黃　瑄，毛靜遠(yuǎn)，鄭　剛

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益氣溫陽、益氣養(yǎng)陰法治療慢性心力衰竭的療效觀察

黃瑄，毛靜遠(yuǎn)，鄭剛

天津市第三中心醫(yī)院分院(天津 300250)，E-mail：13820521765@163.com

摘要：目的觀察益氣養(yǎng)陰、益氣溫陽法治療慢性心力衰竭(CHF)的臨床療效。方法將90例心力衰竭病人隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組60例(中西結(jié)合組)和對(duì)照組30例(西藥組)。西藥組遵循指南予常規(guī)西藥治療，中西結(jié)合組按中醫(yī)辨證分為氣陰兩虛組、心陽虛組，分別在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰益氣或溫陽益氣中成藥，療程4周。觀察心功能分級(jí)、中醫(yī)證候評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及腦鈉鈦(BNP)的變化。結(jié)果中醫(yī)證候總有效率，試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)；生活質(zhì)量評(píng)分較治療前均顯著降低(P<0.05)，組間比較試驗(yàn)組較對(duì)照組有顯著降低(P<0.05)；心功能分級(jí)較治療前均有顯著改善，組間比較發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組較對(duì)照組有顯著降低(P<0.05)；試驗(yàn)組與對(duì)照組LVEF均有增高的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血清BNP水平均較治療前有顯著下降(P<0.05)，經(jīng)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同證型心力衰竭之間心功能分級(jí)的分布不同(P<0.001)，心陽虛證病人心功能分級(jí)明顯高于氣陰兩虛證病人；中醫(yī)證型與心功能分級(jí)的相關(guān)分析，二者相關(guān)系數(shù)r=0.703(P<0.001)。結(jié)論按氣陰兩虛、心陽虛辨證使用中成藥對(duì)治療慢性心力衰竭，在降低中醫(yī)證侯積分、改善生活質(zhì)量及心功能分級(jí)方面均優(yōu)于單純西藥治療，在改善慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)、降低BNP水平等方面療效與單純西藥治療的療效相當(dāng)。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；益氣溫陽法；益氣養(yǎng)陰法；氣陰兩虛證；心陽虛證

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭(CHF)特征為本虛標(biāo)實(shí)證。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼有痰飲等。本虛是心衰的基本要素，決定心衰的發(fā)展趨勢；標(biāo)實(shí)是心衰的變化因素，影響心衰的病情變化。本虛和標(biāo)實(shí)的消長決定心衰的發(fā)展演變，因此，在現(xiàn)代心衰治療中，提倡“標(biāo)本兼治”。本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽、益氣養(yǎng)陰的中醫(yī)療法治療慢性心力衰竭，并觀察其療效，探討其臨床意義。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷均符合2007年慢性心力衰竭診斷和治療指南[1]，關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按美國心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí) 。中醫(yī)診斷與辨證分型標(biāo)準(zhǔn)按照2014年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》，符合氣虛血瘀和/或氣陰兩虛血瘀和/或陽氣虧虛血瘀三種基本證型，均可兼見痰飲證。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的心功能Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)病人；血漿腦鈉肽(BNP)>100 pg/mL；年齡45歲～75歲；入選前1個(gè)月內(nèi)未參加其他藥物臨床研究；自愿接受治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)非心源性病因所致心衰；肺栓塞或肝腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致的心衰嚴(yán)重心律失常者；有明顯感染者；合并有肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有精神異常和妊娠或哺乳期病人。

1.3一般資料選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例90例，均系2014年1月—2015年1月于我院心內(nèi)科住院病人，將90例心力衰竭病例入組后據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按2∶1產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字分為兩組：試驗(yàn)組60例(中西結(jié)合組)，對(duì)照組30例(西藥組)。中西結(jié)合組按中醫(yī)辨證分為氣陰兩虛組、心陽虛組。試驗(yàn)組60例，年齡47歲～75歲(63.71歲±8.81歲)；氣陰虛組30例，男13例，女17例；心功能Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)8例 Ⅳ級(jí)0例。心陽虛組30例，男16例，女14例；心功能Ⅱ級(jí)3例， Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)16例。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡45歲～74歲(65.57歲±7.37歲)。心功能Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)12例。

1.4治療方法西藥組遵循指南予常規(guī)西藥治療；在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上氣陰兩虛組加用養(yǎng)陰益氣治療，方藥生脈膠囊(正大青春寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn))口服，每日3次，每次3粒及丹參滴丸(天津天士力制藥股份有限公司生產(chǎn))口服，每日3次，每次10丸。心陽虛組加用溫陽益氣治療，方藥為參附強(qiáng)心丸(天津中新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))口服，每日3次，每次2丸及丹參滴丸治療，療程4周。

