～36個月(中位值20個月)，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生。 結(jié)論：后腹腔鏡下沿Brodel線切開腎實(shí)質(zhì)，剜除腫瘤治療腎竇部位完全內(nèi)生型腎腫瘤安全可行，可以最大限度保留正常的腎實(shí)質(zhì)。近期腫瘤控制效果滿意，但有待進(jìn)一步增加例數(shù)并觀察遠(yuǎn)期療效。

[關(guān)鍵詞]腎竇；內(nèi)生型腎腫瘤；腎實(shí)質(zhì)切開；腎腫瘤剜除術(shù)

腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)已經(jīng)成為治療小于4 cm的腎腫瘤的“標(biāo)準(zhǔn)治療方案”[1]。 LPN不但具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等眾多微創(chuàng)優(yōu)勢，而且可以達(dá)到腎根治術(shù)相同的腫瘤控制效果[2]，改善了患者的整體生存時間[3]，減少了潛在繼發(fā)性慢性腎功能不全的風(fēng)險[4]。隨著腹腔鏡設(shè)備的迅速發(fā)展及LPN手術(shù)技巧的不斷進(jìn)步，復(fù)雜情況腎臟腫瘤如腎門部腎癌、中央型腎癌的腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)也屢有報道[5～7]。但上述部位腫瘤，手術(shù)操作難度明顯增大。特別是靠近腎竇的完全內(nèi)生腎腫瘤，腫瘤位置較深，與腎門血管關(guān)系密切，選用LPN治療尚有爭議。2012年1月～2015年12月，我們根據(jù)腎內(nèi)動脈分布特點(diǎn)，選擇相對“無血管區(qū)”，采用腎臟表面降溫技術(shù)，行后腹腔鏡下Brodel線切開腫瘤剜除術(shù)治療腎竇部位完全內(nèi)生型腎腫瘤21例，近期療效滿意?，F(xiàn)在報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2012年1月～2015年12月腹腔鏡下腎Brodel線切開法行腎部分切除術(shù)治療腎竇部位偏背側(cè)完全內(nèi)生型腎癌共21例的臨床資料。 CT或MRI顯示此類腫瘤位于腎竇部位，與集合系統(tǒng)緊貼，完全內(nèi)生(圖1)。21例中男13例，女8例，中位年齡50(24～76)歲。腫瘤位于右側(cè)腎臟10例，位于左側(cè)腎臟11例?；寄I平均GFR為36.2(30～43)ml·min-1·1.73 m-2)，腫瘤直徑中位值 2.0(1.2～2.5)cm，術(shù)前均行超聲(或超聲造影)、CT或MR增強(qiáng)掃描、腹部血管CTA，腎臟ECT檢查等影像學(xué)檢查，平均R.E.N.A.L.評分9.4(9～10)分。

