楊　鵬，楊　黎，董　澤

(1.四川省司法警官總醫(yī)院內(nèi)二科，四川 成都 610225；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500 )

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慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭采用無創(chuàng)正壓通氣治療效果觀察①

楊鵬1，楊黎2，董澤1

(1.四川省司法警官總醫(yī)院內(nèi)二科，四川 成都 610225；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500 )

摘要：目的：探討無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的臨床療效及安全性。方法：回顧性分析2012-07～2014-07在我院接受搶救治療的78例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者臨床資料，隨機(jī)分為2組，2組均給予COPD合并呼吸衰竭常規(guī)支持治療，觀察組在此基礎(chǔ)上配合無創(chuàng)正壓通氣治療。比較2組治療前后肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)及臨床療效等情況。結(jié)果：觀察組治療后血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭療效確切，能有效改善血?dú)夂头喂δ軤顩r，降低插管通氣率，預(yù)后效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；無創(chuàng)正壓通氣；效果

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，屬不可逆的慢性進(jìn)展性疾病，病情往往遷延不愈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。COPD急性加重期會(huì)導(dǎo)致患者免疫力持續(xù)下降，肺功能不良，最終惡化為呼吸衰竭[1]。對(duì)于COPD合并呼吸衰竭，以往臨床多采取保守治療基礎(chǔ)上機(jī)械輔助通氣，但效果不理想，且患者耐受性差。本文探討無創(chuàng)正壓通氣療法治療于COPD合并呼吸衰竭患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2012-07～2014-07在我院住院治療的78例COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，均符合2006年《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治指南》和呼吸衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨機(jī)分為觀察組40例和對(duì)照組38例，其中觀察組男21例，女19例；年齡58～74歲，平均(64.2±2.5)歲；病程3～14歲，平均(5.2±1.7)年；對(duì)照組男20例，女18例；年齡60～72歲，平均(65.2±2.2)歲；病程2～13歲，平均(5.3±1.5)年。2組年齡、性別、病程、COPD分級(jí)等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有均衡性。

1.2方法

2組均給予常規(guī)治療，包括(1)對(duì)癥治療，包括抗感染、支氣管擴(kuò)張劑(β2-受體阻滯劑、抗膽堿能、糖皮質(zhì)激素等)解除痙攣、止咳化痰、糾正電解質(zhì)紊亂等；(2)強(qiáng)化營養(yǎng)支持，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保持營養(yǎng)均衡，注意日常飲食補(bǔ)充；(3)心理護(hù)理，加強(qiáng)患者心理護(hù)理，多進(jìn)行溝通和寬慰，消除不良情緒，樹立信心。

觀察組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療，選用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Vision無創(chuàng)呼吸機(jī)。通氣時(shí)，患者取半臥位姿，床頭抬高30°～40°。將呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為S/T(自主觸發(fā)/定時(shí)模式)，呼吸頻率10～18次/min，IPAPA起始?jí)毫Χ酁?～8cm H2O，并逐漸調(diào)整至8～24cm H2O，保證潮氣量(VT)>400～500mL，根據(jù)需要可適當(dāng)加用EPAP(最高為4～6cmH2O)。同時(shí)依據(jù)外周血氧飽和度(SpO2)調(diào)節(jié)氧流量，使外周SpO2維持在90%～93%，潮氣量盡量維持在(4～5)mL/kg體重以上。若通氣過程中出現(xiàn)不適合繼續(xù)面罩通氣的異常情況時(shí)，立即改為氣管插管機(jī)械通氣。每次上機(jī)2～4h，每日10～16h，持續(xù)3d～2周。

1.3觀察指標(biāo)

① 觀察2組治療前和和治療2h后血?dú)庵笜?biāo)改善情況，包括pH、脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)等；②觀察2組治療前和治療后3d肺功能指標(biāo)改善情況，包括FEV1(1s用力呼吸容積)、FEV1/FVC、FEV1%；③臨床療效。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]

顯效：臨床癥狀緩解，血?dú)庵笜?biāo)趨于正常；有效：部分癥狀得到緩解，血?dú)庵笜?biāo)基本正常；無效：癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)均未見改善或惡化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1血?dú)庵笜?biāo)

通氣前，2組血?dú)庵笜?biāo)pH、PaO2、PaCO2比較無顯著性差異(P>0.05)；②通氣后2h，2pH、PaO2較治療前明顯上升，PaCO2明顯下降，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組PaO2、PaCO2比改善幅度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；通氣后24h，觀察組pH、PaO2、PaCO2改善幅度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05。

2.2肺功能指標(biāo)

資料顯示，與治療前比較，治療后3d 2組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%等肺功能指標(biāo)均出現(xiàn)改善(P<0.05)，且觀察組改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　2組治療前后FEV1、FEV1% 、FEV1/FVC

2.3臨床療效

研究組40例，顯效21例，有效16例，無效3例，總有效率92.5%；對(duì)照組32例，顯效17例，有效8例，無效7例，總有效率78.1%。研究組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

