王　鑫，楊 榮，李笑弓，甘衛(wèi)東，張古田，燕 翔，張士偉，章宜芬，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院：1.泌尿外科，2.病理科，江蘇南京　210008)

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·臨床研究·

血尿的病因分析及熒光原位雜交技術(shù)用于診斷尿路上皮癌的價(jià)值

王鑫1，楊 榮1，李笑弓1，甘衛(wèi)東1，張古田1，燕 翔1，張士偉1，章宜芬2，郭宏騫1

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院：1.泌尿外科，2.病理科，江蘇南京210008)

摘要：目的總結(jié)并分析初發(fā)血尿的病因，同時(shí)比較熒光原位雜交技術(shù)(FISH)與尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)在診斷尿路上皮癌(UC)中的敏感性和特異性，從而進(jìn)一步評(píng)估FISH用于篩查尿路上皮癌的臨床價(jià)值。方法回顧性分析500例入院診斷為“血尿待查”患者的最終出院診斷結(jié)果，同時(shí)記錄其中每例患者的檢查診治經(jīng)過(guò)。計(jì)算比較FISH與尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性與特異性。結(jié)果500例初次診斷血尿待查患者中最終診斷為尿路上皮癌130例、泌尿系結(jié)石30例、泌尿系感染135例、前列腺癌12例、前列腺增生(BPH)相關(guān)出血66例、乳糜血尿23例、特發(fā)性血尿60例、其他44例。有218例診療過(guò)程中同時(shí)采用了FISH檢測(cè)和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查；FISH敏感性明顯優(yōu)于脫落細(xì)胞學(xué)(75.4% vs. 33.9%，P<0.001)，兩者特異性無(wú)明顯差異(96% vs. 99%，P=0.837)。對(duì)于上尿路尿路上皮癌(UTUC)的診斷，F(xiàn)ISH和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查敏感性分別為80.4%和34.8%(P<0.001)。結(jié)論血尿待查病因復(fù)雜多樣，需要臨床醫(yī)生扎實(shí)的基礎(chǔ)和臨床理論知識(shí)及正確的臨床思維能力。FISH對(duì)于尿路上皮癌尤其是上尿路尿路上皮癌的診斷具有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：血尿；病因分析；熒光原位雜交；尿脫落細(xì)胞檢查；尿路上皮癌

血尿既是泌尿系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床癥狀，也可以是一些全身性疾病及泌尿系統(tǒng)臨近器官疾病的局部表現(xiàn)。由于泌尿系統(tǒng)各部位疾病均可發(fā)生血尿，病因繁多，往往診斷困難, 甚至多次檢查不能確診[1]。尿路上皮癌(urothelial carcinoma, UC)是血尿待查病因中預(yù)后最差的疾病，熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization， FISH)作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查，已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于膀胱癌及上尿路癌的診斷[2]。本研究回顧性分析南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科2004年1月至2013年12月間以“血尿待查”收住入院的患者資料，并對(duì)診治經(jīng)過(guò)及最終診斷進(jìn)行詳細(xì)記錄與分析，從而解讀其血尿待查的病因及診治規(guī)律，同時(shí)比較FISH與尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)在診斷尿路上皮癌中的敏感性和特異性，評(píng)價(jià)FISH用于篩查尿路上皮癌的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料設(shè)定研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：我院2004年1月至2013年12月的10年內(nèi)因不明原因的初次血尿收治入院患者(肉眼血尿或鏡下血尿)，在門(mén)急診詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷，入院診斷為“血尿待查”。經(jīng)我院病案室查詢(xún)，2004年1月1日至2013年12月31日我們共收治了548例“血尿待查”入院患者，剔除非初次血尿、病例失尋、或者未配合診治自動(dòng)出院者共48例，最終收集出500例可回顧完整資料。其中男363例，女137例；年齡22～98歲，平均(58.4±15.8)歲。統(tǒng)計(jì)出各自對(duì)應(yīng)的出院診斷，并詳細(xì)記錄住院期間的診治經(jīng)過(guò)，重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容為FISH、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查及腫瘤患者的病理診斷。

