羅艷卓，曹勁松，宣兆博，周　剛，邢宇彤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

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快速康復(fù)理念在肋骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用①

羅艷卓，曹勁松，宣兆博，周剛，邢宇彤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：探討快速康復(fù)治療理念在肋骨骨折手術(shù)中應(yīng)用的可行性及安全性。 方法：選取2014-10～2015-12佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科收治的60例肋骨骨折手術(shù)的患者，男50例，女10例，平均年齡(38.65±6.87)歲，將所有患者隨機(jī)平均分配為快速康復(fù)治療組及常規(guī)手術(shù)組，兩組分別采取不同的圍手術(shù)期治療措施，比較并分析兩組患者術(shù)后24h疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、胃腸道功能的恢復(fù)時(shí)間、平均術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用等情況。 結(jié)果：快速康復(fù)治療組術(shù)后24h疼痛評分較常規(guī)手術(shù)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？焖倏祻?fù)治療組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為(4.36±1.08)h，明顯短于常規(guī)手術(shù)組的(8.63±1.47)h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胸腔積液的發(fā)生率比較，快速康復(fù)治療組與常規(guī)手術(shù)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；住院時(shí)間及住院費(fèi)用快速康復(fù)組明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論：快速康復(fù)治療理念應(yīng)用于肋骨骨折手術(shù)中是安全可行的，與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，能有效的降低患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，能加速患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)；肋骨骨折；手術(shù)治療；應(yīng)激反應(yīng)

快速康復(fù)是近年來提出的一種新的外科治療理念[1]，其是以加快患者術(shù)后康復(fù)及其縮短住院時(shí)間為目的，在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后處理等方面，采取的一系列切實(shí)有效的優(yōu)化措施，從而減少圍手術(shù)期患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥。減少患者手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)是其關(guān)鍵?？焖倏祻?fù)治療理念在2007年開始在國內(nèi)率先進(jìn)行推廣[2，3]，隨后在心胸外科的食管癌、肺癌等手術(shù)中得到廣泛的推廣[4～6]，但快速康復(fù)治療理念在肋骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道。本研究經(jīng)患者家屬及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對快速康復(fù)治療理念在肋骨骨折手術(shù)應(yīng)用中的可行性和安全性進(jìn)行初步的臨床研究。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014-10～2015-12佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科收治的60例肋骨骨折手術(shù)的患者，男50例，女10例，平均年齡(38.65±6.87)歲，采用完全隨機(jī)化的分組方法，將所有患者隨機(jī)平均分配為快速康復(fù)治療組及常規(guī)手術(shù)組，其中快速康復(fù)治療組男26例，女4例，平均年齡(39.57±7.11)歲；常規(guī)手術(shù)組男24例，女6例，平均年齡(37.73±6.61)歲。本組肋骨骨折的診斷按照《外科學(xué)(第8版)》(人民衛(wèi)生出版社，2013年)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者并接受64層螺旋CT肋骨三維成像確診并確定骨折位置?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)肋骨骨折，骨折斷端錯(cuò)位明顯，已產(chǎn)生血?dú)庑氐炔l(fā)癥，需接受手術(shù)者；(2)術(shù)前經(jīng)胸部CT復(fù)查，血?dú)庑匚催M(jìn)行性加重，患者生命指征相對平穩(wěn)，無需行急診手術(shù)者；(3)經(jīng)患者及其家屬同意手術(shù)，同時(shí)自愿接受快速康復(fù)理念進(jìn)行圍手術(shù)期的干預(yù)措施。排除患者標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部開放傷或開放性肋骨骨折需行急診手術(shù)者；(2)無移位或輕微移位的肋骨骨折；(3)合并其他骨折需手術(shù)者；(4)全身嚴(yán)重多發(fā)傷需入住ICU救治者；(5)伴有腹部閉合傷及(或)合并有胃腸道病變者。本研究兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡大小、肋骨骨折數(shù)目及手術(shù)肋骨數(shù)目等數(shù)據(jù)經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前干預(yù)措施

