王淑麗，馮　玲，劉貴建，王　階，龐　博

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冠脈臨界病變病人澀脈與常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)的回歸分析

王淑麗，馮玲，劉貴建，王階，龐博

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院(北京 100053)

摘要：目的分析冠脈臨界病變病人實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)與澀脈之間的關(guān)系。方法收集80例冠脈臨界病變病人病史及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。依據(jù)是否存在澀脈脈象將病人分為兩組，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果澀脈組病人較無(wú)澀脈組凝血酶原時(shí)間(PT)、三酰甘油(TG)和平均血紅蛋白濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；貧w分析發(fā)現(xiàn)： PT進(jìn)入方程(OR=0.399， 95%CI0.181～0.878， P=0.022)。在部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(D-D)等其他凝血指標(biāo)因素的校正下，PT認(rèn)為是澀脈獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.338， 95%CI0.129～0.887， P=0.028)。結(jié)論P(yáng)T與冠脈臨界病變病人澀脈脈象密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞：冠脈臨界病變；澀脈；凝血酶原時(shí)間；纖維蛋白原；D-二聚體

澀脈屬于28病脈之一[1-2]。《脈經(jīng)》中提到：“澀脈細(xì)而遲，往來(lái)難且散，或一止復(fù)來(lái)。對(duì)澀脈的描述還包括“遲細(xì)短散止”“三五不調(diào)”，或“輕刀刮竹”“病蠶食葉”“如雨沾沙”等，以上形容大多屬于主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)，有賴于醫(yī)師的個(gè)人感受和臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，借助科學(xué)的分析方法，找到與澀脈相關(guān)聯(lián)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，將有助于從微觀辯證的角度闡明澀脈的物質(zhì)基礎(chǔ)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)脈象進(jìn)行探索和發(fā)揚(yáng)光大。

冠脈臨界病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過(guò)程中的一個(gè)特殊階段，它又稱冠脈輕中度狹窄病變，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影直徑法測(cè)定冠脈狹窄程度在30%～70%。在這個(gè)階段識(shí)別穩(wěn)定斑塊對(duì)防治急性冠脈綜合征(ACS)等心臟事件十分重要[3-5]，這是因?yàn)?5%的急性心肌梗死病人發(fā)病前的冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈病變僅為中等程度的狹窄[6]。處于此階段的病人，心功能或心肌供血可能未見(jiàn)顯著改變，但大多病人仍會(huì)出現(xiàn)心前區(qū)不適等癥狀，甚至?xí)M(jìn)展為心肌梗死，因此研究這類(lèi)病人的脈象對(duì)其診療具有特殊的意義。本研究從臨床上常用的檢測(cè)指標(biāo)出發(fā)，探討與冠脈臨界病變病人澀脈的相關(guān)性，為澀脈的形成探尋微觀證據(jù)，并嘗試建立起溝通中醫(yī)證候與實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)的橋梁。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2009年11月—2012年11月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科就診，有胸悶、氣短等臨床表現(xiàn)，疑似冠心病者，給予冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查，當(dāng)病人冠脈左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈的任何1支某一節(jié)段狹窄為50%～70%的病人定義為冠狀動(dòng)脈臨界病變病人，共納入80例。本研究已通過(guò)廣安門(mén)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。收集資料包括病人年齡、性別、高血壓病、糖尿病。由兩名中醫(yī)心血管科專業(yè)醫(yī)師對(duì)病人是否存在澀脈進(jìn)行獨(dú)立判定，如存在異議，則請(qǐng)一名上級(jí)醫(yī)師參與會(huì)診，并據(jù)此得出最終結(jié)果。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度(HGB)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞百分比等血常規(guī)常用指標(biāo)(全自動(dòng)血球儀Sysmex XE-2100)；總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等指標(biāo)(全自動(dòng)生化儀Olympus AU5800)；凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間 (TT) 和D-二聚體(D-D)等凝血檢測(cè)指標(biāo)(血凝分析儀Sysmex CA1500)。此外還收集了左室舒張期容積(LEDV)、左室收縮期容積(LESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能數(shù)據(jù)(SPECT機(jī)，德國(guó)西門(mén)子E·CAMduet)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件(SPSS Inc.， Chicago， IL， USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)分類(lèi)變量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，并使用Logistic回歸對(duì)影響澀脈的因素進(jìn)行分析，行雙側(cè)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人一般情況比較納入的病人澀脈組為60例，非澀脈組為20例，兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，澀脈組女性比例稍高，且吸煙史比例稍高，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般情況比較