1.2FISH檢測(cè)主要試劑及方法研究時(shí)間段內(nèi)我院FISH實(shí)驗(yàn)所應(yīng)用的探針由廣州安必平醫(yī)藥科技有限公司提供。檢測(cè)項(xiàng)目為P16/CSP17/CSP7/CSP3基因或膀胱癌細(xì)胞染色體及基因異常檢測(cè)，檢測(cè)位點(diǎn)為第一雜交區(qū)綠色熒光信號(hào)標(biāo)記3號(hào)染色體，青色熒光信號(hào)標(biāo)記7號(hào)染色體，紅色熒光信號(hào)標(biāo)記17號(hào)染色體。第二雜交區(qū)紅色熒光信號(hào)標(biāo)記P16，綠色熒光信號(hào)標(biāo)記3號(hào)染色體。試者均于內(nèi)鏡檢查前或手術(shù)前收集新鮮晨尿200 mL或者術(shù)中收集腎盂尿100 mL送檢，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)方法進(jìn)行FISH操作。

1.3組織學(xué)檢查及結(jié)果分析對(duì)膀胱鏡或輸尿管鏡活檢組織或手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)HE制片，以組織學(xué)病理檢查結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。將FISH或尿脫落細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果與組織病理學(xué)結(jié)果對(duì)照，分別計(jì)算FISH、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性和特異性。計(jì)算公式如下：敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)，特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)。

1.4數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析運(yùn)用SPSS 18.0軟件，采用卡方檢驗(yàn)確定敏感性、特異性方面的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？尚艆^(qū)間設(shè)定為95%，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病種分布在收集的500例患者中，尿路上皮癌130例(膀胱癌81例、輸尿管癌28例、腎盂癌18例、尿道癌3例)占26%，其中高級(jí)別94例(72.3%)，低級(jí)別36例(27.7%)；泌尿系結(jié)石30例，占6%，(腎結(jié)石8例、輸尿管結(jié)石16例、膀胱結(jié)石6例)；泌尿系感染共135例，占27%，其中包括腎炎10例，腎盂黏膜組織慢性炎4例，急/慢性膀胱炎81例，尿道炎22例，原因不明的泌尿系感染18例；泌尿系結(jié)核5例，占1%；乳糜血尿23例，占4.6%；腎囊腫伴出血2例，占0.4%；胡桃?jiàn)A綜合征3例占0.6%；血管畸形2例，占0.4%；膀胱良性腫瘤6例，占1.2%；膀胱淀粉樣變4例，占0.8%；膀胱黏膜非典型性增生2例，占0.4%；膀胱憩室伴出血1例，占0.2%；膀胱頸硬化2例，占0.4%；宮頸癌膀胱轉(zhuǎn)移2例，占0.4%；前列腺癌12例，占2.4%；前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)相關(guān)出血66例，占13.2%；精囊炎2例，占0.4%；尿道肉阜2例，占0.4%；尿道球部損傷1例，占0.2%；息肉4例，占0.8%；全身性疾病4例，占0.8%，其中血小板減少癥3例，自身免疫性溶血性貧血1例；運(yùn)動(dòng)性血尿2例，占0.4%；特發(fā)性血尿60例，占12%。

2.2病理及FISH、尿脫落檢測(cè)結(jié)果經(jīng)初步篩查排除其他疾病后，可疑為尿路上皮癌的患者均按診治原則建議行FISH檢查，但少數(shù)因各種原因拒絕FISH。熒光顯微鏡下，非腫瘤性脫落細(xì)胞的FISH結(jié)果顯示各探針表現(xiàn)為細(xì)胞核內(nèi)2個(gè)紅色及2個(gè)綠色信號(hào)。尿路上皮癌的尿脫落細(xì)胞FISH檢測(cè)結(jié)果顯示細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)多于或少于2個(gè)信號(hào)的改變，表示FISH陽(yáng)性。共計(jì)480例進(jìn)行了脫落細(xì)胞學(xué)檢查，130例最終診斷為尿路上皮癌的患者均常規(guī)進(jìn)行了此檢查(陽(yáng)性45例)。既進(jìn)行了FISH又進(jìn)行了尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查者共計(jì)218例(其中118例病理確診為尿路上皮癌，另外100例為良性疾病)，而這118例尿路上皮癌患者中包括膀胱癌72例(FISH陽(yáng)性52例，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性24例)，輸尿管癌28例(FISH陽(yáng)性20例，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性9例)，腎盂癌18例(FISH陽(yáng)性17例，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性7例)。100例良性疾病患者中FISH陰性96例、陽(yáng)性4例；尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性99例，陽(yáng)性1例。見(jiàn)表1。