快速康復(fù)治療組：術(shù)前與患者家屬詳細(xì)談話，告知家屬快速康復(fù)治療理念在其他手術(shù)中的有效性及優(yōu)越性，手術(shù)方法及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，并做好各種緊急預(yù)案。術(shù)前一天正常進(jìn)食水，手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)前2h飲10%葡萄糖溫水250mL，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次,手術(shù)前夜給予地西泮注射液10mg常規(guī)肌肉注射，解除患者術(shù)前焦慮及緊張的情緒，不行胃腸道準(zhǔn)備,術(shù)前不常規(guī)導(dǎo)尿，麻醉后再行導(dǎo)尿。

常規(guī)手術(shù)組術(shù)前禁食水8h，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次，常規(guī)術(shù)前導(dǎo)尿、灌腸。

1.2.2術(shù)中干預(yù)措施

快速康復(fù)治療組：采用單腔氣管插管雙肺通氣，全身麻醉加胸段硬膜外阻滯方法，采用短效的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥；術(shù)中采用小潮氣量聯(lián)合呼吸末正壓通氣，低氧濃度，潮氣量300～500mL、氧濃度≤60%、呼氣末正壓4cmH2O；術(shù)中控制輸液速度，補(bǔ)液量≤25mL/kg；術(shù)中注意保溫，采用加溫輸液器輸液，患者用保溫毯保溫，避免低溫對患者的應(yīng)激反應(yīng)；根據(jù)術(shù)中生命指征情況使用心血管活性藥物。手術(shù)切口依據(jù)術(shù)前肋骨三維所示骨折位置采用間斷小切口，兼顧施行肋骨內(nèi)固定的可操作性，盡量少切斷壁肌肉及神經(jīng)；多根多處骨折可同時(shí)采取多處間斷小切口。術(shù)中仔細(xì)游離骨折處肋骨骨膜及周圍組織，防止損傷肋間血管及神經(jīng)，盡可能保留完整的肋間肌肉，避免損傷壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，復(fù)位鉗復(fù)位肋骨斷端，選用與骨折區(qū)肋骨寬度相似的鎳鈦合金抓握式肋骨環(huán)抱器(江蘇亞華：國械注準(zhǔn)20153461351)，根據(jù)肋骨彎曲程度，調(diào)節(jié)金屬板曲度，使肋骨斷端完全對合。依據(jù)患者術(shù)前胸部CT，若有血?dú)庑氐惹闆r，術(shù)中打開肋間肌進(jìn)入胸膜腔，用吸引器清除胸腔內(nèi)積液，并在手術(shù)結(jié)束后，關(guān)閉胸膜腔前囑麻醉師膨肺，待肺完全復(fù)張后關(guān)閉胸膜腔，不留置胸腔閉式引流管。切口縫合后將切口上下緣采用“地塞米松+利多卡因”進(jìn)行肋間及表皮神經(jīng)阻滯，減輕患者術(shù)后切口疼痛，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛48h后改為臨床綜合鎮(zhèn)痛。

常規(guī)手術(shù)組：采用傳統(tǒng)單切口手術(shù)方法進(jìn)行，充分游離皮瓣及肌肉，術(shù)中常規(guī)進(jìn)入胸膜腔清除胸腔內(nèi)積血和積液，術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48h后改為臨床綜合鎮(zhèn)痛。

1.2.3術(shù)后干預(yù)措施

快速康復(fù)治療組：待生命指征平穩(wěn)，肌力及自主呼吸恢復(fù)后，盡早拔除氣管內(nèi)插管，麻醉停止6h后拔除導(dǎo)尿管，待患者肌力完全恢復(fù)以后鼓勵(lì)盡早床上活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)日患者采取半臥位，術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)1～2次；第2天開始囑患者積極離床活動(dòng)。術(shù)后6h囑患者咀嚼口香糖10min，觀察無明顯惡心、嘔吐等癥狀后，口服250mL 10%葡萄糖溫鹽水，并開始經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天給予正常飲食。術(shù)后前三天靜脈液體輸入量控制在1200mL左右。

常規(guī)手術(shù)組：術(shù)后待生命指征平穩(wěn)，肌力及自主呼吸恢復(fù)后，拔除氣管內(nèi)插管；手術(shù)當(dāng)天去枕平臥6h，禁食水12h，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管24h，術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液量不低于2000mL，術(shù)后第1天開始床上活動(dòng)。

