毛成鵬湯志輝許景紅

不同手術(shù)方案在股骨頸骨折非老年患者中的療效對比*

毛成鵬①湯志輝①許景紅①

【摘要】目的：探討經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）內(nèi)固定治療與3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折的療效。方法：480例患者隨機分為兩組，觀察組240例，行PCCP內(nèi)固定治療；對照組240例，行3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療。觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)前后血紅蛋白差值、骨折復位質(zhì)量、術(shù)后部分負重時間、完全負重時間，以及骨折愈合情況以及愈合時間、并發(fā)癥，測量髖關(guān)節(jié)功能、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。結(jié)果：（1）觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（5.0%）明顯低于對照組（27.9%），差異有統(tǒng)計學意義（ χ2=45.84，P＜0.01）。（2）兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)前后血紅蛋白差值、骨折愈合時間、骨折復位質(zhì)量及末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的術(shù)后部分負重時間［（5.1±2.0） vs （89.4±32.5）d］、完全負重時間［（2.1±1.5） vs （6.9±4.4） d］均低于對照組，術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（3）觀察組第1天［（7.1±2.3） vs （8.3±2.9）分］、第1周［（6.4±1.8） vs （7.6±2.5）分］的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：對于治療中青年股骨頸骨折，與3枚空心加壓螺釘相比，PCCP具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，且PCCP內(nèi)固定更牢固，疼痛緩解更明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折； 非老年人； 經(jīng)皮加壓鋼板； 空心加壓螺釘

First-author’s address：The First Division Hospital of Akesu City in Xinjiang Production and Construction Corps，Akesu 843000，China

股骨頸骨折因其特殊的血供與特有的解剖結(jié)構(gòu)特點，與一般骨折相比，骨折愈合率較高，并且易發(fā)生股骨頭缺血壞死、塌陷等并發(fā)癥。股骨頸骨折一般多發(fā)于老年人［1］，非老年人發(fā)生股骨頸骨折較少。然而，因目前車禍傷、廠礦事故、高處墜落等高能量暴力損傷的增多，非老年人群股骨頸骨折的發(fā)生率增高。因諸多因素導致患者股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨不連的發(fā)生率明顯增高，如何提高治療效果，并降低并發(fā)癥，是骨科治療的難點。目前，治療股骨頸骨折多主張手術(shù)治療，常采用空心加壓螺釘內(nèi)固定治療青中年患者［2-3］，但內(nèi)固定物治療導致患者術(shù)后早期負重的失敗，并發(fā)癥的發(fā)生亦較高［4］。近年來，經(jīng)皮加壓鋼板（percutaneous compression plating，PCCP）技術(shù)是應用經(jīng)皮微創(chuàng)插入法用于治療股骨頸骨折，療效明顯［5］。本研究應用PCCP內(nèi)固定治療與3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療非老年股骨頸骨折，探討這兩種內(nèi)固定治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年2月-2013年6月本院收治的股骨頸骨折患者480例，納入標準：（1）移位型股骨頸骨折；（2）18歲≤年齡＜60歲；（3）隨訪時間至少1年。排除標準：（1）骨折前不能獨立行走者；（2）有同側(cè)股骨頸骨折史；（3）伴發(fā)對側(cè)髖部骨折；（4）伴有同側(cè)癥狀性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎者；（5）開放性骨折、病理性骨折，或多發(fā)傷。其中，男300例，女180例；年齡18～59歲，平均（46.5±12.1）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者與家屬知情同意。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組：觀察組240例，行PCCP內(nèi)固定治療；對照組240例，行3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者進行硬膜外麻醉或全身麻醉，在有下肢牽引架的骨科手術(shù)床上，取患者仰臥位，健肢呈屈髖屈膝90°、外展45°位，患肢牽引復位并內(nèi)旋，用以消除股骨頸前傾角，經(jīng)C型臂X射線機透視復位滿意后行閉合復位治療。（1）觀察組：行PCCP內(nèi)固定治療。在C型臂X射線機透視下，于患肢股骨小轉(zhuǎn)子上緣外側(cè)向下取長約2 cm的切口，鈍性分離肌肉至股外側(cè)肌。將安裝了瞄準器的PCCP（Orthofix Srl.公司，意大利）向遠端插入，經(jīng)正位透視下證實鋼板緊貼股骨并平行于其長軸，根據(jù)模板遠端股骨頸，加壓螺釘應位于股骨距切線上約3 mm。固定定位針后，將瞄準器第2垂直孔作為中心，取長約為3 cm的切口，插入骨鉤，固定鋼板遠端，根據(jù)定位針在正位透視下再次確認遠端加壓螺釘?shù)奈恢?，根?jù)定位針的指向確認側(cè)位上加壓螺釘?shù)奈恢谩Ｖ蟀惭b各螺釘，安裝順序：先是遠端頭頸加壓螺釘，再是由股骨近端至遠端的3枚股骨干螺釘，最后是近端頭頸加壓螺釘。經(jīng)透視證實患者的所有螺釘位置正確，均未放置引流條或引流管。（2）對照組：行3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療。通過外側(cè)長約4 cm的切口置入3枚空心加壓螺釘（辛迪思公司生產(chǎn)，瑞士），并呈“三角”形分布，均未放置引流條或引流管。