2.3血尿原因分布初次血尿性質(zhì)待查的特點(diǎn)是男性多于女性，比例為2.65∶1。全身性疾病占0.8%，所見(jiàn)疾病有血小板減少癥，自身免疫性溶血性貧血。原因不明血尿占12.0%(即特發(fā)性血尿)；結(jié)石30例(占6%)，此類(lèi)結(jié)石患者多無(wú)腎絞痛、尿痛表現(xiàn)，70%在排除腫瘤可能后，通過(guò)B超、KUB+IVP、CT而診斷，少部分經(jīng)輸尿管鏡或膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石伴黏膜水腫出血而診斷。原因不明的泌尿系感染占3.6%，男、女比為1∶2.6，通過(guò)進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室尿常規(guī)、血常規(guī)、尿培養(yǎng)可診斷，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。泌尿系結(jié)核占1%，通過(guò)抗酸桿菌檢查或結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn)診斷出。膀胱炎占16.2%，尿道炎占4.4%，腎盂黏膜炎0.8%，三者均在各輔助檢查排除了腫瘤及結(jié)石可能后，通過(guò)尿道膀胱鏡、輸尿管鏡下取可疑病變處行病理活檢為局灶性或輕度彌漫性炎癥。血管畸形及胡桃?jiàn)A綜合征靠選擇性腎動(dòng)脈造影、增強(qiáng)CT掃描等確診。乳糜血尿患者(4.6%)通過(guò)乳糜試驗(yàn)并進(jìn)一步膀胱鏡檢查下收集腎盂尿行乳糜試驗(yàn)確診。特發(fā)性血尿患者中大部分血尿癥狀自行消失，或經(jīng)抗炎治療后可消失，門(mén)診定期隨訪。

表1不同病種患者FISH、尿脫落檢測(cè)結(jié)果[例(%)]

病種例數(shù)(%)FISH陽(yáng)性陰性尿脫落細(xì)胞陽(yáng)性陰性膀胱癌72(61.0)52(72.2)20(27.8)24(33.3) 48(66.7)輸尿管癌28(23.7)20(71.4)8(28.6)9(32.1) 19(67.9)腎盂癌18(15.3)17(94.4)1(5.6)7(38.9) 11(61.1)

2.4FISH及脫落細(xì)胞學(xué)對(duì)UC的檢測(cè)敏感性和特異性經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，F(xiàn)ISH檢查結(jié)果計(jì)算如下：FISH診斷UC的總敏感性為75.4%，特異性為96%；尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的總敏感性為33.9%，特異性為99%，F(xiàn)ISH可以有效地檢測(cè)出尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查漏診的患者。對(duì)于上尿路尿路上皮癌(urothelial carcinoma，UTUC)的診斷，F(xiàn)ISH的敏感性為80.4%；尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的敏感則為34.8%(P<0.001，表2)。

