謝國(guó)慶，陸金榮，申世源，金文孝，吳　成，魏海清，李曉東，高春華

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先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行全髖關(guān)節(jié)置換35例

謝國(guó)慶1，陸金榮1，申世源1，金文孝1，吳成1，魏海清1，李曉東1，高春華2

1.314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院關(guān)節(jié)外科；2.100039北京，武警總醫(yī)院骨科

【關(guān)鍵詞】先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；全髖置換；骨關(guān)節(jié)炎；髖脫位

先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip ,DDH)是臨床比較常見的髖關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率為0.4%～1.0%。由于髖臼對(duì)股骨頭包容性較差，故經(jīng)常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎[1]。對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能較差的DDH，首選全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)。由于髖臼及股骨頭形態(tài)發(fā)生明顯改變，其手術(shù)難度較一般髖骨性關(guān)節(jié)炎明顯增大。2008-03至2015-03，我科DDH患者35例(42髖)行THA術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能明顯改善，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料35例(42髖)中，男15例，女20例；年齡40～71歲，平均56.1歲，左髖20例，右髖22例，根據(jù)Crowe分型，Ⅰ型(股骨頭脫位<50%)9髖，Ⅱ型(股骨頭脫位50%～75%)22髖，Ⅲ型(股骨頭脫位75%～100%)8髖，Ⅳ(股骨頭脫位>100%)3髖(圖1)。

1.2手術(shù)方法35例中除5例采用硬膜外麻醉，其余選用全身麻醉。采用后外側(cè)入路，全部患者髖臼側(cè)采用非骨水泥型假體，盡量于真臼處重建髖臼，安放臼杯，若髖臼杯骨包容較差(低于70%)，可行自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨。股骨側(cè)選用非骨水泥型小號(hào)股骨柄，可行股骨粗隆下截骨術(shù)。

1.3術(shù)后治療及康復(fù)術(shù)后12 h行抗凝治療，術(shù)后1 d行股四頭肌收縮鍛煉，抗生素預(yù)防性應(yīng)用3 d，術(shù)后3 d拔除引流管。未植骨患者術(shù)后1周在助行器輔助下進(jìn)行負(fù)重行走；植骨及粗隆下截骨患者，1個(gè)月后在醫(yī)師指導(dǎo)下，在助行器輔助下進(jìn)行部分負(fù)重行走。評(píng)價(jià)方法：采用Harris評(píng)分對(duì)手術(shù)前后進(jìn)行功能分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用STATA 7.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因數(shù)方差分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5結(jié)果術(shù)后平均隨訪23個(gè)月 (4～40個(gè)月)，患髖功能明顯改善，術(shù)前Harris評(píng)分平均為42.3±10.1，術(shù)后為92.2±2.4，Harris評(píng)分術(shù)前及術(shù)后隨訪差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.23，P<0.05)?；贾炭s明顯糾正(術(shù)前雙下肢長(zhǎng)度差為2.1～6.8 cm,術(shù)后為0～1.4 cm)，髖臼旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)正常(圖2)。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，切口均愈合良好，未出現(xiàn)假體松動(dòng)及骨溶解，1例術(shù)后3周時(shí)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，后行復(fù)位后恢復(fù)良好。

