楊慧婷　陳楷正　薛清彬

汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院，廣東　汕頭　510041

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影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童過(guò)敏性紫癜療效的相關(guān)因素分析

楊慧婷陳楷正*薛清彬

汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院，廣東汕頭510041

【摘要】目的：探討影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童過(guò)敏性紫癜療效相關(guān)因素。方法：回顧性分析109例重癥HSP患兒臨床資料，按照療效情況，將治療顯效+有效作為對(duì)照組(84例)，將治療無(wú)效作為觀察組(25例)，對(duì)影響療效的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析及多因素二元Logistic分析。結(jié)果：年齡、病因、過(guò)敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP預(yù)后的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素二元Logistic分析結(jié)果表明，年齡(OR=3.408，95%CI：1.119～5.842)、過(guò)敏性紫癜家族史(OR=3.780，95%CI：1.226～6.347)及既往HSP病史(OR=4.088，95%CI：1.480～9.659)是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP的危險(xiǎn)性因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：年齡、過(guò)敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP的危險(xiǎn)性因素。

【關(guān)鍵詞】過(guò)敏性紫癜；重癥；丙種球蛋白；甲基強(qiáng)的松龍

過(guò)敏性紫癜是(Henoch-Schonleinpurpura,HSP)以小血管炎癥為主要病理改變的變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病季節(jié)以5～13歲居多，9月至次年3月為高峰期[1]。HSP發(fā)病后臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、胃腸道出血、關(guān)節(jié)痛、腹痛及腎功能損傷。重癥HSP目前在兒童診斷上暫無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)對(duì)兒童重癥HSP的診斷多延用成人重癥HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前對(duì)兒童重癥HSP的治療方法較多，如血液灌流、丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療、免疫抑制療法。我院自2009年以來(lái)對(duì)重癥HSP患兒均采用丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，為更好了解丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的效果，分析了近年來(lái)收治的重癥兒童HSP的療效，并對(duì)影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，尋找影響重癥兒童HSP預(yù)后的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院于2009年1月至2015年12月收治的109例重癥HSP患兒臨床資料，所有患兒均符合HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于目前臨床上暫無(wú)兒童HSP輕、重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用成人HSP輕、重標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[2]。① 輕度：皮膚紫癜或瘀點(diǎn)伴有1個(gè)或多個(gè)如下癥狀或體征：腹痛或(和)嘔吐、關(guān)節(jié)痛(腫塊或活動(dòng)受限)、腎炎(蛋白尿<1.0g/L和/或血尿)；② 中度，在輕度表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)伴有 1 個(gè)或多個(gè)以下癥狀或體征： 胃腸道出血(便潛血陽(yáng)性或便血)、尿蛋白 1 ～ 2g/L或急性腎炎綜合征(鏡下或肉眼血尿同時(shí)伴有下列 3 項(xiàng)中 2項(xiàng)：少尿、高血壓、血尿素氮或肌酐升高)；③ 重度：在中度表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)伴有 1 個(gè)或多個(gè)以下癥狀或體征：尿蛋白 ≥ 2.0g/L、急進(jìn)性腎小球腎炎、 腎炎綜合征或腎活檢提示細(xì)胞新月體形成。109例患兒按照療效情況，將治療顯效加有效作為對(duì)照組，將治療無(wú)效作為觀察組。對(duì)照組患兒共84例，其中男53例，女31例，年齡4～14歲，平均年齡(8.46±2.22)歲；觀察組患兒共25例，其中男16例，女9例，年齡3～15歲，平均年齡(9.81±2.40)歲。

1.2治療方法所有患兒均給予抗感染、抗組胺藥物及鈣劑常規(guī)治療，采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍(PfizerManufacturingBelgiumNV,批號(hào):R05191)15～30mg·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖溶液150～200ml靜脈滴注3d，給予丙種球蛋白(成都蓉生藥業(yè)有效責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)S10950015) 400mg·kg-1·d-1靜脈滴注，療程3～5d。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)[3]① 顯效：48h內(nèi)紫癜、腹痛及關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，全身皮膚未出現(xiàn)新皮疹；② 有效：72h內(nèi)紫癜、腹痛及關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，全身皮膚無(wú)新皮疹，但有血尿、血便癥狀存在；③無(wú)效：1周后患兒臨床中癥狀或體征呈現(xiàn)反復(fù)性發(fā)作或進(jìn)行性加重，尿常規(guī)檢查提示蛋白及尿紅細(xì)胞無(wú)好轉(zhuǎn)或呈現(xiàn)加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析中，α≤0.1的相關(guān)因素采用多因素二元Logistic分析法進(jìn)行回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP預(yù)后的單因素分析年齡、病因、過(guò)敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP預(yù)后的影響因素。見表1。

表1　影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP預(yù)后的單因素分析

注：△為校正卡方檢驗(yàn)。

2.2影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP預(yù)后的相關(guān)因素分類將單因素分析結(jié)果中，P≤0.1的相關(guān)因素進(jìn)行分類賦值，相關(guān)賦值方法見表2。

2.3影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP預(yù)后危險(xiǎn)因素二元Logistic分析多因素二元Logistic分析結(jié)果表明，年齡、過(guò)敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP的危險(xiǎn)性因素(P<0.05)。見表3。

表2　影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP預(yù)后的相關(guān)因素分類方法

表3　影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP預(yù)后危險(xiǎn)因素二元Logistic分析