表2FISH及脫落細(xì)胞學(xué)對(duì)UC的檢測(cè)敏感性和特異性

參 數(shù)FISH(%)脫落細(xì)胞學(xué)(%)P值敏感性74.533.9<0.001特異性96.099.00.837

3討 論

血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的臨床癥狀。作為臨床上許多疾病的共同表現(xiàn)之一, 血尿的病因復(fù)雜多樣，其診斷和治療是泌尿外科領(lǐng)域常見(jiàn)的難題之一[3-4]。MIAH、FRAGKOPOULOU等[5-6]的研究先后歸納了單純血尿的病因，主要包括泌尿系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾病、血液系統(tǒng)疾病、藥物、劇烈運(yùn)動(dòng)、不明原因良性血尿和家族性血尿等。通過(guò)回顧近10年的病例資料，我們總結(jié)出本科血尿待查患者的初發(fā)血尿病因如下：①泌尿系統(tǒng)疾病，包括腫瘤、感染(含急慢性炎癥)、BPH相關(guān)出血、結(jié)石、乳糜血尿、結(jié)核、胡桃?jiàn)A、腎血管畸形等；②一些全身性疾病引起的血尿，如免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、藥源性疾病等；③特發(fā)性血尿；④其他疾病，如外傷、運(yùn)動(dòng)性血尿等。雖然血尿的病因繁多，但最重要的是要排除泌尿系腫瘤的可能性。KHADRA等[7]的研究中約25%的血尿病因?yàn)槊谀蛳的[瘤:本組資料顯示，尿路上皮腫瘤占據(jù)26%，這一數(shù)據(jù)與之一致；但高級(jí)別尿路上皮癌占據(jù)72.3%，與其他地區(qū)研究資料相比明顯較高。差異的原因可能是研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)不同，一部分初發(fā)血尿的患者經(jīng)B超等初步篩查后即發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，這一部分未納入至我們的研究范疇，導(dǎo)致本組病例中上尿路腫瘤所占比例較高(35.4%)。UTUC雖然發(fā)病率較低，然而出現(xiàn)高級(jí)別腫瘤的概率較大，預(yù)后很差。由于上尿路腫瘤特殊的位置關(guān)系，使得診斷難度遠(yuǎn)大于膀胱腫瘤。因此發(fā)現(xiàn)早期診斷及術(shù)后檢測(cè)尿路上皮腫瘤的技術(shù)意義重大。

FISH是在原有放射性原位雜交的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種非放射性原位雜交技術(shù)[8]。1998年，SOKOLOVA等開(kāi)展了應(yīng)用FISH檢測(cè)尿液中腫瘤細(xì)胞的研究，大大提高了尿路上皮腫瘤的檢出率。21世紀(jì)初，JONES等[9]的大量臨床研究表明，F(xiàn)ISH檢測(cè)的診斷總敏感性為74%，遠(yuǎn)高于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的48%，而在特異性方面兩者無(wú)明顯差異，這一結(jié)果得到了其他后續(xù)研究的支持[10]。我們此次研究也顯示，F(xiàn)ISH敏感性明顯高于尿脫落細(xì)胞，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，4例FISH“假陽(yáng)性”患者中有2例在2年后再發(fā)血尿并被檢查出膀胱癌，這一結(jié)果充分顯示FISH對(duì)于非常早期病變或體積過(guò)小的腫瘤具有更好的偵查能力。因此，對(duì)于FISH陽(yáng)性但無(wú)活檢病理證據(jù)者需密切隨訪，也要提醒自己注意非尿路上皮腫瘤的可能性。進(jìn)一步地，對(duì)于UTUC的診斷，F(xiàn)ISH敏感性為80.4%；尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性為34.8%，兩者的差異顯著，與MIAN等的研究結(jié)果一致[11]。由于UTUC僅占所有UC的5%[12]，因此我們的研究中UTUC共46例，樣本量偏少，這是本研究的局限之一。將膀胱癌和UTUC的FISH診斷敏感性進(jìn)行比較，膀胱癌和UTUC的FISH診斷敏感性分別為72.2%、80.4%(P=0.312)，脫落細(xì)胞診斷敏感性分別為33.3%、34.8%(P=0.871)。因本身樣本量有限，P值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以從趨勢(shì)上看出FISH對(duì)于上尿路腫瘤的敏感性比對(duì)膀胱癌的敏感性高，相對(duì)于脫落細(xì)胞來(lái)講，更加體現(xiàn)出FISH的優(yōu)勢(shì)。

