臧光炬，張成輝，呂　強，李　杰，孟小鑫，宋寧宏，華立新，王增軍，殷長軍

(1.江蘇省泗洪縣中醫(yī)院泌尿外科,江蘇宿遷　223900; 2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京　210029)

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·臨床研究·

改良后與傳統(tǒng)腹腔鏡腎蒂周圍淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效比較

臧光炬1,2，張成輝1，呂強2，李杰2，孟小鑫2，宋寧宏2，華立新2，王增軍2，殷長軍2

(1.江蘇省泗洪縣中醫(yī)院泌尿外科,江蘇宿遷223900; 2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京210029)

摘要：目的探討改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效。方法回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2006年2月至2014年1月58例乳糜尿患者的臨床資料，其中男38例，女20例。年齡34～75歲，平均年齡(53.4±14.0)歲，平均體質指數(shù)(BMI)為18.5 kg/m2。病程為1～7年，臨床表現(xiàn)為“牛奶樣”乳糜尿。術前采用美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分均為Ⅱ級。采用改良后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術36例，傳統(tǒng)后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術22例，比較兩組平均手術時間、術后臥床時間、術后住院時間、術后疼痛指數(shù)、術后腎小球濾過率損失、術后血紅蛋白及白蛋白改善情況。結果共58例手術均順利完成。改良組平均手術時間(85.6±21.4)min，術后臥床時間(1.72±0.8)d，術后疼痛指數(shù)(1.5±0.6)分，術后住院時間(6.9±1.5)d；傳統(tǒng)組平均手術時間(137.4±44.8)min，術后臥床時間(3.41±1.1)d，術后疼痛指數(shù)(3.9±1.4)分，術后住院時間(8.7±1.7)d；兩組各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0．001)。改良組腎小球濾過率損失顯著低于傳統(tǒng)組[(4.9±2.0)vs.(8.2±2.9) mL/min, P<0.001]，兩組血紅蛋白及白蛋白變化無明顯差異(P=0.674)。隨訪11～130個月，兩組均未見復發(fā)，無明顯并發(fā)癥及腎下垂發(fā)生，兩組的治愈率均為100%。結論改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術可縮短手術時間、術后臥床時間、術后住院時間、并減輕患者術后疼痛及減少術后腎功能損失，治療效果較好。

關鍵詞：乳糜尿；改良；后腹腔鏡；手術

乳糜尿是泌尿外科常見疾病，但其病因復雜，常見于絲蟲病晚期并發(fā)癥，絕大多數(shù)由班氏絲蟲病引起[1]。臨床上治療乳糜尿最有效的方法是腎蒂淋巴管結扎術(retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection, RRPLD)[2-3], 近些年隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿逐漸發(fā)展成熟。我們在此基礎上進行改良，并將其改良術式與傳統(tǒng)術式的療效進行比較，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象回顧性分析我院2006年2月至2014年1月期間行后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術的乳糜尿患者的相關資料共58例，其中男38例，女20例；年齡34～75歲，平均年齡(53.4±14.0)歲；平均體質指數(shù)(body mass index,BMI)為18．5 kg/m2?；颊卟〕虨?～7年，臨床表現(xiàn)為“牛奶樣”乳糜尿。

研究對象入選標準：選取經(jīng)乙醚試驗及蘇丹Ⅲ染色行乳糜定性為陽性者，并經(jīng)膀胱鏡行定位診斷明確后，無手術禁忌及其他基礎疾病。采用改良后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術36例，傳統(tǒng)后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術22例。術前采用美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)評分均為Ⅱ級。此外，術后患者并發(fā)癥發(fā)生情況參照改良的Clavien分級系統(tǒng)[4],患者疼痛情況評估參考BRS-6疼痛行為量表。

研究由專門人員采用統(tǒng)一的統(tǒng)計表進行資料收集，結合住院資料、電話及門診隨訪資料。統(tǒng)計內(nèi)容包括：①患者的年齡、性別、體重、身高等一般情況；②患者術前資料,術前乳糜尿的定位診斷、血紅蛋白值、白蛋白值以及腎小球濾過率等；③術中情況，手術時間、術中并發(fā)癥；④術后情況，術后住院時間、術后血紅蛋白值、白蛋白值、腎小球濾過率、術后臥床時間、術后疼痛、術后有無復發(fā)及腎下垂的發(fā)生等。

1.2手術方法

1.2.1分組標準所有患者尿液檢查中乙醚試驗及蘇丹Ⅲ染色均為陽性，并于高脂飲食后，通過膀胱鏡檢查行定位診斷，其中左側43例，右側15例。根據(jù)手術方式不同分為兩組：分別為改良后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術組(改良組)和傳統(tǒng)后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術組(傳統(tǒng)組)。兩種手術方式的為隨機選擇，且由同一主刀操作完成。

