吳俊輝　李冬紅　黃愛榮　周經(jīng)維（廣東省中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院　中山　528421）

·醫(yī)藥論壇·

二甲醫(yī)院臨床藥師開展社區(qū)衛(wèi)生藥學(xué)服務(wù)的研究

吳俊輝李冬紅黃愛榮周經(jīng)維（廣東省中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院中山528421）

摘要：目的：探討二甲醫(yī)院臨床藥師開展社區(qū)衛(wèi)生藥學(xué)服務(wù)價值。方法：本研究臨床藥師開展社區(qū)衛(wèi)生藥學(xué)服務(wù)時間為2015年6～12月，選取古鎮(zhèn)下屬的曹步、岡南、岡東、古一、古二、古三、七坊、民樂、古四、同益等10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及所服務(wù)社區(qū)居民為研究對象，按照分層-隨機(jī)抽樣的方法，每個社區(qū)抽取50人，共計500名受試者進(jìn)行研究。觀察藥師服務(wù)前后處方抗生素不合理用藥情況、社區(qū)居民抗生素知識掌握情況和慢性病用藥依從性。結(jié)果：本研究中500張?zhí)幏街校灿?14張?zhí)幏綖榭股靥幏?，所占比例?2.8%；服務(wù)后共237張?zhí)幏綖榭股靥幏?，所占比例?7.4%，服務(wù)前后抗生素處方所占比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2= 23.965，P=0.000），服務(wù)后抗生素不合理用藥情況明顯減少（P＜0.01）。服務(wù)前糖尿病、高血壓、冠心病的服藥依從性分別為58.96%、71.79%和70.21%，服務(wù)后分別為86.13%、97.87%和91.03%，明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：藥學(xué)服務(wù)是我們現(xiàn)代醫(yī)藥發(fā)展的趨勢，藥師在社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作中具有重要作用。

關(guān)鍵詞：二甲醫(yī)院 臨床藥師 社區(qū)衛(wèi)生 藥學(xué)服務(wù)

目前，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，為建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院逐步與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接軌，大量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在不斷籌劃、建設(shè)及完善。跟隨社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中推廣藥學(xué)服務(wù)對患者的用藥安全進(jìn)行保障，增強(qiáng)藥物的臨床使用效果［1］。本文主要論述在促進(jìn)社區(qū)居民的合理用藥以及提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量方面，二甲醫(yī)院臨床藥師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展藥學(xué)服務(wù)的可行性、必要性及發(fā)揮的作用。服務(wù)前社區(qū)人群對抗生素認(rèn)知度的及格率僅為32.8%，服務(wù)后及格率升至74.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

1資料與方法

1.1一般資料：本研究臨床藥師開展社區(qū)衛(wèi)生藥學(xué)服務(wù)時間為2015年6～12月，選取古鎮(zhèn)下屬的曹步、岡南、岡東、古一、古二、古三、七坊、民樂、古四、同益等10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及所服務(wù)社區(qū)居民為研究對象，按照分層-隨機(jī)抽樣的方法，每個社區(qū)抽取50人，共計500名受試者進(jìn)行研究，受試者基本情況及構(gòu)成比見表1。

表1受試者基本情況

1.2研究方法

1.2.1做好藥品的供應(yīng)保障：藥品的供應(yīng)保障是社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作的基礎(chǔ)，進(jìn)行科學(xué)有效的藥品管理是藥品供應(yīng)保障的前提。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房完善藥品供應(yīng)體系，如正常采購，藥品價格監(jiān)測，藥品檢驗(yàn)和維護(hù)程序嚴(yán)格的制度，建立會計管理體系，良好的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，標(biāo)準(zhǔn)化操作流程等。