1.2.4評價(jià)指標(biāo)

兩組患者術(shù)后24h疼痛評分，評分標(biāo)準(zhǔn)按照國際外科術(shù)后疼痛Prince-Henry評分法，評分標(biāo)準(zhǔn)詳見表3；胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以患者術(shù)后首次排氣(排便)時(shí)間(h)計(jì)算；快速康復(fù)治療組并發(fā)癥以術(shù)后胸腔積液發(fā)生情況計(jì)算；常規(guī)手術(shù)組以拔除胸腔閉式引流管后，復(fù)查彩超(或)X線胸片提示需穿刺引流胸腔積液的納入并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)；計(jì)算兩組患者的平均住院時(shí)間(天)和住院費(fèi)用(萬元)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，等級資料采用秩和(Z)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

快速康復(fù)治療組和常規(guī)手術(shù)組的術(shù)后24h疼痛程度評分、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間(h)、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間(天)及住院總費(fèi)用(萬元)的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析結(jié)果見表2。術(shù)后24h疼痛評分快速康復(fù)治療組較常規(guī)手術(shù)組低，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?？焖倏祻?fù)治療組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為(4.36±1.08)h，明顯短于常規(guī)手術(shù)組的(8.63±1.47)h，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯(P<0.05)?？焖倏祻?fù)治療組與常規(guī)手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；快速康復(fù)治療組住院時(shí)間(5.63±1.81)d及其住院費(fèi)用(2.17±0.57)萬元較常規(guī)手術(shù)組的(9.33±1.65)d及其(2.60±0.52)萬元低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　快速康復(fù)組與常規(guī)手術(shù)組術(shù)前及術(shù)中臨床資料對比

表2　快速康復(fù)組與常規(guī)手術(shù)組術(shù)后臨床資料對比

3討論

快速康復(fù)治療旨在采取一系列多學(xué)科的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少患者手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及其并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)的新理念。最早由Wilmore等應(yīng)用于臨床[7]，經(jīng)過國內(nèi)外10多年的探索和發(fā)展，目前快速康復(fù)治療主要針對3個(gè)方面：(1)優(yōu)化術(shù)前生理和精神兩方面的準(zhǔn)備；(2)術(shù)中優(yōu)化的麻醉及手術(shù)方法；(3)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛和早期功能鍛煉。這種新的外科治療模式宗旨是應(yīng)用一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，如麻醉、手術(shù)、護(hù)理等促進(jìn)康復(fù)的方法協(xié)同結(jié)合，從而降低患者手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，以促進(jìn)患者康復(fù)為目的。

表3　術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry)

在術(shù)前準(zhǔn)備上，傳統(tǒng)手術(shù)觀念認(rèn)為，術(shù)前禁食水12h能防止麻醉過程中氣管內(nèi)插管引起的肺部誤吸的危險(xiǎn)性，然而，相關(guān)研究證實(shí)[8]，胃腸道功能正常的情況下，進(jìn)固體食物4h后胃可排空，進(jìn)食液體2h內(nèi)胃可排空，同時(shí)術(shù)前2h進(jìn)葡萄糖鹽水等碳水化合物可促進(jìn)機(jī)體術(shù)中及術(shù)后的合成代謝，大大減少了患者術(shù)后的胰島素抵抗。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1d正常進(jìn)食水，術(shù)前飲用250mL10%葡萄糖溫水后麻醉是安全可行的，無麻醉時(shí)誤吸發(fā)生。同時(shí)常規(guī)術(shù)前禁食水12h會(huì)讓患者產(chǎn)生口渴及饑餓等癥狀，再加上肋骨骨折的創(chuàng)傷打擊及患者對手術(shù)的恐懼及緊張情緒等，使機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)明顯增高，對患者的術(shù)后恢復(fù)造成了極大的影響。相關(guān)研究證實(shí)[9]，患者術(shù)后強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可促使垂體分泌的抗利尿激素(ADH)增加，容易導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴溜，加上因術(shù)前禁食水12h，患者術(shù)后需大量補(bǔ)液，心血管容量負(fù)荷進(jìn)一步加重，胃腸道淤血導(dǎo)致胃腸功能減弱，延緩術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)一步增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究采用術(shù)前縮短禁食水時(shí)間、術(shù)前2h服用溫葡萄糖水、術(shù)后早期進(jìn)食、不常規(guī)行導(dǎo)尿、灌腸及等一系列優(yōu)化措施，與常規(guī)手術(shù)組相比，快速康復(fù)治療組明顯減少了術(shù)中及術(shù)后的靜脈輸液量，患者胃腸功能恢復(fù)明顯加快，住院時(shí)間縮短及住院費(fèi)用減輕，而手術(shù)及麻醉過程中的相關(guān)并發(fā)癥與常規(guī)手術(shù)組相比未見明顯差異。