1.2.2改良手術步驟患者全麻后，取健側臥位。于腋后線肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm、腋前線肋緣下分別置入穿刺套管。常規(guī)建立腹膜后腔。使用超聲刀從背側在近腎門附近游離腎周脂肪，充分游離淋巴管周圍疏松結締組織，完全暴露淋巴管，使用鈦夾或Hamlock夾閉，并使用超聲刀予以離斷。位于腎動脈和靜脈間的淋巴管較易遺漏，應仔細分離、結扎、離斷。再從腹側游離腎門處脂肪囊，并將腹側膨大淋巴管予以結扎斷離，聯(lián)合使用超聲刀及分離鉗將腎蒂血管“骨骼化”，進而游離輸尿管上段2～4 cm，并結扎剪斷其周圍淋巴管，使得腎動脈、腎靜脈及輸尿管上段充分裸露，完全與腰大肌、腹膜及大血管分離開來。我們僅僅游離了腎門周圍及腎下極的脂肪囊，保留腎蒂以上的脂肪囊、腎上極等與腹壁、膈肌相連。術畢腹膜后置橡皮引流管。

1.2.3傳統(tǒng)手術步驟傳統(tǒng)術式之前與改良術式相同。找到腎臟后，沿腎纖維膜外自下而上、自后向前完全游離腎臟，使其成“裸體"，然后逐個結扎腎臟內(nèi)側及腎蒂周圍淋巴管。腎臟腹側、背側、腎動靜脈之間以及輸尿管上段周圍的膨大淋巴管均使用鈦夾予以結扎，并使用超聲刀予以離斷。最后用7號線將腎臟背側上極固定于腰大肌，以防止腎下垂的發(fā)生。術后要求患者臥床休息至少72 h。

術后每隔3個月對患者通過抽血化驗相關指標進行一次營養(yǎng)狀況評估。術后第1年每隔3個月進行乳糜定性的檢查。術后每隔3個月行B超檢查了解有無腎下垂的出現(xiàn)。改良組術后隨訪時間3～103個月(平均40個月)，傳統(tǒng)組術后隨訪時間12～88個月(平均41個月)。

2結果

傳統(tǒng)組及改良組患者術前基本情況詳見表1，比較可見兩組患者術前基本情況均無顯著性差異。共58例患者手術均順利完成，術中無輸血，無轉開放手術。術后當天兩組患者乳糜尿均消失，尿液乳糜定性檢查均為陰性。改良組手術時間50～128 min，傳統(tǒng)組手術時間61～195 min，兩組在手術時間、術后臥床時間、術后疼痛評分及術后住院時間方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0．001，表2)。

術后隨訪11～130個月，兩組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥或復發(fā)。術后每隔3個月行立臥位B超檢查，兩組均未出現(xiàn)腎下垂。通過對患者術前、術后的血液化驗來評估其營養(yǎng)狀況。此外，比較了術前、術后的腎小球濾過率、血紅蛋白及白蛋白的變化程度:改良組腎小球濾過率損失顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.001)，兩組血紅蛋白及白蛋白的變化無明顯差異(表3)。

GFR：腎小球濾過率。

3討論

乳糜尿是泌尿外科常見的疾病，可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年居多。其病因主要有非寄生蟲性和寄生蟲性，后者是最主要病因，乳糜尿絕大多數(shù)由于絲蟲病所致，是班氏絲蟲感染后常見的晚期并發(fā)癥。全世界大約有1.2億人感染淋巴性絲蟲病[5]。目前乳糜尿治療主要分為兩類：保守治療和手術治療。保守治療包括臥床休息、低脂飲食、大量飲水、減輕體力勞動、使用藥物等[6]，適用于臨床癥狀較輕或者是患者一般情況差、不能耐受手術治療者。近些年，通過手術方式治療乳糜尿逐步得到推廣，包括內(nèi)鏡下硬化劑療法和腎蒂周圍淋巴管結扎術。目前內(nèi)鏡下常用的硬化劑有硝酸銀、聚維酮碘、N-丁基-2-氰基丙烯酸酯以及造影劑等。雖然內(nèi)鏡下腎盂灌注易被患者接受，但復發(fā)率高，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，如疼痛不適、急性輸尿管壞死、腎絞痛、肝腎功能衰竭以及腎臟乳頭狀壞死等，因而該方法在臨床上的使用率逐漸下降。其他手術治療乳糜尿的手段還包括淋巴靜脈吻合術、自體腎移植術等，但因術式復雜或手術療效差而難以普及[7]。