2.2兩組病人生化指標(biāo)與心功能比較在冠脈臨界病變病人中，澀脈組較無(wú)澀脈組PT，TG和平均血紅蛋白濃度(MCHC)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2　兩組病人生化指標(biāo)與心功能比較(±s)

2.3澀脈Logistic回歸分析選擇P較小的TG、PT、HGB、MCHC，吸煙史(P<0.1)5個(gè)變量進(jìn)行回歸分析，僅有PT進(jìn)入方程(OR=0.399，95%CI0.181～0.878，P=0.022)。利用APTT、FIB和D-D等其他與血瘀證關(guān)系密切的凝血指標(biāo)因素進(jìn)行校正，結(jié)果表明PT是澀脈脈象出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.338， 95%CI0.129～0.887， P=0.028)。詳見(jiàn)表3。

表3　澀脈的Logistic回歸分析

3討論

20世紀(jì)80年代，有學(xué)者提出了“微觀辨證”的概念[7]。證候的客觀化研究雖有諸多進(jìn)展，但仍充滿挑戰(zhàn)。在證的客觀化領(lǐng)域，冠心病血瘀證進(jìn)展較為深入，如1986年建立的“血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行改版的冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)中，檢驗(yàn)項(xiàng)目被列為輔助指標(biāo)，具有較好的應(yīng)用前景[8-10]。

澀脈與血瘀證關(guān)系密切，可見(jiàn)于充血性心力衰竭、肝硬化等多個(gè)疾病[11]。有研究者對(duì)澀脈的成因進(jìn)行了時(shí)頻信號(hào)數(shù)學(xué)解析，發(fā)現(xiàn)澀脈脈象信號(hào)波動(dòng)遲滯、功率低，提示血液黏滯度高，血流量不足[12]。中醫(yī)認(rèn)為澀脈兼虛證病人“多因氣血虧損，營(yíng)血運(yùn)行艱難，故脈行不暢，必澀遲無(wú)力”，澀脈兼實(shí)證病人則“多因氣、食、痰邪阻滯脈道，氣血運(yùn)行不暢，而使脈澀有力”[13-14]，也即澀脈為血行不暢和/或血量虧缺，這與脈象信號(hào)研究的結(jié)論可相互對(duì)應(yīng)。

血瘀證是冠心病的一種基本證型[15-16]。本研究結(jié)果顯示，在冠脈臨界病變病人中，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析方法找到與澀脈顯著相關(guān)的檢驗(yàn)指標(biāo)PT，且通過(guò)校正研究可知，PT的潛在影響作用獨(dú)立于其他幾項(xiàng)常規(guī)凝血指標(biāo)。而PT降低和澀脈均已被列為冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的次要指標(biāo)，這說(shuō)明本研究結(jié)果與冠心病病人大樣本研究的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果一致[10]。

PT是反映外源性凝血系統(tǒng)是否正常的常用檢測(cè)指標(biāo)，它主要由肝臟合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定。PT降低提示血液高凝狀態(tài)，微循環(huán)或大血管出血血栓都可能會(huì)促進(jìn)血瘀證的形成。因此，與澀脈類(lèi)似，凝血酶原時(shí)間也與血瘀證關(guān)系密切。二者之間的關(guān)聯(lián)可能與血瘀證的病理基礎(chǔ)聯(lián)系緊密。