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均預防性應用抗生素，同時監(jiān)測患者雙下肢的感覺、運動狀態(tài)，以及觀察其生命體征。觀察組患者于術(shù)后3 d扶助行器或雙拐部分負重，術(shù)后2～3個月完全負重；對照組患者于術(shù)后2～3個月扶助行器或雙拐部分負重，術(shù)后6個月完全負重。

1.3 臨床觀察指標與隨訪 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)前后血紅蛋白差值（即術(shù)前與術(shù)后首次復查血紅蛋白的差值）、骨折復位質(zhì)量、術(shù)后部分負重時間、完全負重時間，以及骨折愈合情況以及愈合時間、股骨頭缺血性壞死（經(jīng)X線片證實股骨頭囊性變、硬化、密度不均、股骨頭塌陷等）、退釘?shù)炔l(fā)癥。于術(shù)后3個月及末次隨訪時，測量髖關(guān)節(jié)功能（采用髖關(guān)節(jié)Harris評分標準［6］）。于術(shù)后第3天、1周及第1、6、12個月分別進行VAS評估。所有患者術(shù)后每月隨訪1次，隨訪6次后每隔3月進行隨訪1次，隨訪時間14～56個月，平均隨訪時間（17.2±7.6）個月。末次隨訪時間2014年8月。

1.4 療效判定標準

1.4.1 疼痛評分指標 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛程度［7］。具體方法是：在紙上劃一條10 cm的橫線按厘米畫格，橫線一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。患者自評疼痛程度。疼痛程度由0～10分依次加重，0分表示無痛；≤3分提示疼痛程度輕微；4～6分提示疼痛程度明顯并且影響睡眠，但尚可以忍受；7～10分表明疼痛程度強烈，不能忍受。

1.4.2 骨折復位質(zhì)量評價標準 正、側(cè)位力線位于最佳位置提示解剖復位［8］；骨折移位＜2 mm，正位力線從解剖復位至外翻15°，側(cè)位力線解剖復位±10°，提示為可接受的復位；骨折移位2～5 mm，正位力線內(nèi)翻≤5°或15°＜外翻≤25°，側(cè)位力線＞±10°且≤±20°，提示為臨界可接受的復位；骨折移位＞5 mm，正位力線內(nèi)翻＞5°或外翻＞25°，側(cè)位力線＞-±20°，提示為不能接受的復位。

1.4.3 骨折愈合標準 術(shù)后6個月內(nèi)骨折線模糊，有骨小梁或骨痂通過骨折線，提示為骨折愈合［9］；術(shù)后12個月骨折線仍清晰，提示骨折不愈合。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，表采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用 χ2檢驗、秩和檢驗（Z檢驗），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及療效比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)前后血紅蛋白差值、骨折愈合時間、骨折復位質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的術(shù)后部分負重時間、完全負重時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組隨訪情況比較 兩組患者末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況及療效比較

續(xù)表2

表3 兩組隨訪情況比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)后VAS評分比較 觀察組第1天、第1周VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評分比較（±s） 分

表4 兩組術(shù)后VAS評分比較（±s） 分

組別 第1天 第1周 第1個月第6個月第12個月觀察組（n=240）7.1±2.3 6.4±1.8 3.7±1.5 1.2±1.0 0.9±0.8對照組（n=240）8.3±2.9 7.6±2.5 3.8±1.7 1.3±1.2 1.0±0.9 t值 5.02 6.04 0.68 0.99 1.29 P值 0.00 0.00 0.50 0.32 0.20

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者中，12例（5.0%）出現(xiàn)骨頭缺血性壞死；對照組患者中，67例（27.9%）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥：股骨頭缺血性壞死33例，髖內(nèi)翻畸形7例，退釘27例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ χ2=45.84，P＜0.01）。