目前腎蒂周圍淋巴管結扎術是公認的治療乳糜尿的術式，包括開放術式和腹腔鏡術式。但開放手術損傷較大，恢復慢，且術中易使淋巴管遺漏結扎，復發(fā)率較高。近年來隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術逐步得到廣泛應用。1995年CHIU 等[8]成功進行了第1例腹腔鏡手術治療伴有嚴重營養(yǎng)不良的乳糜尿患者，術后尿乳糜迅速轉陰性，且隨訪兩年無復發(fā)，無嚴重并發(fā)癥。2005年，ZHANG等[9]報道了41例經(jīng)后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術治療乳糜尿，并將其與開放手術比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術較開放術式具有非常顯著的優(yōu)勢。腹腔鏡手術除了手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短，且通過腹腔鏡的放大作用，方便在更清晰的視野下結扎腎動脈、腎靜脈周圍和輸尿管近的細小淋巴管，不會遺漏結扎淋巴管而導致復發(fā)。國內(nèi)由張旭等[3]于2003年首次報道后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿取得成功，此后該術式逐漸得到開展。

隨著腹腔鏡手術在泌尿外科領域的應用越來越普遍和成熟，故腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術逐漸取代了保守治療及開放術式的手術治療。此外，乳糜尿患者因為長期蛋白丟失導致營養(yǎng)狀況較差、貧血等狀況，手術耐受性較差，因而腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術應該更適用于乳糜尿患者。后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術重要步驟包括充分游離并離斷腎周圍、輸尿管上段及腎盂周圍、腎蒂血管周圍的淋巴管，并進行腎固定術。傳統(tǒng)手術需要充分游離腎周脂肪囊，從而導致腎周與周圍疏松結締組織完全游離開來，容易導致術后腎下垂的發(fā)生。因而術中需要實施腎臟固定術，即將腎臟縫合并固定于腰大肌表面，且術后患者需絕對臥床至少72 h。本研究中傳統(tǒng)組患者均行腎固定術，并且至少絕對臥床72 h。這樣既增加住院時間，也提高臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生率，同時由于將腎臟縫于腰大肌，增加患者疼痛不適。針對這些問題，近些年改良術式治療乳糜尿逐漸開展[10-11]，對此我們也開展相關研究。

有尸體解剖研究得出[12]，右腎前組輸出淋巴管經(jīng)下腔靜脈的前方傳輸于從左腎靜脈延伸至主動脈分叉高度的淋巴結，而后組淋巴管伴隨腎動脈流入下腔靜脈后、腹主動脈旁的淋巴結；左腎前組輸出淋巴管斜行向腹主動脈后淋巴結走行，而后組淋巴管隨腎動脈匯入腹主動脈旁淋巴結。腎臟表面與其脂肪囊內(nèi)的淋巴管都先匯入腎蒂淋巴管，與腰干、大血管表面沒有淋巴管交通支。ZHANG等[9]研究指出在脂肪囊內(nèi)施行手術過程中，在除腎門處以外的腎實質與脂肪囊之間未發(fā)現(xiàn)膨大的淋巴管；此外，國內(nèi)朱慶國等[14]也指出在腎門周圍及輸尿管上段區(qū)域存在的淋巴管解剖。這些為我們技術上的改進提供理論依據(jù)，從而可以僅僅游離腎門周圍脂肪囊及輸尿管上段周圍脂肪，而不必像傳統(tǒng)手術那樣分離整個腎臟。

通過研究，我們發(fā)現(xiàn)改良組在手術時間、患者術后臥床時間、疼痛評分及住院時間方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P均<0.001)，且在預后方面改良組腎小球濾過率損失顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.001)。此外，術后預后情況比較顯示，兩種術式在血紅蛋白和白蛋白的變化方面無明顯差異，但是傳統(tǒng)組腎小球濾過率的下降顯著高于改良組(P<0.001)，可見改良術式對腎臟造成的損傷較小，從而減少對腎功能的影響。兩組術后均未見復發(fā)，無腎下垂及其他并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，傳統(tǒng)術式這些劣勢得到體現(xiàn)，傳統(tǒng)組患者手術時間長、術后臥床時間延長、疼痛評分較高，且住院時間延長。但在改良組中，我們游離腎蒂周圍及輸尿管上段的脂肪囊，未游離腎上極脂肪囊，同時保留了腎周部分纖維筋膜。此舉保留了腎臟的支撐結構，可以減少腎下垂以及腎蒂血管扭轉的發(fā)生，對腎臟起到固定作用，避免了傳統(tǒng)術式的弊端。改良組患者術后無需絕對臥床72 h，術后即可下床活動，以縮短術后臥床時間，減少并發(fā)癥，利于恢復。

本研究進一步證實，相比于傳統(tǒng)術式，改良后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術具有手術時間短、患者術后臥床時間短、術后疼痛指數(shù)低、住院時間短、腎功能損失較少等優(yōu)點。此外，改良術式與傳統(tǒng)術式相似，易于掌握，且避免了腎固定術，步驟更為簡單，具有進一步推廣的價值。

參考文獻：

[1] 吳階平．吳階平泌尿外科學[M]．濟南：山東科學技術出版社，2004：628-637．

[2] 江軍，朱方強，靳風爍，等．后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的經(jīng)驗[J]．第三軍醫(yī)大學學報，2003，25(4)：2226-2228．

[3] 張旭，葉章群，陳志強，等．后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿[J]．中華泌尿外科雜志，2003，24(2)：90-92．

[4] DINDO D, DEMARTINES N, CLAVIEN PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey [J]. Ann Surg, 2004, 240(2): 205-213.

