吳曉紅

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腹型肥胖及代謝紊亂對(duì)高血壓病人左室質(zhì)量指數(shù)的影響

吳曉紅

北京隆福醫(yī)院(北京 100010)，E-mail：xiaohong-hong@sohu.com

摘要：目的探討腹型肥胖及代謝紊亂對(duì)原發(fā)性高血壓病人左室質(zhì)量指數(shù)的影響。方法選擇2011年1月—2013年12月于本院心血管內(nèi)科門(mén)診就診的病人532例，男245例，女287例。分為對(duì)照組、單純高血壓組、高血壓合并腹型肥胖組和高血壓合并代謝綜合征組。比較各組病人的基本資料并行常規(guī)多普勒超聲心動(dòng)圖，測(cè)量記錄左室結(jié)構(gòu)參數(shù)，并比較各組間左室質(zhì)量指數(shù)，及左室肥厚的發(fā)生率。結(jié)果單純高血壓組左室質(zhì)量指數(shù)、左室肥厚發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.01)，高血壓合并腹型肥胖組明顯高于對(duì)照組及單純高血壓組 (P<0.01)，高血壓合并代謝綜合征組高于高血壓合并腹型肥胖組(P<0.05)。Spearman相關(guān)性分析：左室質(zhì)量指數(shù)與收縮壓呈正相關(guān)(r=0.784，P<0.01)，與腰圍呈正相關(guān)(r=0.562，P<0.05)，與代謝綜合征呈正相關(guān)(r=0.742， P<0.01)。結(jié)論高血壓合并腹型肥胖及代謝綜合征時(shí)，其左室質(zhì)量指數(shù)會(huì)明顯升高，提示除血壓外， 腹型肥胖、代謝紊亂、代謝綜合征亦會(huì)對(duì)左心室肥厚產(chǎn)生較大的影響。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性高血壓；腹型肥胖；代謝綜合征；左室質(zhì)量指數(shù)；超聲心動(dòng)圖

左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)最重要的靶器官損害形式，在超聲心動(dòng)圖上可見(jiàn)左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)升高。有研究表明：左心室肥厚除受血壓水平的影響，同時(shí)還受各種代謝因素的影響，如血糖、血脂、肥胖等，特別是腹型肥胖。腹型肥胖即中心性肥胖，是以內(nèi)臟脂肪堆積為特征，以腰圍為判定標(biāo)準(zhǔn)，是代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)的始動(dòng)因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，然而，高血壓左心室肥厚受代謝因素影響程度還不能完全確定。本研究探討腹型肥胖及代謝綜合征對(duì)原發(fā)性高血壓左室質(zhì)量指數(shù)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011 年1月—2013 年12月于我院心血管內(nèi)科門(mén)診就診的病人532例，男245例，女287例；年齡57.22歲±6.50歲。其中原發(fā)性高血壓422例，將高血壓病人分為單純高血壓組、 高血壓合并腹型肥胖組和高血壓合并代謝綜合征組；非原發(fā)性高血壓病110例作為對(duì)照組。所有病人均簽署知情同意書(shū)并自愿服從試驗(yàn)方案要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性高血壓(繼發(fā)性高血壓)、有明顯癥狀的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、嚴(yán)重心律失常(如室速、快速房顫、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯)、擴(kuò)張或肥厚型心肌病、心臟瓣膜病、心力衰竭、嚴(yán)重外周血管疾病、肝腎功能損害、卒中、惡性腫瘤病人。

原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2005年中國(guó)高血壓指南，在未使用降壓藥物的情況下， 收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，或已確診為高血壓并治療者。代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)頒布的國(guó)際學(xué)術(shù)界第一個(gè)MS的全球統(tǒng)一定義，腹型肥胖為必要條件，特指經(jīng)種族校正后中國(guó)男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm；同時(shí)合并以下四項(xiàng)指標(biāo)中任兩項(xiàng)：①血壓升高，收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥85 mmHg，或已診斷高血壓并治療者；②三酰甘油(TG)水平升高，>1.7 mmol/L(150 mg/dL)，或已確診高脂血癥并治療；③高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低，男性<0.9 mmol/L(40 mg/dL)，女性<1.1 mmol/L(50 mg/dL)；④空腹血糖(FPG)升高，F(xiàn)PG≥5.6 mmol/L(100 mg/dL)，或已診斷糖尿病并治療者。

1.2方法

1.2.1基本資料收集測(cè)量病人身高、體重、腰圍，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m2)。