1.2.2重視藥學(xué)的信息服務(wù)：強(qiáng)調(diào)藥品信息服務(wù)的關(guān)鍵是滿足在臨床利用藥物進(jìn)行預(yù)防以及治療疾病的時候?qū)λ幬镏R的需求，解決患者在治療過程中遇到困難的問題，以確?；颊叩陌踩?、合理用藥。提供面向患者的藥學(xué)信息服務(wù)。以患者為中心，主動發(fā)現(xiàn)和了解他們及其家屬和醫(yī)務(wù)人員需要的藥品信息，然后快速，高效地提供藥品信息，其內(nèi)容包括，為臨床服務(wù)支持，回答患者及其家庭，醫(yī)務(wù)人員和藥品相關(guān)的咨詢；制定用藥目錄以及指導(dǎo)原則，為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供藥學(xué)信息資料；對于某段時間內(nèi)的藥物使用情況以及藥物利用進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性分析，并評價其合理性。在提高藥物的治療質(zhì)量方面，要干預(yù)不合理的用藥行為以及積極參與到治療疾病的討論中去，同時，還有對治療的結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)的分析以及積極反饋等。

1.2.3進(jìn)行合理的用藥教育：用藥教育是社區(qū)健康教育的重要內(nèi)容，也是保證社區(qū)居民用藥安全的有效形式。通過和社區(qū)患者及居民面對面進(jìn)行交流，解答用藥方面的疑問，詳盡介紹與疾病以及藥物相關(guān)的基本知識，從而提高患者對用藥的依從性。開展用藥教育的形式要根據(jù)社區(qū)患者及居民的實(shí)際情況進(jìn)行靈活操作，如宣傳海報、視聽材料及健康處方等。

1.2.4與各方進(jìn)行溝通：開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)離不開和醫(yī)護(hù)人員密切合作，護(hù)理人員對患者應(yīng)該更仔細(xì)地觀察，捕捉微妙的變化，及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。但是普通護(hù)士，護(hù)理工作繁忙，沒有足夠重視藥物不良反應(yīng)，因此時有漏報的情況。藥師應(yīng)與護(hù)理人員溝通，了解病情變化，及時就藥品不良反應(yīng)做相應(yīng)處理。藥師可以建立與患者之間的相互信任關(guān)系，以確?；颊哂盟幇踩?］。

1.2.5對藥物知識進(jìn)行普及：醫(yī)院藥師應(yīng)為社區(qū)患者提供正確的用藥指導(dǎo)，還要和社區(qū)居民進(jìn)行溝通，宣傳藥物知識，建議社區(qū)醫(yī)院的藥學(xué)工作者建立藥物知識宣傳欄，社區(qū)居民自由取閱合理用藥宣傳資料，定期舉辦藥物的知識講座論壇，大力宣傳藥品信息、普及用藥知識，促進(jìn)社區(qū)居民認(rèn)識用藥的重要性，使社區(qū)居民能按照醫(yī)囑用藥。

1.2.6建立藥物使用簡歷，加強(qiáng)回訪藥師：應(yīng)該對患者的病歷、用藥記錄等進(jìn)行詳細(xì)查閱，為社區(qū)居民建立完整的藥歷，記錄患者相關(guān)藥物的治療，例如患者的基本資料、過敏史、既往史、用藥品種、家族史、療程、劑量以及不良反應(yīng)等。對用藥進(jìn)行合理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)患者治療的全程式藥物服務(wù)。同時，定期對社區(qū)患者進(jìn)行回訪調(diào)查，以及向患者及其家屬講述如何識別假藥、劣藥等，囑咐患者定期對家中藥物進(jìn)行清理，及時對過期變質(zhì)藥品進(jìn)行清理［2］。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)抽取臨床藥師服務(wù)前1個月（2015年5月）和服務(wù)后1個月（2016年1月）的處方50張，合計500張，觀察服務(wù)前后抗生素合理應(yīng)用情況。

1.3.2參照有關(guān)文獻(xiàn)［3］制定抗生素認(rèn)知調(diào)查表，服務(wù)前后分別對500名受試者進(jìn)行調(diào)查，抗生素認(rèn)知調(diào)查表包括抗生素基本常識、用藥方法等共20個項(xiàng)目合計100分，以60～70分為及格，71～80分為良好，81分以上為優(yōu)秀。