[5] SHARMA S, HEMAL AK. Chyluria-An Overview [J]. Int J Nephrol Urol，2009, 1: 14-26.

[6] GOEL S, MANDHANI A, SRIVASTAVA A, et al. Is povidone iodine an alternative to silver nitrate for renal pelvic instillation sclerotherapy in chyluria? [J]. BJU Int,2004, 94(7):1082-1085.

[7] TANDON V, SINGH H, DWIVEDI U, et al. Filarial chyluria: long-ternl experience of a university hospital in India [J]. Int J Urol, 2004, 11(4): 193-198.

[8] CHIU AW, CHEN MT, CHANG LS. Laparoscopic nephrolysis for chyluris case report of long-term success [J]. Endourol, 1995, 9(4): 319-322.

[9] ZHANG X, ZHU QG, MA X, et al. Renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria via retroperitoneoscopy and open surgery: report of 53 cases with followup [J]. J Urol, 2005, 174(5): 1828-1831.

[10] TANG L, YU DX, FANG WH, et al. Modified technique of renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria through the laparoscopic surgery [J]. Int J Clin Exp Med,2014,7(9):2916-2920.

[11] LIU B, ZHANG J, LI J, et al. Modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for intractable chyluria [J]. Urology,2014, 83(5):1195-1198.

[12] ASSOUAD J. Renal lymphatic drainage and thoracic duct connections: implications for cancer spread [J]. Lymphology, 2006, 39(1): 26-32．

[13] ZHANG CJ, CHEN RF, SUN MQ, et al. Comparison of two approaches to retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria [J]. J Endourol, 2011, 25(7): 1161-1165.

[14] 朱慶國，張旭．后腹腔鏡與開放手術行腎蒂淋巴管結扎治療乳糜尿[J]．中華泌尿外科雜志，2005，26(2)：180-183．

(編輯王瑋)

收稿日期：2015-02-02修回日期：2015-09-24

作者簡介:臧光炬(1982-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，學士學位.研究方向：泌尿外科腹腔鏡手術.E-mail：67868363@qq.com

中圖分類號:R69

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.010

Comparative study between modified and traditional retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection in the treatment of chyluria

ZANG Guang-ju1,2, ZHANG Cheng-hui1, Lü Qiang2, LI Jie2, MENG Xiao-xin2, SONG Ning-hong2,HUA Li-xin2, WANG Zeng-jun2, YIN Chang-jun2

(1. Department of Urology,Sihong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sihong 223900; 2. Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the efficacy of modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection in the treatment of chyluria.MethodsWe retrospectively analyzed 58 cases of chyluria treated during Feb. 2006 and Jan. 2014, including 38 male and 20 female patients, with an average age of (53.4±14.0) (34 to 75) years old and an average body mass index of 18.5 kg/m2. The course of history ranged from 1 year to 7 years. The clinical manifestation was “milk-like” chyluria. All patients were classified II according to American Society of Anesthesiologists (ASA) score before operation. Modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection was performed in 36 patients, and traditional disconnection was performed in the other 22 cases. Relevant perioperative and postoperative parameters were compared between the two groups, including mean operation time, postoperative bed stay, hospital stay, postoperative pain index, glomerular filtration rate loss, and the improvement of hemoglobin and albumin. ResultsAll operations were successful. Better results were shown in the modified group in terms of operation time [(85.6±21.4) vs.(137.4±44.8)min], postoperative bed stay [(1.72±0.8) vs. (3.41±1.1)d], postoperative pain index (1.5±0.6) vs.(3.9±1.4) and postoperative hospital stay [(6.9±1.5) vs. (8.7±1.7) d]. There were significant differences between the two groups (all P<0.001). Though there was no difference in hemoglobin and albumin between the two groups (P=0.284 and P=0.674, respectively), there was difference in glomerular filtration rate loss in the modified group and traditional group [(4.9±2.0) vs. (8.2±2.9)mL/min, P<0.001]. During the follow-up of 11 to 130 months, no recurrence, complications or nephroptosis were observed. The cure rate of both groups were 100%.ConclusionModified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection has the advantages of shorter operation time, postoperative bed stay, hospital stay, as well as less postoperative pain and glomerular filtration rate loss.

KEY WORDS:chyluria; modified; retroperitoneoscopic; operation