圖1左腎腎竇部位完全內(nèi)生性腫瘤 (腎透明細(xì)胞癌) 術(shù)前MRI T2增強(qiáng)像

1.2手術(shù)方法

采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。麻醉成功后留置導(dǎo)尿管?；颊呷⊥耆?cè)臥位，升高腰橋，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。取腋后線 12 肋緣下，腋后線切口約2 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，血管鉗鈍性分離腰部肌肉并撐開腰背筋膜入腹膜后間隙，用手指將腹膜向腹側(cè)推開，置入自制氣囊，注氣600 ml擴(kuò)張腹膜后手術(shù)操作空間。常規(guī)使用3個Trocar的后腹腔鏡技術(shù)[8]：手指引導(dǎo)下于腋前線肋緣下放置1個Trocar (右側(cè)病例為12 mm，左側(cè)病例為5 mm)，在腋中線髂嵴上穿刺置入1個10 mm Trocar，2 cm切口位置置入1個Trocar(右側(cè)病例為5 mm，左側(cè)病例為12 mm) 并固定。連接氣腹，壓力設(shè)置為1.596 kPa(12 mm Hg)。為了充分暴露，可增加一5 mm助手輔助孔。超聲刀充分游離并清理腹膜外脂肪至髂窩，超聲刀切開腎周筋膜和腎周脂肪重復(fù)游離腎臟，僅剩腎上極處脂肪未游離，保證腎臟不向下游走。將腎臟推向腹側(cè)，沿腰大肌表面向腎門游離。循腎動脈搏動和術(shù)前腎動脈成像(CTA)所示，找到所有腎動脈和副腎動脈，充分顯露腎動脈、副腎動脈和腎靜脈，用bulldog阻斷腎動靜脈后，由12 mm Trocar用吸引器向腎表面及周圍覆蓋以冰水混合物約200 ml，予表面降溫。超聲刀標(biāo)記(圖2A)并沿Brodel線切開腎實(shí)質(zhì)(圖2B)。切開腎實(shí)質(zhì)深度參考術(shù)前CT，在腫瘤假包膜外，以鈍性分離為主，銳性分離為輔，游離并完整剜除腫瘤(圖2C，圖2D)。必要時對可疑部位取腫瘤基底部分組織活檢送術(shù)中冷凍切片。創(chuàng)面電凝止血，再次灌注冰水混合物約200 ml。先以4-0 帶倒刺QUILL線關(guān)閉腎竇創(chuàng)面及破損的集合系統(tǒng)(圖3A，置入止血海綿，再以1-0 帶倒刺QUILL線連續(xù)縫合腎臟切緣，拉緊后Hem-o-lok 固定(圖3B，3C)。打開bulldog夾，檢查有無滲血，必要時于出血處補(bǔ)充縫合數(shù)針。使用自制標(biāo)本袋取出腫瘤及脂肪，檢查標(biāo)本是否完整(圖3D)。仔細(xì)檢查術(shù)野無活動性出血，清點(diǎn)器械紗布無誤，腹膜后置橡皮引流管一根，自腋中線切口引出體，取出各Trocar，逐層關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后觀察生命體征及后腹腔引流情況。術(shù)后第3天鼓勵患者下床活動。后腹腔引流連續(xù)48 h<50 ml可拔管。術(shù)后3個月行CT和腎圖復(fù)查，此后每6個月行CT復(fù)查。

2結(jié)果

21例手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間94(60～150)min。平均熱缺血時間(WIT)28.4(24～40)min。平均出血量63(20～200)ml。均在術(shù)后第3天拔除引流管。平均術(shù)后住院時間 5.5(5～6)d。術(shù)后病理顯示無切緣陽性，術(shù)后1例患者出現(xiàn)血尿，于術(shù)后第3天消失。無出血及漏尿等并發(fā)癥發(fā)生。病理診斷16例腎透明細(xì)胞癌，4例乳頭狀腎細(xì)胞癌，1例腎球旁器細(xì)胞瘤(腎素瘤)。術(shù)后3個月行腎臟ECT復(fù)查，患側(cè)腎GRF 31.5(24～38)ml·min-1·1.73 m-2， 均比術(shù)前略有降低。術(shù)后3個月行CT復(fù)查示患側(cè)腎臟恢復(fù)正常形態(tài)。隨訪4～36個月，中位值20個月，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生。

3討論

本研究提供了一組腎竇部位完全內(nèi)生型腎腫瘤的保留腎單位手術(shù)方法，結(jié)果證實(shí)后腹腔鏡下沿Brodel線切開腎實(shí)質(zhì)剜除腫瘤是治療該類腫瘤的可選治療方法。

A:超聲刀標(biāo)記切開線(brodel線); B:剪刀切開腎實(shí)質(zhì); C/D:剜除腫瘤。

圖2切開腎實(shí)質(zhì)，剜除腫瘤

A:4-0Qill倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)緣基底部; B/C:1-0 Qill倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)切口; D:切下腫瘤標(biāo)本大體觀(取自圖1 MRI示腎癌同一患者，已剖開)。

圖3縫合腎實(shí)質(zhì)切口及切下腫瘤標(biāo)本大體觀

完全內(nèi)生性腎腫瘤如何保腎是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)，都有哪些保腎的手術(shù)方法？我們總結(jié)和討論如下：

第一種方法我們稱之為“刻度尺法”?？潭瘸叻ㄟm合于腎內(nèi)生性，離集合系統(tǒng)稍遠(yuǎn)，腫瘤直徑在2 cm以下的腫瘤，術(shù)前需仔細(xì)閱片(CT或MRI)，術(shù)中采用消毒有刻度約3 cm輸尿管導(dǎo)管標(biāo)記切除范圍，該范圍稍大于腫瘤的直徑，其特點(diǎn)是不依賴腔內(nèi)超聲，對器械要求低，適合于無腔內(nèi)超聲的單位開展該項(xiàng)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前仔細(xì)閱片+術(shù)中標(biāo)記+稍大的切除范圍，完成該類內(nèi)生性腎腫瘤的腹腔鏡保腎手術(shù)還是安全可行的。該法的缺點(diǎn)也顯而易見，同時切除了許多正常的腎實(shí)質(zhì)，對于最大體積的保留腎實(shí)質(zhì)是不利的。

