李國慶　雷建新　阿德力江　余小林　徐桂萍　石文劍　蘇濤　張總綱　劉均　王保風　謝芳

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·病例報告·

體外膜肺氧合輔助極高危經(jīng)皮冠狀動脈介入治療成功1例

李國慶雷建新阿德力江余小林徐桂萍石文劍蘇濤張總綱劉均王保風謝芳

832000新疆烏魯木齊，新疆自治區(qū)人民醫(yī)院心內科

【關鍵詞】體外膜肺氧合；多支病變；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

1臨床資料

患者 男，49歲，因“反復胸悶3年，加重1周”入院。1周前突感心前區(qū)悶痛，口服"速效救心丸"效果欠佳。既往因"腹主動脈瘤"行腹主動脈支架術。吸煙史30年，平均20支/d。無高血壓病、糖尿病。查體：血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率92次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺底聞及少量濕性啰音。生化檢查：尿素氮5.53 mmol/L，肌酸酐83.5 μmol/L，肌酸激酶154 U/L，肌酸激酶同工酶18 U/L，乳酸脫氫酶187 U/L，腦鈉肽1029 pg/ml。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置及ST段壓低。超聲心動圖：左心室舒張末期內徑61 mm，左心房容積38 mm×55 mm×64 mm，左心室壁運動減低，左心室射血分數(shù)44%。

2015年8月20日行冠狀動脈造影示：左冠優(yōu)勢型，左主干(LM)正常。左前降支(LAD)近段閉塞性長病變，TIMI血流0級，遠端由第一對角支(D1)提供側支循環(huán)1級(圖1～2)。左回旋支(LCX)粗大，近段次全閉塞伴血栓影，TIMI血流Ⅰ級，遠端由右冠狀動脈(RCA)遠端提供側支循環(huán)1級(圖3～4)。RCA中段次全閉塞，TIMI血流Ⅱ級，近段銳緣支及左心室后支(PLA)形成橋側支給LCX遠端提供側支循環(huán)1級(圖5～6)。腹主動脈處可見支架影。SYNTAX評分>33分，應首選冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療。但患者及家屬拒絕CABG。

考慮主動脈內球囊反搏(IABP)中球囊在通過腹主動脈支架時可能損傷該支架，且降主動脈至腹腔干之間是否有大動脈異常未證實。此外，有文獻報道IABP依賴心臟自身節(jié)律及泵血情況下僅增加心輸出量10%～20%[1]。故次日在多科室協(xié)作下置入體外膜肺氧合(ECMO)。患者平臥導管床，常規(guī)消毒鋪巾，局麻藥物生效后，于左側腹股溝區(qū)縱行切開8 cm，將ECMO動脈管(20 F)及靜脈管(24 F)分別置入股動、靜脈。靜脈導管在透視下送至右心房(圖7)，動脈導管送至腹主動脈并分別固定。預充生理鹽水150 ml，排氣，于2015年8月21日14:30開始運轉ECMO，2000轉/min，流量為2 L/min，氧濃度70%，通氣量1 L，肝素8000 U，活化凝血時間(ACT)400 s，血壓120/70 mmHg，心率70次/min。送6 F EBU指引導管至左冠狀動脈口，Rinato導絲入LCX至遠端，2.5 mm×20 mm TREK球囊預擴張后，3.0 mm×28 mm及3.5 mm×28 mm Excel支架串聯(lián)以8～16 atm(1 atm=101.325 kPa)擴張釋放，造影見支架內無殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級(圖8～11)。Fielder導絲入LAD過閉塞段至遠端，2.5 mm×36 mm及2.75 mm×36 mm Excel支架串聯(lián)以14 atm擴張釋放，造影見支架內無殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級(圖12～15)。根據(jù)造影結果，在保證LCX及LAD完全血運重建后，考慮RCA細小，且側支循環(huán)建立充分，可不開通RCA。術畢，維持ECMO轉速2500轉/min，流量3 L/min，8月22日14:30減流量至500 ml，患者生命體征平穩(wěn)，觀察0.5 h后停止ECMO，順利脫機。術后患者無不適癥狀。術后5 d順利出院，隨訪至2016年1月10日，患者無胸悶、胸痛不適癥狀。

2討論

對此類高?；颊撸杩紤]以下問題：(1)哪種血運重建對于患者更優(yōu)，需要具體到患者個體進行評估并結合年齡、合并癥、心肺腎等臟器功能綜合考慮。(2)針對多支、多處復雜病變是否需要完全血運重建。針對該病例，CABG仍是首選。倘若在CABG存在禁忌證情況下，可謹慎選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，但風險極高，對于術者經(jīng)驗、膽識是極大考驗，尤其需要強大的多科團隊支援。

PCI術中應用ECMO采用靜脈-動脈模式，靜脈端置于右心房，動脈端置于腹主動脈。ECMO適應證包括任何需要暫時性心肺支持的PCI患者，尤其在應用藥物或IABP無效，且血流動力學不穩(wěn)定的PCI患者。多項研究顯示，ECMO應用于高危PCI患者是安全可行的[2-4]。Guarneri等[5]證實，ECMO可作為擇期非高危PCI患者的備用循環(huán)支持。對于高危冠心病患者，關鍵是決定采取哪種血運重建策略，無論選擇IABP或ECMO輔助支持，均是在做好充分術前準備工作，制定嚴密的策略前提下，以最大限度保障患者安全。

圖1　后前位加頭30°左冠狀動脈造影;圖2　左肩位左冠狀動脈造影;圖3　后前位加足30°左冠狀動脈造影;圖4　蜘蛛位左冠狀動脈造影;圖5　左前斜45°右冠狀動脈造影;圖6　后前位加頭30°右冠狀動脈造影;圖7　體外膜肺氧合靜脈導管插入右心房頂部;圖8　Rinato導絲，2.5 mm×20 mm TREK球囊預擴張;圖9　左回旋支置入3.5 mm×28 mm Excel支架;圖10　支架遠端接3.0 mm×28 mm Excel支架;圖11　左回旋支支架釋放完畢;圖12　Fielder導絲，原2.5 mm×20 mm TREK球囊預擴張左前降支;圖13　左前降支置入2.5 mm×36 mm Excel;圖14　左前降支支架遠端再接2.75 mm×36 mm Excel支架串聯(lián)釋放;圖15　手術結束時造影

[1] 霍勇，方唯一.衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材(冠心病分冊).2版.衛(wèi)生部醫(yī)政司，2013：156.

[2] Suárez de Lezo J, Pan M, Medina A, et al. Percutaneous cardiopulmonary support in critical patients needing coronary interventions with stents. Cathet Cardiovasc Intervent, 2002, 57(4):467-475.

[3] 杜中濤, 邢家林, 楊峰, 等. 體外膜肺氧合在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術期并發(fā)心原性休克中的臨床應用. 中國介入心臟病學雜志，2015,23(10)：564-567.

[4] 劉迎午, 李彤, 王赟赟, 等. 體外膜肺氧合輔助下危重急性心肌梗死緊急介入治療的臨床療效分析. 中國介入心臟病學雜志，2015,23(12)：689-692.

[5] Guarneri EM, Califano JR, Schatz RA, et al. Utility of standby cardiopulmonary support for elective coronary interventions. Cathet Cardiovasc Intervent, 1999, 46(1):32-35.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.01.014

通信作者：李國慶，Email：xjlqg@vip.163.com

【中圖分類號】R541.4

(收稿日期:2015-09-09)