3 討論

對于股骨頸骨折非老年患者來說，因患者年輕，故不適合行股骨頭置換，對其治療要求中，除要求固定牢固可靠外，還有特殊的治療要求，一是骨折復位不能是近解剖復位，必須是確切的解剖復位；二是手術(shù)創(chuàng)傷要小，不能加重骨折后的血管損傷，減小術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率［10］。因此，目前治療非老年移位型股骨頸骨折常用的方法是滑動髖螺釘和多枚空心加壓螺釘固定治療，治療重點是解剖復位與牢固內(nèi)固定，該類治療方法固定牢靠、操作簡單的優(yōu)點［11］。然而，該類治療方法常出現(xiàn)退釘、螺釘切出、骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形、骨折再移位、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥［12-13］。關(guān)于PCCP在股骨頸骨折非老年患者中的治療效果的研究相對較少，因此，本研究通過采用PCCP內(nèi)固定治療與3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療非老年股骨頸骨折，探討這兩種內(nèi)固定治療在臨床上的療效。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，多枚空心加壓螺釘固定治療非老年股骨頸骨折［14］，其原因是該治療方法能夠微創(chuàng)置入、操作簡便、可保護股骨頭血供、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。本研究中，PCCP與3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)前后血紅蛋白差值、骨折愈合時間、骨折復位質(zhì)量及末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能上均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這表明閉合復位后PCCP也能夠通過小切口置入，創(chuàng)傷亦小。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)PCCP內(nèi)固定治療的患者的術(shù)后部分負重時間、完全負重時間均短于3枚空心加壓螺釘，術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于3枚空心加壓螺釘，術(shù)后第1天、第1周的VAS評分也低，這說明經(jīng)PCCP內(nèi)固定治療后患者負重早，在早期功能恢復較好?？赡茉蚺c理想的股骨頸骨折內(nèi)固定有關(guān)，理想內(nèi)固定是要能夠抵抗剪切應力與扭轉(zhuǎn)應力，并能夠容許軸向加壓應力，這樣才有利于骨折愈合［15］。雖然3枚空心加壓螺釘?shù)挚古まD(zhuǎn)應力的能力高于滑動髖螺釘，但在生物力學實驗中多枚空心加壓螺釘所能承受的應力低于滑動髖螺釘，故其在不穩(wěn)定型股骨頸骨折的維持上作用不大［16］。已有研究發(fā)現(xiàn)，PCCP能抵御的周期性軸向和扭轉(zhuǎn)的復合應力是滑動髖螺釘?shù)?倍［17-19］。同時，PCCP頭頸螺釘具有滑動加壓功能，醫(yī)療人員能在術(shù)中加壓骨折端，術(shù)后患者負重后也會持續(xù)加壓［20］。因此，在本研究中，PCCP的穩(wěn)定性與緩解疼痛方面要好于3枚空心加壓螺釘。

本研究分析了PCCP與3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療后的并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)PCCP內(nèi)固定治療的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于經(jīng)3枚空心加壓螺釘治療。其中，經(jīng)PCCP內(nèi)固定治療的患者中，僅有12例出現(xiàn)骨頭缺血性壞死，而經(jīng)3枚空心加壓螺釘治療的患者中，67例術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、髖內(nèi)翻畸形、退釘?shù)炔l(fā)癥，這與以往研究結(jié)果一致［10-11］。

綜上所述，PCCP適用于治療非老年股骨頸骨折的，與3枚空心加壓螺釘相比，PCCP治療非老年股骨頸骨折亦具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，且PCCP內(nèi)固定更牢固，患者術(shù)后可早期負重行走，疼痛緩解更明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

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①新疆阿克蘇市兵團第一師醫(yī)院 新疆 阿克蘇 843000

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.010

收稿日期：（2016-05-03） （本文編輯：蔡元元）

*基金項目：國家自然科學基金（1400070178）

通信作者：毛成鵬

The Efficacy of Different Surgical Projects on Non-older Patients with Femoral Neck Fractures

MAO Cheng-peng，TANG Zhi-hui，XU Jing-hong.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：039-043

【Abstract】Objective：To investigate the differential efficacies between percutaneous compression plating （PCCP） and 3 cannulated-compression screws on non-older patients with femoral neck fractures.Method：A total of 480 cases of femoral neck fractures were randomly divided into observer group （240 cases，PCCP） and control group （240 cases，3 cannulated-compression screws）.The operative time，intraoperatve blood soss，post-operation hospitalization duration，the difference value of pre- and post-operative hemoglobin，reduction of fracture，post-operative part and whole load time，fracture healing status and time，complication，hip-joint function， and visual analogue scale （VAS） were measured.Result：（1）The rate of complications in observer group （5.0%） was lower than that in control group （27.9%）（ χ2=45.84，P＜0.01）.（2）There were no differences in operative time，post-operation hospitalization duration，intraoperatve blood soss， the difference value of pre- and post-operative hemoglobin，fracture healing status and time，and last follow-up hip-joint function between two groups（P＞0.05）.The post-operative part ［（5.1±2.0） vs （89.4±32.5） d］ and whole load times［（2.1±1.5） vs （6.9±4.4） d］ in observer group were lower than those in control group，hip-joint function after operation 3 months was better than that in control group（P＜0.05）.（3）The scores of VAS post-operative 1 d［（7.1±2.3） vs （8.3±2.9）］，and 1 week ［（6.4±1.8） vs （7.6±2.5）］ in observer group were lower than those in control group（P＜0.05）.Conclusion：PKP is effective in the treatment of old osteoporotic vertebral compression fractures combined with intravertebral clefts.It can relieve pain rapidly and effectively， correct kyphosis，and prevent vertebra collapse.When the patients with osteoporotic vertebral old compression fractures combined with intravertebral clefts were treated by PKP，it could rapidly relieve the pain and recover the height of vertebral. PKP could be considered as an effective treatment.To treat non-older patients with femoral neck fractures， PCCP has low trauma，a good internal fixation， significant pain relief，and low rate of complications compared to 3 cannulated-compression screws therapy.

【Key words】Femoral neck fractures； Non-older patients； Percutaneous compression plating；Cannulated compression screw