肋骨骨折患者通常伴有不同程度的肺挫裂傷，局部肺組織水腫及滲出明顯，研究發(fā)現(xiàn)[10,11]，采用小潮氣量聯(lián)合呼吸末正壓通氣能有效的減少肺泡的容積損傷及肺泡的萎陷，防治進(jìn)行性的肺不張發(fā)生，同時(shí)吸入低濃度氧可以防止純氧導(dǎo)致的氧中毒而進(jìn)一步加重肺實(shí)質(zhì)的損傷。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛是患者最主要的應(yīng)激源，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛是術(shù)中及術(shù)后最主要的問題。我們的手術(shù)切口采用微創(chuàng)間斷小切口，盡量不開胸，保留完整的肋間肌肉，避免損傷肋間神經(jīng)及血管，且術(shù)后不留置胸腔閉式引流管，減輕了胸管對患者的疼痛刺激，減輕了手術(shù)的創(chuàng)傷和疼痛所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，加快了患者術(shù)后的康復(fù)。

術(shù)后疼痛是術(shù)后患者機(jī)體最大的應(yīng)激源，還會(huì)明顯影響呼吸功能，術(shù)后患者呼吸淺快，不敢咳嗽，痰液不易咳出，肺內(nèi)滲出物無法排出，使肺泡通氣量減少，氣體不能進(jìn)行有效的交換，二氧化碳潴留，導(dǎo)致呼吸性酸中毒甚至呼吸衰竭等。有效鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)治療理念的重要組成部分。我們手術(shù)結(jié)束后即進(jìn)行局部肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)后給予持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，常規(guī)不留置胸腔閉式引流管，不僅可以達(dá)到很好的止痛效果，同時(shí)可以有效減少患者因疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，而且為早期下地活動(dòng)創(chuàng)造有利條件，早期進(jìn)行體療及呼吸功能鍛煉，減少術(shù)后肺內(nèi)感染、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯差異，可能與本研究病例數(shù)偏少有關(guān)，需進(jìn)一步多中心大樣本的進(jìn)一步研究。通常胸腔閉式引流管的拔除指征是持續(xù)24h無明顯氣體及液體引出，復(fù)查胸片示肺膨脹良好，未見明顯氣體及液體密度影。因此胸腔引流管作為異物插入胸腔內(nèi)，刺激周圍血管及神經(jīng)，且留置時(shí)間過長，極大的增加了患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。我們采用術(shù)中關(guān)胸前吸引器進(jìn)胸徹底清除胸腔內(nèi)積血或積液，同時(shí)持續(xù)膨肺使肺完全復(fù)張的方法，極大程度的減輕了胸腔引流管所帶來的疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，快速康復(fù)治療理念應(yīng)用于肋骨骨折手術(shù)中是安全可行的，與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，能有效的降低患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，且手術(shù)并發(fā)癥未見明顯增加，但我們的研究在肋骨骨折手術(shù)治療中的病例積累仍較少，須進(jìn)一步擴(kuò)大樣本及多中心的研究，進(jìn)一步改進(jìn)和完善圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以期達(dá)到更好的療效。

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作者簡介：①羅艷卓(1980～)女，黑龍江佳木斯人，在讀博士研究生，醫(yī)師。 通訊作者：曹勁松(1991～)男，安徽安慶人，在讀碩士研究生 。E-mail:630282877@qq.com。

中圖分類號：R683.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0114-03

(收稿日期：2016-03-28)