COPD并發(fā)呼吸衰竭的原因，總結(jié)起來大概分為痰液引流受阻和呼吸機(jī)疲勞等，前者發(fā)生受COPD急性加重期患者支氣管平滑肌痙攣，且同時(shí)伴氣道粘稠物持續(xù)增大影響；而后者則是目前造成COPD并發(fā)呼吸衰竭的主要危險(xiǎn)因素，由于內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)存在，導(dǎo)致呼吸功耗持續(xù)增加，進(jìn)而引起呼吸機(jī)疲勞反應(yīng)[4]。目前來看，常規(guī)治療多采取擴(kuò)張支氣管、解痙等對(duì)癥治療以緩解癥狀，對(duì)重癥患兒效果并不理想，反而加重呼吸機(jī)疲勞。因此，大部分COPD并發(fā)呼吸衰竭患者需要建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，以盡快解除氣道梗阻，但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣又會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，延長(zhǎng)ICU停留時(shí)間，不利于康復(fù)治療。

傳統(tǒng)的機(jī)械通氣原理是將氣管插管或直接切開氣管重建人工氣道通氣，屬有創(chuàng)操作，優(yōu)點(diǎn)在于便于徹底清除起到堵塞物質(zhì)，不過患者耐受性差，且引發(fā)感染[5]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的興起，無創(chuàng)機(jī)械通氣作為一種微創(chuàng)技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床呼吸系統(tǒng)疾病搶救治療。相較于傳統(tǒng)的機(jī)械通氣療法，無創(chuàng)正壓通氣無需切開氣管，僅通過面罩或鼻面罩等連接裝置進(jìn)行正壓通氣。與氣管插管通氣原理不同，無創(chuàng)正壓通氣能實(shí)現(xiàn)吸氣時(shí)形成較高的吸氣壓，這一氣壓有助于幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量；而呼吸末正壓能夠?qū)箖?nèi)源性呼吸器末正壓，阻止肺泡萎縮，調(diào)節(jié)通氣/血流比例，從而實(shí)現(xiàn)了升高PaO2，降低PaCO2的目的[6]。另外，無創(chuàng)正壓通氣還可通過呼氣壓力拮抗內(nèi)源性呼吸末正壓，亦可減少呼吸功耗，改善氧合狀況，從而達(dá)到糾正缺氧和CO2潴留，減少COPD合并呼吸衰竭發(fā)生的目的[7]。據(jù)報(bào)道，當(dāng)外加呼氣末正壓水平接近85%呼氣末正壓時(shí)，可間接增加功能殘氣量，阻肺泡萎縮，有效排除肺泡內(nèi)CO2，從而起到提高PaO2的作用，患者低氧血癥狀況因此得到改善[8，9]。從這個(gè)角度上說，無創(chuàng)正壓通氣一定程度上擺脫了傳統(tǒng)的人-機(jī)對(duì)抗模式，實(shí)現(xiàn)人-機(jī)良好配合，避免有創(chuàng)呼吸容易造成的并發(fā)肺炎、撤機(jī)繁瑣等問題，此外操作簡(jiǎn)便、住院時(shí)間短，不影響術(shù)后盡快飲食，患者易于接受[10，11]。

本研究顯示，行無創(chuàng)正壓通氣治療的觀察組，在通氣2h后血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2較對(duì)照組改善明顯，組間比較有顯著性差異(P<0.05)，而至24h pH、PaO2、PaCO2改善效果進(jìn)一步優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣觀察組治療后3dFEV1、FEV1/FVC、FEV1%等肺功能指標(biāo)改善程度也顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，由此說明無創(chuàng)正壓通氣可顯著糾正COPD合并呼吸衰竭患者血?dú)夂头喂δ軤顩r。表3顯示觀察組治療總有效率高達(dá)90.0%，高于對(duì)照組的81.6%(P<0.05)，結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)無創(chuàng)正壓通氣的效果。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣治療老年COPD合并呼吸衰竭患者療效確切，能顯著改善患者肺功能狀況，值得推廣應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：①楊鵬(1982～)男，四川安岳人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸內(nèi)科。

中圖分類號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2016)03-0089-02

(收稿日期：2015-11-20)

The effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure

YANGPeng1,YANGLi2,DONGZe1

(1.The Second Department of Internal Medicine, Sichuan Provincial Police General Hospital, Chengdu 610225,China; 2.The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China)

Abstract:Objective: To explore the clinical efficacy and safety of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with respiratory failure. Method: 78 cases of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure in our hospital from July 2014 to July 2012 were retrospectively analyzed. They were randomly divided into 2 groups. The 2 groups were treated with COPD combined respiratory failure. The observation group was treated with noninvasive positive pressure ventilation. The pulmonary function, blood gas index and clinical efficacy were compared between the 2 groups before and after treatment. Result: The improvement of blood gas and pulmonary function in the observation group was better than that in the control group (P<0.05), and the total effective rate in the 2 groups was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Noninvasive ventilation and positive pressure ventilation in the treatment of COPD with respiratory failure is effective, which can effectively improve blood gas and pulmonary function, and reduce the rate of intubation ventilation. The prognosis is good, which is worthy of clinical application.

Key words:chronic obstructive pulmonary disease; respiratory failure; noninvasive positive pressure ventilation; effect