1.2.2血壓測(cè)量受檢者安靜休息5 min并排空膀胱后，采取坐位，選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)(12 cm×24 cm)，測(cè)量坐位時(shí)上臂血壓3次，上臂應(yīng)置于心臟水平，以柯氏音第1音和第5音(消失音)確定收縮壓和舒張壓水平。連續(xù)測(cè)量2次，每次至少間隔1 min～2 min，取2次讀數(shù)的平均值，若2次測(cè)量結(jié)果差別比較大(5 mmHg以上)，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄，首診時(shí)測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。要求非同日測(cè)量3次判斷血壓升高。

1.2.3生化指標(biāo)檢測(cè)于次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)(至少10 h無(wú)熱量攝入)抽取肘靜脈血，3 h內(nèi)分離血清(4 ℃或室溫，1 500 r/min，離心15 min～30 min)，采用酶法測(cè)定總膽固醇(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、TG，采用己糖激酶法測(cè)定FPG，利用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量血液指標(biāo)。

1.3心臟超聲指標(biāo)檢測(cè)美國(guó)GE 彩色多普勒超聲儀器(UCG)，超聲探頭頻率為2.5 MHz，采用美國(guó)UCG協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法，于胸骨旁左室長(zhǎng)軸斷面測(cè)量，測(cè)量同一心動(dòng)周期的舒張期左室內(nèi)徑(LVDd)、舒張期室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(PWT)，測(cè)量3次，取平均值[2]；采用改良的Simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。每個(gè)數(shù)據(jù)測(cè)量3次取平均值。用Devereux 校正公式計(jì)算左室質(zhì)量(LVM)，LVM(g)=0.8×[1.04×(LVDd+LVST+LVPW)3-(LVDd)3]+0.6，計(jì)算LVMI，LVMI(g/m2)= LVM/體表面積，體表面積=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9，分別以LVMI>125 g/m2(男)，>120 g/m2(女)為診斷左室肥厚，即LVMI升高的標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.14組一般資料比較各組病人在年齡、性別、 高血壓病程、HDL-C、FPG、TC、肌酐(Cr)和血尿酸(UA)濃度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合并高血壓的各組收縮壓、舒張壓、脈壓較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。各組腰圍、體重指數(shù)、LDL-C、TG、收縮壓、舒張壓、脈壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1　4組一般資料比較(±s)

2.24組間心臟超聲指標(biāo)及LVMI比較各組間LVDd、E/a比值及LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組間左室質(zhì)量、LVMI、左室肥厚發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單純高血壓組高于對(duì)照組(P<0.01)，高血壓合并腹型肥胖組明顯高于對(duì)照組及單純高血壓組(P<0.01)，高血壓合并代謝綜合征組高于高血壓合并腹型肥胖組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2　4組間心臟超聲指標(biāo)及左室質(zhì)量指數(shù)比較(±s)

2.3Spearman相關(guān)性分析LVMI與收縮壓呈正相關(guān)(r=0.784，P<0.01)，與腰圍呈正相關(guān)(r=0.562，P<0.01)，與代謝綜合征呈正相關(guān)(r=0.742，P<0.01)。

3討論

臨床判斷超重和肥胖的指標(biāo)通常有兩種，一種是體重指數(shù)， 它的測(cè)量方法是體重除以身高的平方， 它反應(yīng)人的總體脂；另一種是腰圍，即經(jīng)臍點(diǎn)的腰部水平圍長(zhǎng)，腰圍明顯增大，即為腹型肥胖，又稱中心性肥胖， 顧名思義指的是人體中段的肥胖，即腹部脂肪的聚積程度，是反映脂肪總量和脂肪分布的綜合指標(biāo)，它同時(shí)反映了人內(nèi)臟脂肪聚積，與胰島素抵抗相關(guān)。肥胖最重要的發(fā)病機(jī)制之一是胰島素抵抗，而腹型肥胖最能反應(yīng)胰島素抵抗程度，它克服BMI的不足，反映人體的代謝狀態(tài)，并與代謝性疾病息息相關(guān)，也是代謝綜合征發(fā)生的根本原因，與2型糖尿病、高血壓病等緊密相關(guān)，亦能預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生[1]。許多體重指數(shù)不高的人，卻已出現(xiàn)腰圍增加，腹部脂肪聚積，及一系列代謝紊亂征象，甚至代謝綜合征。