1.3.3觀察服務(wù)前后高血壓、糖尿病、冠心病等三種慢性病的用藥依從性，參照Morisky調(diào)查問卷［4］確定用藥依從性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：本研究中所有數(shù)據(jù)采用Excel表輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1抗生素不合理應(yīng)用：本研究中500張?zhí)幏街?，共?14張?zhí)幏綖榭股靥幏?，所占比例?2.8%；服務(wù)后共237張?zhí)幏綖榭股靥幏?，所占比例?7.4%，服務(wù)前后抗生素處方所占比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=23.965，P=0.000），服務(wù)后抗生素不合理用藥情況明顯減少（P＜0.01），結(jié)果見表2。

表2服務(wù)前后抗生素不合理應(yīng)用情況比較

2.2社區(qū)人群對抗生素的認(rèn)知度：服務(wù)前社區(qū)人群對抗生素認(rèn)知度的及格率僅為32.8%，服務(wù)后及格率升至74.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果見表3。

表3社區(qū)人群對抗生素的認(rèn)知度比較

2.3社區(qū)慢性病人群服藥依從性比較：服務(wù)前糖尿病、高血壓、冠心病人群的服藥依從性分別為58.96%、71.79%和70.21%，服務(wù)后分別為86.13%、91.03%和97.87%，明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果見表4。

表4社區(qū)慢性病人群服藥依從性比較

3討論

因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育及健康教育功能為一體的衛(wèi)生服務(wù)，已被廣大的民眾認(rèn)識及接受。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中以配藥為主，較難滿足社區(qū)居民對藥學(xué)服務(wù)的需求，所以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中有必要開展藥學(xué)服務(wù)。

開展藥學(xué)服務(wù)具有重要意義，如有利于提高居民的用藥安全合理經(jīng)濟(jì)性，藥品的不合理應(yīng)用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會對身體造成一定的損害，出現(xiàn)資源浪費(fèi)。經(jīng)過藥學(xué)服務(wù)可以對患者的合理安全用藥進(jìn)行引導(dǎo)，對自我藥療、自我保健的水平進(jìn)行提高，減少因藥品引起的不良反應(yīng)，減輕社區(qū)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等；開展藥學(xué)服務(wù)有利于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，同時有利于藥品的分類管理。

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的開展，存在一定的問題和困難，比如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的藥房設(shè)施不夠完善，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥房面積較小，布局不合理，導(dǎo)致藥品擺放不規(guī)范，極易發(fā)生調(diào)配差錯等，藥柜中無遮光設(shè)施，可引起陽光直射，對藥品的質(zhì)量無法保障等。在現(xiàn)有的工作模式中，藥師長時間在發(fā)藥窗口工作，極少或是根本不參與臨床實(shí)踐，為改變現(xiàn)有模式，應(yīng)主動參與到臨床工作中，對合理用藥進(jìn)行指導(dǎo)。因藥師的工作較為特殊，社區(qū)居民對其的信任度不高，臨床藥師應(yīng)積極提高對臨床用藥的指導(dǎo)能力，并在實(shí)踐中進(jìn)行鍛煉，提高社區(qū)居民對自己的信任度［6］。

藥師在接受新知識后，應(yīng)及時對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行反饋，在用藥之前宣傳相關(guān)知識，對可能發(fā)生的后果及風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，并在用藥的過程中對臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，待出現(xiàn)問題時，及時進(jìn)行溝通，通過藥師專業(yè)素質(zhì)的不斷提升，提高在社區(qū)居民中的信服度。

密切的聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥實(shí)際，向患者講述合理用藥的知識及意義，對藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，并對合理用藥的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行調(diào)查研究，努力將社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式的改變進(jìn)行推進(jìn)，加強(qiáng)各方面溝通交流，全面提高社區(qū)用藥水平，在醫(yī)療質(zhì)量的提高中建立扎實(shí)的基礎(chǔ)［5］。