3討論

HSP是一種以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管的變態(tài)反應(yīng)性疾病，近年來(lái)的研究認(rèn)為[4]其主要與鏈球菌、幽門螺桿菌、食物、粉塵及寒冷天氣有關(guān)，相關(guān)誘發(fā)因素所引發(fā)的抗原-抗體復(fù)合物將沉積于患兒的血管壁上，引發(fā)III型免疫反應(yīng)。重癥HSP患兒的治療方法較多，免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是臨床上常見的二聯(lián)療法，丙種球蛋白治療HSP的機(jī)制主要是對(duì)IgG-FC片段與FC-γ片段產(chǎn)生唾液酸化作用，并改變IgG-FC片段與FC-γ受體的相互作用，同時(shí)研究[5]認(rèn)為HSP患兒經(jīng)丙種球蛋白靜脈滴注后可誘導(dǎo)糖基化作用，矯正HSP患兒的IgA1唾液酸化下調(diào)。結(jié)合相關(guān)的臨床病理學(xué)研究[6]，丙種球蛋白靜脈滴注主要從以下幾個(gè)方面發(fā)揮調(diào)節(jié)作用：① 改變抗原與抗體比例，促使免疫復(fù)合物分子縮小，激發(fā)機(jī)體清除能力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)減輕III型變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損傷；② 反饋抑制抗體調(diào)節(jié)HSP患兒的機(jī)體免疫功能，矯正體內(nèi)免疫紊亂；③丙種球蛋白中的IgG亞類組成較為接近人體的正常生理狀態(tài)，可促使HSP患兒血清IgG及其它各亞類恢復(fù)正常。甲基強(qiáng)的松龍配合在重癥HSP患兒治療可經(jīng)靜脈滴注入血，其血中有效藥物濃度較高，具有強(qiáng)力的抗炎、免疫抑制及抗過(guò)敏作用，可改善毛細(xì)血管通透性，減輕血管炎及組織水腫，較快的實(shí)現(xiàn)緩解腹痛、關(guān)節(jié)痛癥狀。

對(duì)多數(shù)重癥HSP患兒，經(jīng)丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療后，臨床癥狀可獲得快速改善，但亦有部分重癥HSP患兒療效不佳或呈現(xiàn)進(jìn)行性加重、反復(fù)性發(fā)作等特點(diǎn)。為更好的了解丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥HSP患兒的療效，本研究對(duì)近年來(lái)收治的重癥HSP患兒資料進(jìn)行整理，經(jīng)單因素分析結(jié)果表明年齡、病因、過(guò)敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP預(yù)后的影響因素，二元Logistic分析結(jié)果提示年齡、過(guò)敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥兒童HSP的危險(xiǎn)性因素?，F(xiàn)將其可能影響預(yù)后的機(jī)理分析如下：①年齡。研究[7]認(rèn)為兒童HSP的發(fā)病年齡是腎損害的危險(xiǎn)性因素。吳繡萍[8]發(fā)現(xiàn)，年齡>9歲的患兒治療后腹痛消失時(shí)間、皮疹消失時(shí)間及引發(fā)腎炎、反復(fù)性HSP發(fā)作的比例均顯著高于≤9歲的患兒，KAKU[9]發(fā)現(xiàn)年齡>8歲的患兒經(jīng)對(duì)癥支持治療后，反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)性系數(shù)明顯高于≤8歲的兒童。年齡與重癥HSP治療預(yù)后的關(guān)聯(lián)可能為:兒童年齡的增加，HSP的發(fā)病率逐漸降低，但發(fā)生HSP后，其III型免疫反應(yīng)與年齡較小的兒童更強(qiáng)，治療后癥狀改善較慢，且易出現(xiàn)反復(fù)、遷延性發(fā)作；② 過(guò)敏性紫癜家族史。研究[10]認(rèn)為HSP的發(fā)病有一定的家族性聚集傾向，家族父母輩出現(xiàn)HSP后，該家族子女可同時(shí)或先后發(fā)病。LauS[11]的一項(xiàng)針對(duì)家族HSP對(duì)子女的影響研究發(fā)現(xiàn)，家族有HSP發(fā)病史，其子女出現(xiàn)HSP風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)HSP家族史的1.642倍，其子女經(jīng)治療后在3年內(nèi)、5年內(nèi)再次發(fā)病率分別是43.5%、52.7%，提示家族HSP可能是子女HSP及反復(fù)發(fā)作、遷延HSP的危險(xiǎn)性因素。家族HSP史的患兒被廣泛認(rèn)為可能對(duì)外界的刺激更為敏感，經(jīng)治療后短期內(nèi)的臨床癥狀改善較差；③ 既往HSP病史。本組收治的109例HSP重癥患兒共29例既往有HSP病史，占26.6%。頻繁的復(fù)發(fā)或反復(fù)不僅將促使HSP病情進(jìn)展，同時(shí)將增加腎臟受累的風(fēng)險(xiǎn)，且頻繁的復(fù)發(fā)將增加機(jī)體對(duì)外界刺激的敏感性、對(duì)藥物治療的耐藥性，治療效果較差。

綜上所述，年齡、過(guò)敏性紫癜家族史及既往HSP病史可能是丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療重癥HSP患兒的預(yù)后不良的危險(xiǎn)性因素，臨床上對(duì)伴有一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患兒應(yīng)考慮其它治療方案，以獲取更好的療效。

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作者簡(jiǎn)介：楊慧婷(1982-)，廣東惠東人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:yanghuiting1982@163.com

通信作者：陳楷正，男，主治醫(yī)師，本科學(xué)歷，研究方向：小兒疾病。

【中圖分類號(hào)】R554+.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)12-0104-03

(收稿日期：2016.04.20)