1.5觀察指標(biāo)心功能檢查：按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入院即日及出院前心功能予以評(píng)定。中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用中醫(yī)癥狀的半定量積分法，將每一項(xiàng)中醫(yī)癥候按嚴(yán)重程度分無、 輕、中、重4個(gè)等級(jí)積分并對(duì)總積分進(jìn)行治療前后的比較。生活質(zhì)量評(píng)分：參照明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量調(diào)查表，有21個(gè)簡單問題組成，包括體力、社會(huì)、情緒和經(jīng)濟(jì)方面的限制性項(xiàng)目，將每一項(xiàng)目按嚴(yán)重程度分為無、很輕、輕、中、重、很重6個(gè)等級(jí)，依次計(jì)為0分、1分、2分、3分、4分、5分，對(duì)總積分進(jìn)行治療前后的比較。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：采用飛利浦HD超聲診斷儀，用Simpson法測量。BNP：采用美國生產(chǎn)的Biosite-trige診斷儀，用trige-BNP試紙，采用雙抗體夾心免疫熒光法測定。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1心功能療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的心功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，近似臨床治愈：心功能糾正至Ⅰ級(jí)，相關(guān)檢驗(yàn)基本恢復(fù)正常；顯效：心功能提高2級(jí)以上，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；有效：心功能進(jìn)步1級(jí)，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；無效：心功能提高不足1級(jí)及CHF未能控制。

1.6.2中醫(yī)證候療效參照《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》，采用中醫(yī)癥狀的半定量積分法，臨床痊愈：總積分值降低≥90%；顯效：總積分值降低≥70%，<90%；有效：總積分值降低≥30%，<70%；無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組病人性別、年齡、心功能分級(jí)、基礎(chǔ)疾病及各項(xiàng)觀察指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較，生活質(zhì)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1　兩組一般資料比較　例

2.2兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較兩組病人治療前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分、治療前后生存質(zhì)量評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)　分

2.3兩組治療后中醫(yī)證候療效比較試驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率分別為96.7%、86.6% ，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組治療后中醫(yī)證候療效比較

2.4兩組心功能分級(jí)、LVEF和BNP比較兩組治療前心功能分級(jí)、LVEF、BNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組心功能分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但LVEF和BNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4　兩組心功能分級(jí)、LVEF和BNP比較(±s)

2.5氣陰兩虛組、心陽虛組NYHA分級(jí)比較不同證型心力衰竭之間心功能分級(jí)的分布不同(P<0.001)。心陽虛證病人心功能分級(jí)明顯高于氣陰兩虛證病人：再進(jìn)行中醫(yī)證型與心功能分級(jí)的相關(guān)分析，二者相關(guān)系數(shù)r=0.703，P<0.001。提示以病人癥狀、體征為納入依據(jù)的NYHA分級(jí)與中醫(yī)癥型相關(guān)性強(qiáng)。

2.6各因素對(duì)中醫(yī)氣陰兩虛、心陽虛辨證影響的回歸分析選用統(tǒng)計(jì)軟件提供邏輯回歸分析中的Forword Conditional法?？梢缘贸觯瑲怅巸商?、心陽虛不同證型病人的年齡、中醫(yī)候以及BNP，是中醫(yī)分型的主要影響因素。詳見表5。

