王　黎

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，新疆　石河子　832008)

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早期腸內(nèi)外營養(yǎng)對老年胰腺炎患者術(shù)后腸黏膜形態(tài)學(xué)變化的影響

王黎

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，新疆石河子832008)

〔摘要〕目的探討早期腸內(nèi)外營養(yǎng)對老年重癥急性胰腺炎患者術(shù)后腸黏膜形態(tài)學(xué)變化的影響。方法選取2012年1月至2014年6月該院收治的需行手術(shù)治療的老年重癥急性胰腺炎患者46例，隨機分為腸外營養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)組各23例。采用散射比濁法測定營養(yǎng)支持前后的前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平變化，比較營養(yǎng)支持效果；同時采用微創(chuàng)途徑獲取活體腸黏膜標本，平分為2塊，分別用10%甲醛、4%戊二醛固定。10%甲醛固定的標本行蘇木素-伊紅(HE)染色，在普通光鏡下觀察腸黏膜結(jié)構(gòu)變化；4%戊二醛固定的標本行枸櫞酸鉛、醋酸鈾染色，透射電鏡觀察、拍片，觀察腸黏膜上皮細胞變化。結(jié)果術(shù)后7、14 d腸內(nèi)營養(yǎng)前白蛋白水平明顯高于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)；術(shù)后14 d內(nèi)兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后14 d腸內(nèi)營養(yǎng)組空腸絨毛、上皮細胞微絨毛高度均高于腸外營養(yǎng)組且高于術(shù)前(P<0.05)；腸外營養(yǎng)組術(shù)后14 d與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后14 d腸內(nèi)營養(yǎng)組腸黏膜密集程度、表面黏液層厚度高于腸外營養(yǎng)組；腸外營養(yǎng)組空腸黏膜上皮細胞存在線粒體腫脹，細胞間聯(lián)結(jié)出有沉積物等病理改變，腸內(nèi)營養(yǎng)組空腸黏膜上皮細胞結(jié)構(gòu)基本正常。結(jié)論對老年重癥急性胰腺炎患者早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可有效保護腸黏膜結(jié)構(gòu)和上皮細胞，治療效果優(yōu)于單純腸外營養(yǎng)。

〔關(guān)鍵詞〕營養(yǎng)支持；急性胰腺炎；腸黏膜

胃腸道為重癥急性胰腺炎受累程度最高的器官之一〔1〕。腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持已成為重癥胰腺炎患者主要的輔助治療手段。動物實驗已證實，長時間給予腸外營養(yǎng)會引發(fā)大鼠腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能改變，減弱腸黏膜屏障作用，提升細菌易位風(fēng)險，而早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可有效避免以上后果的發(fā)生〔2〕；但此類研究還未得到人體證實。本研究旨在觀察腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)對老年重癥胰腺炎患者術(shù)后腸黏膜標本，觀察對人體腸黏膜結(jié)構(gòu)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年6月本院收治的需行手術(shù)治療的老年重癥急性胰腺炎患者46例，其中男30例，女16例；年齡60～75歲，平均(66.31±5.74)歲。均簽署知情同意書，手術(shù)指征為急性胰腺炎繼發(fā)性壞死組織感染、并發(fā)空腔器官穿孔、非手術(shù)治療效果不理想；術(shù)式包括病灶周圍壞死組織清除、引流，常規(guī)行空腸造瘺和胃造瘺，根據(jù)患者病情選擇結(jié)腸造瘺或膽造瘺。研究期間無患者死亡。

1.2分組與處理46例患者隨機分為腸外營養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)組各23例。腸外營養(yǎng)組術(shù)后禁食，經(jīng)中心靜脈置管給予腸外營養(yǎng)支持，每日總熱卡為27～30 kCal/kg，連續(xù)14 d以上，空腸造瘺管僅用于腸道減壓引流，后期可夾閉。腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后3 d內(nèi)開始使用微泵行24 h空腸連續(xù)恒溫灌注，起始階段灌注營養(yǎng)支持劑或稀釋的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，7 d內(nèi)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，總熱量從開始的300 kCal/d增加至1 800～2 100 kCal/d。