藥師應(yīng)根據(jù)社區(qū)的實(shí)際情況，找到合適藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的切入點(diǎn)，對生活不方便、需要社區(qū)藥學(xué)服務(wù)及人群較為固定的患者進(jìn)行管理，采取多種形式對其進(jìn)行社區(qū)藥學(xué)服務(wù)等。

藥師應(yīng)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)，使患者達(dá)到最佳的治療效果，并且盡可能減少藥物費(fèi)用，幫助患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還防止藥物誤用、濫用等，導(dǎo)致醫(yī)藥資源無形浪費(fèi)等，嚴(yán)重時可致使藥源性疾病的發(fā)生。在使用中減少不必要的藥費(fèi)開支，降低藥源性問題的發(fā)生率［6］。

本研究中我們選取了抗生素應(yīng)用和慢性病依從率作為藥師服務(wù)的切入點(diǎn)，研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站抗生素處方比例超過60%，高于《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》第四十七條規(guī)定的抗生素處方＜50%的要求，存在濫用抗生素的現(xiàn)象。對應(yīng)用抗生素的處方進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，處方中主要存在的問題為聯(lián)用作用機(jī)制相同藥物對癥選用不合理、超劑量用藥、給藥劑量不足、藥理拮抗、溶媒選擇不當(dāng)、用法不當(dāng)、三種以上抗生素聯(lián)用等。經(jīng)過深入了解，我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抗生素處方超比例除了醫(yī)師方面的原因，患者要求應(yīng)用抗生素占很大比例，因此在藥學(xué)服務(wù)的過程中我們除了與醫(yī)師交流、指導(dǎo)和定期講座使醫(yī)師掌握正確應(yīng)用抗生素的方法，還定期對社區(qū)居民進(jìn)行抗生素知識的健康教育，結(jié)果綜合干預(yù)后抗生素處方總比例降至50%以下，不合理應(yīng)用抗生素現(xiàn)象明顯減少。

研究顯示，社區(qū)開展防治工作是慢性非傳染性疾病防治的最有效選擇，因此臨床藥師的藥事干預(yù)不僅要著眼于社區(qū)醫(yī)師用藥，還要干預(yù)慢性病患者用藥。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站缺乏對慢性病患者干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)和嘗試，本課題中我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過藥師干預(yù)，糖尿病、高血壓和冠心病患者的服藥依從性明顯升高，表明藥師干預(yù)可為社區(qū)慢性病管理帶來更好的效果。

總而言之，藥學(xué)服務(wù)是現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢，藥師在社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的工作中具有重要的作用。藥師應(yīng)不斷對知識體系進(jìn)行更新，做到與時俱進(jìn)，并用細(xì)心、貼心、耐心、關(guān)心及用心的服務(wù)理念，對社區(qū)患者進(jìn)行服務(wù)，取得患者及居民對藥師的信任和理解，使患者體會到藥學(xué)服務(wù)提供安全有效的治療方案。

參考文獻(xiàn)

［1］黃公貴.開展臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會 ［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（30）：498.

［2］王敦廷.社區(qū)衛(wèi)生藥學(xué)服務(wù)的探討［J］.中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2012，22（6）：1575.

［3］陸一鳴，金穎，劉海霞，等.社區(qū)醫(yī)生抗生素臨床用藥行為及影響因素分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（31）：3672-3675.

［4］Morisky DE，Green LW，Levine DM.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence EJ3［J］. Medical Care，1986，24（1）：67-74.

［5］陳清，徐旭軍，顧澤寬，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行藥學(xué)服務(wù)工作模式的設(shè)想與建議［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8（9）：772-774.

［6］廖瑞斌，翁開源，陳洪進(jìn)，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)模式研究［J］.中國藥事，2014，28（6）：660-663.

中圖分類號：R95

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）07-0158-03