表5　各因素對(duì)中醫(yī)氣陰虛、心陽虛辨證影響的回歸分析

3討論

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭特征為本虛標(biāo)實(shí)證，虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼痰飲等，因外感、勞累等加重。本虛是心衰的基本要素，決定心衰的發(fā)展趨勢，標(biāo)實(shí)是心衰的變動(dòng)因素，影響心衰的病情變化，本虛和標(biāo)實(shí)的消長決定心衰發(fā)展演變。病變過程中多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。病位在心，與肝、肺、腎、脾息息相關(guān)。病機(jī)關(guān)鍵為心腎陽虛，肺肝血瘀。病初以陰虛，氣虛為主，導(dǎo)致血液運(yùn)行無力，周身氣血樞機(jī)不利，久而久之陽氣虛衰，水液輸化不利，血瘀，水結(jié)，痰濁應(yīng)運(yùn)而生，加重病情，甚則陽氣虛脫，五臟衰竭。治療早期應(yīng)以益氣斂陰，后期以益氣溫陽治其本，活血利水治其標(biāo)。參附強(qiáng)心丸中人參補(bǔ)益元?dú)狻⑿臍?；附子上助心陽以通脈，下補(bǔ)腎陽以益火；葶藶子瀉肺利水，使肺氣清肅，水道通調(diào)；澤瀉、茯苓利水消腫；丹參活血通絡(luò)。諸藥合用，共同發(fā)揮益氣溫陽，活血利水之功，可收標(biāo)本兼治之效。生脈膠囊中人參甘溫，益元?dú)馍蛞?。麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱潤肺生津，兩者合用益氣養(yǎng)陰之功益彰，五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴。三藥合用一補(bǔ)一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗使氣充脈復(fù)，氣陰兩復(fù)。結(jié)合藥理研究證實(shí)，人參可以恢復(fù)嚴(yán)重缺氧情況下心肌環(huán)磷酸腺苷(cAMP)/環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)比值，抑制心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性，可以提高心肌收縮力，減慢心率，增加心排血量[2]；附子有明顯強(qiáng)心作用，能提高心肌耐缺氧能力和增加冠脈的血流量；葶藶子使心肌收縮力加強(qiáng)，心率減慢，可增加心衰心臟排血量，降低靜脈壓[3]；丹參等活血藥可改善心臟及其他臟器的微循環(huán)障礙， 擴(kuò)張血管，減少紅細(xì)胞及血小板聚集[4]；茯苓有明顯利尿作用，持續(xù)時(shí)間長，且較少引起電解質(zhì)紊亂[5]。綜合以上藥物的藥理研究，認(rèn)為參附強(qiáng)心合劑能調(diào)整臟腑氣陰陽平衡，改善心功能和心肌能量代謝，提高心肌耐缺血、缺氧能力，對(duì)心力衰竭具有良好的治療和調(diào)節(jié)作用，符合心力衰竭的現(xiàn)代治療理念。本研究在心功能NYHA分級(jí)與中醫(yī)分型的相關(guān)性分析中提示心力衰竭早期病人以氣陰虛為主，心功能惡化或心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定后表現(xiàn)以心陽虛為主，從臨床療效看出在西藥治療基礎(chǔ)上，心陽虛組加用參附強(qiáng)心丸及丹參滴丸，氣陰虛組加用生脈膠囊及丹參滴丸均取得優(yōu)于單純西藥治療的明顯療效(P<0.05)，這提示在心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)該應(yīng)用以溫陽為主的藥物。這顯然可以解釋古代中醫(yī)治療“喘證”“水腫”“心脹”等包含心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定期的方藥多用溫陽藥的原因，治療上，施以緊扣中醫(yī)病因病機(jī)的理法方藥，結(jié)合現(xiàn)代病理生理、中藥藥理學(xué)的研究成果，做到病證結(jié)合、標(biāo)本兼顧、常變有度[6-7]。其同樣與現(xiàn)代西醫(yī)中β受體阻滯劑適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心衰病人而禁用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭這一觀點(diǎn)有相同之處。近年來研究發(fā)現(xiàn)在慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展機(jī)制中，細(xì)胞因子可能起重要作用，還有一些細(xì)胞因子可能起保護(hù)作用[8-10]。劉明懷[11]在充血性心力衰竭心氣虛、心陽虛證與腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及白介素-10(IL-10)關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，TNF-α升高可能是心氣虛向心陽虛發(fā)展過程中內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致臨床癥狀逐漸加重即心衰的中醫(yī)證型與心功能分型呈正相關(guān)[12]。本研究還證實(shí)氣陰虛、氣陽虛不同證型病人年齡，治療前中醫(yī)證候以及BNP水平是中醫(yī)分型的主要影響因素。益氣溫陽，益氣養(yǎng)陰法治療慢性心力衰竭病人，在降低中醫(yī)證候積分，改善生活質(zhì)量及心功能分級(jí)方面優(yōu)于單純西藥治療；在提高慢性心力衰竭病人射血分?jǐn)?shù)方面，其療效與單純西藥治療的療效相當(dāng)，這一結(jié)論與目前研究結(jié)果一致[13-14]，考慮慢性心力衰竭病人發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活后，心肌細(xì)胞變性及間質(zhì)纖維化引起心腔結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致每搏輸出量或左室舒張末期容積在4周的觀察周期內(nèi)難有顯著改善，但卻明顯改善血液動(dòng)力學(xué)的惡化從而在中醫(yī)癥候積分，生活質(zhì)量及心功能分級(jí)方面得到了明顯改善。如延長觀察周期，可繼續(xù)觀察中藥治療對(duì)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的改善效果。

綜上所述，可以認(rèn)為在慢性心力衰竭的治療中，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用益氣溫陽，益氣養(yǎng)陰為主中醫(yī)法可以取得明顯優(yōu)于單純西藥治療的臨床療效，尤其在改善心功能、減緩中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量方面，且對(duì)于超聲心動(dòng)圖、BNP等客觀指標(biāo)有一定的改善作用?？善鸬綔p輕癥狀、增運(yùn)動(dòng)耐量，延緩心衰惡化，提高病人生存質(zhì)量等作用。

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(本文編輯薛妮)

中圖分類號(hào)：R541.6R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．020

文章編號(hào)：1672-1349(2016)12-1371-04

(收稿日期：2015-10-29)

·心血管病臨床觀察/研究·