左心室肥厚是高血壓病人靶器官損害最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，也是心血管發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。高血壓引起外周小動(dòng)脈收縮、痙攣，血管剪切力增大，長(zhǎng)久可造成心臟前后負(fù)荷增加， 并導(dǎo)致左室肥厚、心室舒張受限， 產(chǎn)生左心室向心性或非向心性重構(gòu)， 左室肥厚，最終出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性心臟病，甚至心衰。然而，研究表明左心室重構(gòu)并非單純與血壓相關(guān)，它同時(shí)受內(nèi)分泌因素、自主神經(jīng)功能狀態(tài)、胰島素抵抗等因素影響，并與之密切相關(guān)[3]。腹型肥胖以胰島素抵抗為機(jī)制，并受神經(jīng)內(nèi)分泌因子影響，其嚴(yán)重程度必然會(huì)影響高血壓左室肥厚程度。即嚴(yán)重腹型肥胖亦會(huì)使高血壓病人左室質(zhì)量指數(shù)明顯升高。然而腹型肥胖診斷缺點(diǎn)具有種族差異，由于遺傳基因、生活方式、飲食習(xí)慣等的影響，不同種族間的腹型肥胖有各自的特點(diǎn)，專(zhuān)家們認(rèn)為，亞洲人更容易出現(xiàn)腹型肥胖。盡管亞洲人BMI相對(duì)較低，但身體脂肪含量比歐美人高，且大多囤積于腹部，因此，亞洲人腹型肥胖的比例高于歐美人，與其他種族相比，患2型糖尿病、心血管疾病、或因肥胖而死亡的可能性也相對(duì)較高。腹型肥胖是亞洲人，特別是中國(guó)人肥胖最顯著的特點(diǎn)和潛在危險(xiǎn)。2013AHA/ACC/TOS成人超重與肥胖管理指南指出：超重和肥胖與正常人相比，其致死性及非致死性冠心病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

肥胖致高血壓左室肥厚病理生理改變涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、心輸出量增加、血漿容量擴(kuò)張和鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性增強(qiáng)、胰島素抵抗、脂肪因子失衡、炎癥/氧化應(yīng)激等方面[4]。機(jī)體脂肪組織分泌多種脂肪因子，其中，脂聯(lián)素和瘦素是與高血壓及肥胖關(guān)系最為密切的脂肪因子，在肥胖病人中，脂聯(lián)素水平明顯下降，由于存在瘦素抵抗，瘦素水平升高，而低脂聯(lián)素血癥可導(dǎo)致胰島素抵抗、內(nèi)皮一氧化氮合酶表達(dá)下調(diào)，高瘦素血癥可促進(jìn)去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化，通過(guò)下丘腦皮質(zhì)激素通路增加交感活性，加之肥胖時(shí)RAAS活性增強(qiáng)，進(jìn)一步導(dǎo)致胰島素抵抗、交感激活、免疫異常、腎臟鈉潴留從而均促進(jìn)并加重高血壓左室重構(gòu)。肥胖者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平明顯增高，活性氧明顯增多。活性氧具有細(xì)胞毒性作用，其過(guò)多積聚對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪和核酸均有損害作用?；钚匝醪粌H有一定的升血壓效應(yīng)，還可以通過(guò)減少內(nèi)源性一氧化氮及內(nèi)源性血管舒張因子的合成，參與內(nèi)皮損傷，動(dòng)脈重構(gòu)，加重心血管損害效應(yīng)[5]。研究證實(shí)，若脂肪位于腹腔內(nèi)，更易發(fā)生RAAS活化，以及胰島素抵抗及脂質(zhì)等代謝紊亂。這是因?yàn)楦骨恢径逊e可以使脂質(zhì)代謝產(chǎn)物—非酯化的脂肪酸直接進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)，加重脂質(zhì)代謝紊亂和細(xì)胞脂毒性損傷，比周?chē)苑逝指自斐蒊R[6]。

許多流行病學(xué)研究表明，肥胖可作為一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在于心血管系統(tǒng)疾病患病過(guò)程中，Lambert等[7]研究結(jié)果，表明肥胖病人甚至血壓正常時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)亞臨床的心血管和腎臟改變；Fox等[8]研究結(jié)果顯示，即使輕到中度的高血壓病人， 肥胖和血壓相互作用，也會(huì)使高血壓左室重構(gòu)的作用增強(qiáng)，即肥胖也是左室肥厚強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。韓靜等[9]研究表明肥胖和高血壓可改變年輕成人左室?guī)缀涡螒B(tài)，對(duì)左室發(fā)生向心性重構(gòu)有預(yù)測(cè)價(jià)值。有研究[10]發(fā)現(xiàn)代謝紊亂對(duì)高血壓靶器官損害有嚴(yán)重影響，特別是中心性肥胖，它與血壓水平共同影響左室肥厚的進(jìn)程。Cesare等[11]大樣本經(jīng)治及未經(jīng)治的高血壓病人研究發(fā)現(xiàn)[12]，它證實(shí)左室的結(jié)構(gòu)改變、相對(duì)室壁厚度、左室重量指數(shù)、左室肥厚在MS中較無(wú)MS更常見(jiàn)， MS組與非MS組左室肥厚及向心性重構(gòu)發(fā)生率分別為30%、23%，左室重量指數(shù)分別為102.5 g/m2、99.8 g/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； Kuch等[13]等發(fā)現(xiàn)以BMI為肥胖標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，已觀察到高血壓合并肥胖時(shí)左室肥厚發(fā)生率增多，以腰圍為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，左室肥厚發(fā)生率進(jìn)一步增多；田志強(qiáng)等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腰圍與心血管重塑密切相關(guān)，隨著腰圍增加，先出現(xiàn)各種代謝紊亂，然后出現(xiàn)微血管、外周血管、心臟結(jié)構(gòu)改變，最終出現(xiàn)心血管疾病。大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病及心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨腰圍的增加而增加；而無(wú)論BMI多少，隨著腰圍增加，代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加[15]。