我們還注意到，腎盂黏膜、膀胱黏膜、尿道黏膜慢性炎癥患者所占比例并不小。此類(lèi)患者往往影像學(xué)、普通實(shí)驗(yàn)室檢查難以診斷，常常經(jīng)過(guò)尿道、膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)出血原因及部位，鏡下可見(jiàn)黏膜糜爛、濾泡增生、血管增粗紋理紊亂等表現(xiàn)。極少數(shù)腎盂黏膜慢性炎患者，給予抗炎等保守治療無(wú)效，需行選擇性介入栓塞術(shù)，有1例甚至腎盂黏膜頑固性出血栓塞無(wú)效，嚴(yán)重貧血，反復(fù)排除其他可能性疾病，切除患腎后治愈。2例血管畸形動(dòng)靜脈瘺的患者，使用FISH、膀胱鏡輸尿管鏡等初步排除惡性腫瘤可能后，行腎動(dòng)脈造影而確診。因此即在一系列排查后仍無(wú)法確診的患者應(yīng)積極行腎動(dòng)脈造影。根據(jù)文獻(xiàn)，肉眼血尿?yàn)榇蟛糠衷l(fā)性腎動(dòng)靜脈瘺患者的首發(fā)臨床癥狀，腎動(dòng)脈造影是診斷動(dòng)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。此外，較為少見(jiàn)的是1例運(yùn)動(dòng)性血尿，患者為青壯年，通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確診。

綜上所述，本研究分析了我院近10年收治的“血尿待查”患者的臨床病因構(gòu)成特點(diǎn)，為初發(fā)血尿的診治及預(yù)后提供了參考。證實(shí)了FISH在檢測(cè)尿路上皮癌中的重要作用，尤其是在UTUC的檢測(cè)中FISH的敏感性要明顯優(yōu)于下尿路腫瘤。然而單中心的各類(lèi)型各分期腫瘤樣本量畢竟有限，有必要建立多中心大量樣本的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，以促進(jìn)血尿待查疾病的研究。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-05-06修回日期：2015-08-09

基金項(xiàng)目:江蘇省六大人才高峰(No.WSN-005)；南京市衛(wèi)生局杰出青年基金(No.JQX12004)

通訊作者：郭宏騫，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師.E-mail：dr.ghq@163.com

作者簡(jiǎn)介:王鑫(1989-)，男(漢族)，在讀碩士研究生，主要從事臨床泌尿外科工作.E-mail：wangxin1418@126.com 楊榮(1981-),男(漢族)，博士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作.E-mail：doctoryr@gmail.com

中圖分類(lèi)號(hào):R696.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.005

Etiological analysis on the causes of hematuria and applicative value of fluorescence in situ hybridization in the diagnosis of urothelial carcinoma

WANG Xin1, YANG Rong1, LI Xiao-gong1, GAN Wei-dong1, ZHANG Gu-tian1, YAN Xiang1, ZHANG Shi-wei1, ZHANG Yi-fen2, GUO Hong-qian1

(1. Department of Urology, 2. Department of Pathology, Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University, Nanjing 210008, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the etiological causes of incipient hematuria, and to evaluate the application of fluorescence in situ hybridization (FISH) in the diagnosis of urothelial carcinoma (UC). MethodsThe diagnostic results of 500 patients with hematuria of unknown origin were retrospectively analyzed, and the sensitivity and specificity of FISH and urine cytology were compared. ResultsThere were 130 cases of urothelial carcinoma, 30 cases of urinary tract calculi, 135 cases of urinary tract infection, 12 cases of prostate cancer, 66 cases of benign prostate hyperplasia, 23 cases of chyle blood in the urine, 60 cases of idiopathic hematuria, and 44 cases of other diseases. For the 218 patients who simultaneously had FISH and urine cytology, the FISH test was superior to cytology for sensitivity (P<0.001), but specificity was equivalent (P=0.837). For upper tract urothelial carcinoma (UTUC), sensitivity of FISH and urine cytology was 80.4% and 34.8%, respectively (P<0.001). ConclusionsThe diagnosis and treatment of hematuria is very complicated. Many effective modalites are underscored to identify the diagnosis. FISH has a comparatively high sensitivity and specificity in the early diagnosis of both UC and UTUC.

KEY WORDS:hematuria; etiological analysis; fluorescence in situ hybridization; urinary cytology; urothelial carcinoma

系共同第一作者。