有研究認(rèn)為，PT不僅是凝血指標(biāo)，還涉及凝血系統(tǒng)的多個(gè)因子，它們與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。例如，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成早期，血管內(nèi)產(chǎn)生的凝血蛋白因子和局部的凝血酶原可能是血管損傷的一種保護(hù)機(jī)制，纖維蛋白聚集可以穩(wěn)定斑塊。但隨著持續(xù)性發(fā)生的炎癥反應(yīng)，不斷有凝血酶在局部產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致斑塊內(nèi)血栓，最終出現(xiàn)斑塊的不穩(wěn)定和脫落。此外，凝血酶抑制劑則可以抑制促炎因子的表達(dá)，減低基質(zhì)金屬蛋白酶的合成，穩(wěn)定斑塊，減少血管成形術(shù)后的血管再狹窄[17-20]。這些結(jié)果提示，PT縮短提示的凝血系統(tǒng)異?？赡軙?huì)導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定或血管狹窄的發(fā)生，冠脈臨界病變病人常因斑塊脫落引起急性冠脈綜合征。因此，澀脈脈象與PT縮短之間的關(guān)聯(lián)可能是病人的高凝狀態(tài)與炎癥反應(yīng)等多個(gè)病理過(guò)程的綜合結(jié)果，其意義值得在臨床上進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

此外，本研究中，澀脈病人的APTT與D-D均有相應(yīng)變化，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擴(kuò)大樣本量可能會(huì)得到更有說(shuō)服力的結(jié)果。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，可以從常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)中為中醫(yī)經(jīng)典脈象找到可能有關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)。本研究的不足在于，澀脈的判斷仍具有一定主觀性，結(jié)合脈象儀等儀器可能會(huì)提供幫助。

本研究分析冠脈臨界病變病人澀脈與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)澀脈與PT縮短顯著相關(guān)。提示今后應(yīng)注重收集臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)或新興標(biāo)志物，結(jié)合中醫(yī)證候，通過(guò)數(shù)據(jù)的整合與分析，或能有利于微觀辨證及中醫(yī)理論的發(fā)展。

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(本文編輯薛妮)

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技重大新藥創(chuàng)制項(xiàng)目子課題(No.2011ZX09201-201-29)

通訊作者：龐博，E-mail： pangbo7880@163.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．001

文章編號(hào)：1672-1349(2016)12-1313-04

Corresponding Author：Pang Bo

(收稿日期：2015-08-27)

Relationship between Sluggish Pulse and Routine Clinical Laboratory Test Parameters in Patients with Intermediate Coronary Stenosis

Wang Shuli，F(xiàn)eng Ling，Liu Guijian，Wang Jie，Pang Bo

Guang’anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China

Abstract：ObjectiveThe purpuse of the study is to evaluate the relationship between sluggish pulse and routine clinical laboratory test parameters of intermediate coronary stenosis patients.MethodsEighty patients were divided into two groups according to whether or not sluggish pulse existed.Medical history and clinical parameters of intermediate coronary stenosis patients were collected and statistically analyzed.ResultsCompared with non-sluggish pulse group，the value of prothrombin time(PT)in the sluggish pulse group was significantly lower，TG was higher.Regression analysis showed that only the PT into the equation (OR=0.399，95% CI0.181 to 0.878，P=0.022).When activation part thrombin time(APTT)，fibrinogen(FIB)，D-dimer(D-D)and other coagulation factors under correction，PT was still considered to be an independent risk factor of sluggish pulse (OR=0.338，95% CI=0.129 to 0.887， P=0.028).Conclusion PT is closely related to the existence of sluggish pulse in patients with intermediate coronary stenosis.The potential usefulness of routine clinical laboratory test parameters in TCM syndrome diagnosis needs to be further discussed.

Key words：sluggish pulse；prothrombin time；intermediate coronary stenosis；fibrinogen；D-dimer

·臨床醫(yī)學(xué)論著·