本研究表明，高血壓組LVMI高于無(wú)高血壓對(duì)照組(105 g/m2±2 g/m2比94 g/m2±1 g/m2， P<0.05)， 這與高血壓易導(dǎo)致左心室肥厚相符合；高血壓合并腹型肥胖組LVMI明顯高于單純高血壓組 (123 g/m2±9 g/m2比105 g/m2±2 g/m2， P<0.05)，左室肥厚發(fā)生率明顯高于單純高血壓組(36.3%比21.3%， P<0.05)； 高血壓合并代謝綜合征組左室質(zhì)量指數(shù)明顯高于高血壓合并腹型肥胖組(221.2g/m2±22.0 g/m2比204.6g/m2±21.2g/m2， P<0.01)。這與Libhaber等[16]、韓靜等[9]研究相符。這一結(jié)果表明腹型肥胖，代謝綜合征與左室肥厚顯著相關(guān)，且多種代謝紊亂因素聚集的代謝綜合征較腹型肥胖更易導(dǎo)致左室質(zhì)量指數(shù)升高及左室肥厚。

本研究尚存在不足，樣本量相對(duì)較少，入選病例均為門(mén)診病人，年齡及病情相對(duì)較輕的局限性，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。研究結(jié)果表明除血壓外，腰圍及代謝紊亂在高血壓左室肥厚的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。中心性肥胖的高血壓病人除密切關(guān)注血壓外，應(yīng)注意改善胰島素抵抗及防治各種代謝紊亂，采取綜合干預(yù)和個(gè)體化原則，尤其注意生活方式的改善；藥物選擇上需要控制肥胖及相關(guān)代謝紊亂與降低血壓并重，以期延緩靶器官損害，減少心血管疾病的發(fā)生。

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(本文編輯薛妮)

基金項(xiàng)目：北京市東城區(qū)科研立項(xiàng)資助(No.2009衛(wèi)05)

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1R255.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．027

文章編號(hào)：1672-1349(2016)12-1389-05

(收稿日期：2015-08-29)

Impact of Abdominal Obesity and Metabolic Risk Factors on the Left Ventricular Mass Index in Patients with Essential Hypertension

Wu Xiaohong

Beijing Longfu Hospital，Beijing，China

Abstract：ObjectiveTo investigate the impact of abdominal obesity and metabolic risk factors of metabolic syndrome on left ventricular mass index in patients with essential hypertension.MethodsThe clinical date of 532 patients (male 245， female 287) used in this study was derived from the Longfu study cohort in the cardiovascular internal medicine outpatient clinic In January 2011 to December 2013.They were divided into control group，pure hypertension group and hypertension combined abdominal obesity and hypertension combined metabolic syndrome group.Baseline anthropometric and laboratory features were obtained by physical examination.By echocardiography Doppler image，left ventricular structure parameters，and the left ventricular mass index between groups were analyzed.we assayed the relevant data for statistical analysis at last.ResultsThe levels of left ventricular mass index and left ventricular hypertrophy prevalence rates were higher in pure hypertension group than those in control group(P<0.01)．The date were statistically significant.They were higher in abdominal obesity with EH group than in pure hypertension group and the control group(P<0.01).Merging metabolic syndrome group was higher than hypertension combined abdominal obesity group(P<0.05).Spearman correlation analysis showed that a positive correlation between systolic blood pressure and left ventricular mass index(r=0.784，P<0.01)，and waist circumference was positively correlated(r= 0.562，P< 0.05)，and the metabolic syndrome was also positively correlated(r=0.742，P<0.01).ConclusionHypertension with abdominal obesity and metabolic syndrome，the left ventricular mass index significantly increases.In addition to the level of blood pressure，waist circumference and metabolic risk factors plays a more important role in the development of hypertensive left ventricular hypertrophy.

Key words：essential hypertension;abdominal obesity；metabolic syndrome；the left ventricular mass index；echocardiography