1.3標本采集與檢測兩組患者均于手術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7、14 d取肘靜脈血，采用全自動速率散射比濁分析營養(yǎng)指標前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。術(shù)中在距離屈氏韌帶28～30 cm處放置空腸造瘺管，置管前切取該處腸黏膜(0.5×0.5)cm2，平均分為2塊，采用10%甲醛、4%戊二醛固定。術(shù)后第14天退出T管，將膽道鏡置入腸腔遠端，超過T管臂長度，觀察腸黏膜，同時采用活檢鉗取2小塊腸黏膜，固定方法同上。取10%甲醛固定的腸黏膜組織行蘇木素-伊紅(HE)染色，光學(xué)顯微鏡觀察空腸黏膜，用MetaFluor軟件測量空腸絨毛高度。取4%戊二醛固定的腸黏膜組織逐級脫水，812樹脂包埋，半薄切片光學(xué)定位，枸櫞酸鉛、醋酸鈾染色，透射電鏡觀察、拍片，觀察空腸黏膜上皮細胞超微結(jié)構(gòu)，測量空腸絨毛高度。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS15.0軟件進行t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者血前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平變化術(shù)前1 d、術(shù)后1、3 d兩組前白蛋白水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后7、14 d腸內(nèi)營養(yǎng)前白蛋白水明顯高于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)；術(shù)后14 d內(nèi)兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者空腸黏膜絨毛、上皮細胞微絨毛高度變化術(shù)前兩組患者空腸絨毛、上皮細胞微絨毛高度無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后14 d腸內(nèi)營養(yǎng)組空腸絨毛、上皮細胞微絨毛高度均高于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)；同時高于術(shù)前(P<0.05)；腸外營養(yǎng)組術(shù)后14 d與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表1　術(shù)后不同營養(yǎng)支持下血前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較±s，g/L,n=23)

與腸外營養(yǎng)組比較：1)P<0.05

2.3兩組患者空腸黏膜絨毛、上皮細胞黏膜結(jié)構(gòu)變化普通光學(xué)顯微鏡下觀察空腸黏膜顯示，術(shù)后14 d腸內(nèi)營養(yǎng)組患者腸黏膜密集程度、表面黏液層厚度高于腸外營養(yǎng)組。投射電鏡下觀察顯示，術(shù)后14 d時腸外營養(yǎng)組空腸黏膜上皮細胞存在線粒體腫脹，細胞間聯(lián)結(jié)出有沉積物等病理改變；腸內(nèi)營養(yǎng)組空腸黏膜上皮細胞結(jié)構(gòu)基本正常，見圖1。

表2　兩組空腸黏膜絨毛、上皮細胞微絨毛高度比較

與腸外營養(yǎng)組比較：1)P<0.05；與術(shù)前1 d比較：2)P<0.05

圖1　兩組術(shù)后14 d空腸黏膜形態(tài)

3討論

初步臨床觀察發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的效果要好于腸外營養(yǎng)；而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯減輕老年胰腺炎患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，減少并發(fā)癥〔3，4〕，提示腸內(nèi)營養(yǎng)取得較好效果與保護腸道黏膜屏障和胃腸功能、降低細菌移位發(fā)生率密切相關(guān)。相關(guān)實驗已證實，長時間禁食會降低大鼠腸壁厚度和腸黏膜絨毛密度，減弱腸黏膜的屏障作用，增加細菌移位，提升病灶壞死組織繼發(fā)性感染發(fā)生風(fēng)險〔5〕。

本研究結(jié)果說明腸內(nèi)營養(yǎng)可能為老年重癥急性胰腺炎患者的最佳營養(yǎng)支持方式?？漳c絨毛高度測量結(jié)果，說明腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善并維持空腸黏膜結(jié)構(gòu)，而腸外營養(yǎng)缺少該方面作用。投射電子顯微鏡觀察結(jié)果提示腸外營養(yǎng)14 d后老年重癥急性胰腺炎患者空腸上皮細胞的超微結(jié)構(gòu)已存在顯著改變，會進一步影響到細胞整體功能。

由于腸黏膜營養(yǎng)80%以上源自腸腔中的營養(yǎng)物質(zhì)，外出黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持也需要一系列組織特異性營養(yǎng)因子，其中部分營養(yǎng)因子無法從腸外途徑給予，因此對于機體免疫力較差的老年重癥急性胰腺炎患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，以保護腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性。

4參考文獻

1余碩，張陽德，張倫，等.不同手術(shù)時機治療老年膽源性急性胰腺炎的療效比較〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(8)：1944.

2FieIds HL，Heinricher MM.Brainstem moduation of nociceptordriven withdrawaI refIexes〔J〕.Ann N Y Acad Sci，2009；583(12)：34.

3楊海松，楊勁松.結(jié)腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療25例臨床分析〔J〕.北華大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2011；12(6)：686-8.

4何燦麗.老年急性胰腺炎患者胰腺外損害的臨床特點〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015；35(14)：4045-6.

5RampiI IJ，Mason P，Singh H.Anesthetic potency(MAC)is independent of forebrain structures in the rat 〔J〕.Anesthesiology，2013；108(8)：707-12.

〔2015-08-10修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項目：新疆兵團“十二五”科技攻關(guān)項目(2012ZX01138)

〔中圖分類號〕R657.5+1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2972-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.070

第一作者：王黎(1970-)，女，主治醫(yī)師，主要從事危重癥患者的腸內(nèi)外營養(yǎng)研究。