圖1　先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良股骨頭脫位術(shù)前X線片

圖2　先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片

2討論

2.1THA技術(shù)及髖臼旋轉(zhuǎn)中心重建THA適應(yīng)證包括髖骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等。術(shù)前需詳細(xì)了解髖臼及股骨上段畸形處，建議進(jìn)行骨盆、雙下肢全長(zhǎng)X線片及髖關(guān)節(jié)CT重建。處理髖臼側(cè)時(shí)，需正確重建髖臼旋轉(zhuǎn)中心，對(duì)于股骨側(cè)，需常備股骨小號(hào)假體，防止骨折及坐骨神經(jīng)損傷。正確的髖臼重建是影響人工髖關(guān)節(jié)假體壽命的主要因素，對(duì)于髖臼位置的選擇，目前仍有爭(zhēng)議。髖臼旋轉(zhuǎn)中心重建不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致假體松動(dòng)、加速假體磨損、增加患者跛行等風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)于真臼位置重建髖臼，能更好地減少肢體短縮及恢復(fù)正常的偏心距，減少假體磨損程度，延長(zhǎng)假體壽命，大大提高外展功能。徐瑞澤等[2]發(fā)現(xiàn)，真臼位置重建髖臼旋轉(zhuǎn)中心，其評(píng)分優(yōu)于旋轉(zhuǎn)中心上移。Malik等[3]指出，于真臼處重建髖臼，可使旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)、下移，有利于髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能恢復(fù)。文獻(xiàn)[4]指出，DDH手術(shù)主要目的是減輕患髖疼痛，真臼重建易導(dǎo)致骨折發(fā)生，對(duì)于假臼骨質(zhì)良好患者，可行假臼重建，但要提供穩(wěn)定的固定，減少假體松動(dòng)。筆者認(rèn)為，在真臼位置重建旋轉(zhuǎn)中心，如果真臼發(fā)育不良，前壁較薄，為挫臼時(shí)偏向后方避免磨穿前壁，應(yīng)選用小號(hào)臼杯，當(dāng)術(shù)中不確定臼底厚度時(shí)，可于臼底開一小窗，探查臼底厚度，以此來確定髖臼加深深度，若骨包容較差，髖臼不同程度缺損，可行結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)，其可以獲得滿意覆蓋。絕不能單純依賴結(jié)構(gòu)性植骨來維持假體穩(wěn)定性。相關(guān)研究顯示，結(jié)構(gòu)性植骨能造成植骨部位骨塊吸收，最終導(dǎo)致假體松動(dòng)[5]。任翀旻等[6]指出，真臼位置重建髖臼，植骨覆蓋率到達(dá)50%以下可以獲得滿意手術(shù)效果。我們認(rèn)為，植骨覆蓋率最好不要超過40%。本組病例4髖行結(jié)構(gòu)性植骨，術(shù)后隨訪平均約11個(gè)月，植骨處均骨性愈合，假體未出現(xiàn)松動(dòng)。

2.2軟組織松解DDH患者除了髖臼及股骨段形態(tài)發(fā)生改變外，其軟組織常出現(xiàn)攣縮、黏連、增厚，其可導(dǎo)致假體不穩(wěn)甚至松動(dòng)，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，為了達(dá)到滿意手術(shù)效果及良好的髖關(guān)節(jié)功能，需行軟組織松解。Sener等[7]指出，DDH患者軟組織攣縮主要是臀大、中、小肌及髂腰肌為主，對(duì)其進(jìn)行松解可大大降低股骨側(cè)假體復(fù)位難度。部分學(xué)者指出，髖臼周圍軟組織松解，只需達(dá)到股骨下移4 cm以內(nèi)即可，過度松解易損傷坐骨神經(jīng)。Kerboull等指出，髖臼周圍軟組織松解，達(dá)到股骨下移7 cm也是安全的，其不主張行廣泛肌腱松解，而是松解部分關(guān)節(jié)囊、攣縮及疤痕組織。筆者認(rèn)為，術(shù)中切除關(guān)節(jié)囊及其周圍粘連、瘢痕組織，松解闊筋膜張肌、髂脛束、髂腰肌等，不可過度行軟組織松解，以避術(shù)后患側(cè)肢體延長(zhǎng)過多。

2.3股骨近端重建對(duì)于DDH患者股骨端重建難度不亞于髖臼重建，股骨端髓腔細(xì)小、股骨發(fā)育畸形、前傾角過大、粗隆下截骨等對(duì)于術(shù)者都是考驗(yàn)。DDH患者股骨髓腔多為煙囪狀，可考慮采用組配式假體。Park等[8]指出，高脫位DDH患者采用組配式S-ROM假體，效果良好。趙眾首等[9]發(fā)現(xiàn)，組配式S-ROM假體特別適用于股骨解剖異常及股骨截骨矯形患者。股骨前傾角過大會(huì)加快髖骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)及假體撞擊。Politis等[10]指出，過大的股骨前傾角會(huì)導(dǎo)致患側(cè)大腿疼痛及假體松動(dòng)。股骨前傾角過大可采用粗隆下截骨術(shù)或使用特殊關(guān)節(jié)假體。本組對(duì)于高脫位DDH患者治療發(fā)現(xiàn)，采用粗隆下截骨術(shù)，患肢短縮明顯糾正(術(shù)前雙下肢長(zhǎng)度差為2.1～6.8 cm,術(shù)后則為0～1.4 cm),術(shù)后截骨端愈合率高，即使術(shù)中出現(xiàn)截骨端骨折，鋼板、捆扎帶完全能夠提供牢固內(nèi)固定，粗隆下截骨不僅可以減小下肢短縮，并且可以降低坐骨神經(jīng)損傷概率。

綜上所述，正常處理好髖臼及股骨端重建，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)其近期療效滿意，可使患髖功能顯著提高，由于本組病例隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，其中遠(yuǎn)期臨床療效有待于進(jìn)一步研究。

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(2016-01-11收稿2016-03-20修回)

(責(zé)任編輯郭青)

作者簡(jiǎn)介：謝國(guó)慶,碩士,醫(yī)師。 通訊作者：高春華，E-mail:gaochunhua76937@126.com

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R684.3