第二種方法是腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下的腹腔鏡腎部分切除術(shù)。該類手術(shù)為經(jīng)典的內(nèi)生性腫瘤的保腎方法。優(yōu)點(diǎn)是更加科學(xué)、精準(zhǔn)，缺點(diǎn)是依賴器械，需要超聲基礎(chǔ)知識。

第三種方法是本研究介紹的方法——后腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開腫瘤剜除術(shù)。該方法對腎竇部位完全內(nèi)生型腎腫瘤的切除獨(dú)具療效，不依賴腔內(nèi)超聲，尋找腫瘤簡單有效，沿著Brodel線縱行切開腎實(shí)質(zhì)即可。切開腎實(shí)質(zhì)模擬開放腎實(shí)質(zhì)切開取石入路，是對腎竇區(qū)腫物的一種嘗試，對術(shù)者有心理、技術(shù)的雙重考驗(yàn)，需要有豐富的腔鏡縫合基礎(chǔ)和腎部分切除經(jīng)驗(yàn)。該方法的好處是盡可能大限量地保留了正常的腎組織。

第四種方法：腹腔鏡或機(jī)器人腎動脈低溫灌注下沿腎動脈放射線切開腎實(shí)質(zhì)剜除腫瘤的方法。盡管該類手術(shù)步驟較多，需術(shù)前動脈置管，技術(shù)上尚存在不少需要探索的方面，且機(jī)器人設(shè)備昂貴，普及需要一定的時間，但它或許是未來的發(fā)展趨勢。

切緣陽性、漏尿、缺血時間過長、腎功能喪失是保留腎單位手術(shù)的主要并發(fā)癥。

目前研究證明只要腎腫瘤假包膜存在即可沿著腫瘤包膜剝離腫瘤，這是我們進(jìn)行腫瘤剜除的理論基礎(chǔ)，文獻(xiàn)研究腹腔鏡腎部分切除術(shù)的切緣陽性率在0%～7.8%[9～11]。且有研究報道隨訪9例腎部分切除術(shù)后切緣陽性的患者，2例再次行腎根治性切除術(shù)，7例進(jìn)行了動態(tài)監(jiān)測，隨訪終點(diǎn)發(fā)現(xiàn)1例von Hippel-Linda患者于術(shù)后10個月死于腎癌胰腺轉(zhuǎn)移，余6例未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[11]。本研究中未見切緣陽性病例發(fā)生，這可能跟病例的選擇有關(guān)，本組病例除了1例良性腫瘤——腎素瘤呈囊實(shí)性改變外，其他腫瘤體積較小且呈實(shí)性，術(shù)前CT或MRI提示腫瘤包膜邊界清晰。我們未選擇直徑大于3 cm或邊界成多足狀的腫瘤行該類手術(shù)。另外，剝離腫瘤的好處在于很少損傷集合系統(tǒng)，發(fā)生漏尿的機(jī)會很少。21例患者中，只有1例術(shù)中剪開了一個腎盞，并予縫合。本資料病例中未見切緣陽性和漏尿發(fā)生，但病例太少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大標(biāo)本量進(jìn)行驗(yàn)證。該類腫瘤是R.E.N.A.L.評分較高的腫瘤，研究表明腎腫瘤腎竇脂肪浸潤發(fā)生的比例高于腎包膜的浸潤比例[12]，一旦發(fā)生腎竇脂肪浸潤，預(yù)后較一般腎腫瘤差，故此類手術(shù)的病例選擇需謹(jǐn)慎。

如何最大程度地減少腎臟熱缺血時間及保留腎單位是腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。減少腎缺血損傷的手段主要包括縮短腎缺血時間和最大限度的保留正常的腎臟體積。后者與切緣陽性是相矛盾的，為了避免切緣陽性，往往需多切除正常的腎實(shí)質(zhì)。因此從最大限度的保留正常的腎臟體積來講，剜除術(shù)優(yōu)于切除術(shù)。

目前的共識認(rèn)為，腎臟熱缺血時間應(yīng)<20 min，腎臟表面低溫技術(shù)(ice slush)腎缺血時間<35 min，動脈插管冷灌注腎缺血時間<120 min，腎臟損傷是暫時和可逆的，PN術(shù)后近、遠(yuǎn)期RF無明顯改變[13]。低溫保護(hù)是常用的預(yù)防腎缺血再灌注損傷方法，優(yōu)點(diǎn)是變熱缺血為冷缺血，有效保護(hù)腎功能，明顯延長手術(shù)時限，尤其適用于復(fù)雜腎腫瘤和不熟練的術(shù)者。我們采用腎臟表面低溫技術(shù)，平均腎蒂阻斷時間小于30 min，可以滿足保腎的要求，其效果切實(shí)，降溫均勻，操作簡單。另外，腹腔鏡下腎Brodel線切開技術(shù)剝除腫瘤，在完整切除腫瘤的前提下，并未破壞過多的正常腎組織，重建腎組織更加容易，避免了縫合較大創(chuàng)面造成的正常腎單位丟失，同時也有利于縮短WIT。

以往多數(shù)人認(rèn)為WIT是影響術(shù)后腎功能的主要因素，但目前有不少研究支持影響LPN術(shù)后腎功能的手術(shù)因素主要是腎實(shí)質(zhì)體積保留(percent functional volume preservation, PFVP)[14～16]。毋庸置疑，我們的技術(shù)能充分的滿足該因素。

本文主要缺陷是病例較少，且隨訪時間較短。

綜上所述，腹腔鏡下腎Brodel線切開法行腎部分切除術(shù)治療腎竇完全內(nèi)生型腎癌是安全可行的，有效的保留了“不可避免切除的”腎臟，且近期腫瘤控制效果滿意。但病例數(shù)較少、隨訪時間短，仍需增加病例、延長隨訪時間，觀察遠(yuǎn)期療效。

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通信作者：張旭，xzhang@foxmail.com

收稿日期：2016-05-19

基金項(xiàng)目：國家高技研發(fā)計劃(863計劃)項(xiàng)目(2012AA021101)

[中圖分類號]R737.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)03-132-05

Corresponding author:Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Retroperitoneal laparoscopic parenchyma-incised along Brodel line and tumor enucleation for complete endophytic renal tumors around the renal sinus

Wang Baojun1Wang Yunpeng1Li Xintao1Shi Lixin1Liu Qiming1Wang Wei1Cai Wei1Zhang Xu1

(1Department of Urology/State Key Laboratory of Kidney Diseases, Chinese PLA General Hospital/PLA Medical School, Beijing 100853, China)

AbstractObjective: To investigate the safety and feasibility of retroperitoneal laparoscopic parenchyma-incised along Brodel line and tumor enucleation for complete endophytic renal tumors around the renal sinus. Methods: A total of 21 patients underwent retroperitoneal laparoscopic parenchyma-incised along Brodel line and tumor enucleation during January 2012 to December 2015. There were 13 males and 8 females with a median age of 50 (24-76 ) years old and mean BMI of 25.8 (20.9-29.8) kg/m2. The pre-operative GFR of the affected kidney was 36.2(30-43)mL·min-1·1.73 m-2). The median tumor diameter was 2.0 (1.2-2.5) cm. Pre-operative CT scan or MRI scan showed these renal tumors were complete endophytic and located around renal sinus, closed to the collecting system. The mean R.E.N.A.L. score of these tumors was 9.4 (9-10) p. After the blocking of renal ar-tery and renal vein, ice water mixture was infused to reduce the kidney temperature twice. An incision on the Brodel line was made and then total tumor was freed and removed. 4-0 Quill string and then 1-0 Quill string were used to close the collecting system, and to suture the kidney. Results: All the surgeries were successful with a mean operation time of 94min (60-150 min) and a mean warm ischemia time of 28.4 min (24-40 min). The mean estimated blood loss was 63 mL (20-200 mL). The mean postoperative hospital stay was 5.5 days (5-6 days). No positive margin was found. Hematuria occurred in one patient and disappeared three days later. No bleeding and urinary leakage occurred. The pathological diagnosis confirmed 16 cases of clear cell renal cell carcinoma, 4 cases of papilary and one case of reninoma. The mean post-operative GFR of the affected kidney 3 months after surgery was 31.5 (24-38) mL·min-1·1.73 m-2), slightly lower than the preoperative value. No recurrence or metastasis was observed during a median follow-up of 20 (4-36) months. Conclusions: It is safe and feasible for retroperitoneal laparoscopic parenchyma-incised along Brodel line and tumor enucleation for complete endophytic renal tumors around the renal sinus. And this operation can protect maximum volume normal renal parenchyma. Its tumor control is satisfactory in a short follow-up period, however, further investigation with a larger population group and longer follow up period will be meaningful.

Key wordsrenal sinus; endophytic renal tumor; incision of renal parenchyma; renal tumor enucleation