張昆鵬　賈軍紅　任懷珍　張曉愉

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院肝膽外科，河北　邢臺(tái)　054001)

?

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與開(kāi)腹引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺周?chē)撃[的臨床療效

張昆鵬賈軍紅任懷珍張曉愉1

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院肝膽外科，河北邢臺(tái)054001)

〔摘要〕目的探究CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與開(kāi)腹引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎(SAP)繼發(fā)胰腺周?chē)撃[(簡(jiǎn)稱(chēng)胰周膿腫)的臨床療效。方法選擇2011年6月至2015年6月該院收治的SAP繼發(fā)胰周膿腫患者48例，根據(jù)治療方式分為觀察組(25例)和對(duì)照組(23例)，觀察組給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療，對(duì)照組給予開(kāi)腹引流術(shù)治療。觀察并記錄兩組患者血淀粉酶恢復(fù)至正常時(shí)間、恢復(fù)飲食的時(shí)間、癥狀及體征消失時(shí)間、住院總時(shí)間、治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療后觀察組患者血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、癥狀體征消失時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療SAP繼發(fā)胰周膿腫的效果較好，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕急性胰腺炎；經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)；膿腫

急性重癥胰腺炎(SAP)患者繼發(fā)胰腺膿腫是目前導(dǎo)致患者死亡最主要的原因〔1〕。對(duì)于胰腺周?chē)撃[，既往采取外科手術(shù)開(kāi)腹清除感染壞死組織，但外科手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，預(yù)后較差〔2〕。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及影像學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用微創(chuàng)治療能夠明顯提高SAP繼發(fā)胰周膿腫的治愈率、降低病死率〔3〕。目前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流是治療SAP繼發(fā)胰周膿腫的首選〔4〕。本研究旨在探究CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與開(kāi)腹引流術(shù)治療SAP繼發(fā)胰周膿腫的臨床療效。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2011年6月至2015年6月我院收治的SAP繼發(fā)胰周膿腫患者48例，男25例，女23例；年齡46～68歲，平均(58.43±6.39)歲。根據(jù)治療方式分為觀察組(25例)和對(duì)照組(23例)，觀察組男14例，女11例；平均年齡(58.76±6.10)歲；病程2～6 w，平均(4.3±0.2) w；對(duì)照組男11例，女12例；平均年齡(57.97±7.45)歲，病程3～6 w，平均(4.4±0.3)w。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合SAP診治指南〔5〕；排除膽源性胰腺炎合并膽道梗阻、胰周感染及中毒癥狀嚴(yán)重等早期需手術(shù)引流者、腹腔高壓引起多個(gè)臟器功能發(fā)生障礙者、暴發(fā)性胰腺炎手術(shù)治療者。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究所有操作均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。兩組患者的性別、年齡、病程資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)所有患者于發(fā)病4～5 w時(shí)進(jìn)行手術(shù)。觀察組患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)：患者術(shù)前行常規(guī)血常規(guī)、凝血功能等檢查并評(píng)估其全身情況，患者取仰臥位或側(cè)臥位進(jìn)行穿刺。采用常規(guī)薄層CT掃描，了解患者腹腔內(nèi)部情況，掌握患者穿刺引流的部位，確定最佳穿刺層面、角度、進(jìn)針點(diǎn)及深度等。所有研究對(duì)象進(jìn)行常規(guī)消毒、麻醉后，避開(kāi)機(jī)體重要臟器穿刺進(jìn)入膿腫，放入導(dǎo)絲，用擴(kuò)張器延導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，最后放入穿刺引流管，根據(jù)患者膿腫的大小和數(shù)量放入多根引流管，制造沖洗回路。對(duì)照組患者行開(kāi)腹引流術(shù)：術(shù)前患者行血常規(guī)、凝血功能等生化檢查。術(shù)中患者暴露腹腔，進(jìn)腹后探查膿腫所在位置，避開(kāi)大血管和腸管后清除壞死組織，置入并固定引流管。兩組患者置管成功后24 h內(nèi)進(jìn)行連續(xù)滴注沖洗，每4 h采用20 ml注射器進(jìn)行手動(dòng)脈沖式抽吸，避免脫落壞死組織堵塞引流管。記錄患者每天沖洗的出入量，每3 d評(píng)價(jià)1次患者的血常規(guī)、生化指標(biāo)，掌握患者膿腫腔的變化情況。

1.2.2拔管標(biāo)準(zhǔn)兩組符合以下標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行拔管：①體溫正常；②查體無(wú)陽(yáng)性體征；③血常規(guī)正常；④CT證實(shí)膿腫消失；⑤引流量減少且連續(xù)3 d均小于10 ml，性質(zhì)為清亮滲出液。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者血淀粉酶恢復(fù)至正常時(shí)間、恢復(fù)飲食的時(shí)間、癥狀及體征消失時(shí)間、住院總時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、治療的有效率。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，①治愈：臨床癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查提示胰腺功能恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征緩解，但輔助檢查顯示并發(fā)癥如感染、炎癥、假性膿腫未完全恢復(fù)；③無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善或加重；④死亡：手術(shù)治療無(wú)效死亡。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療后臨床相關(guān)指標(biāo)比較治療后觀察組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、癥狀及體征緩解時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療后臨床相關(guān)指標(biāo)±s)

2.2兩組療效比較觀察組治療總有效率為92.00%(治愈18例、好轉(zhuǎn)5例、無(wú)效1例、死亡1例)，顯著高于對(duì)照組的56.52%(治愈10例、好轉(zhuǎn)3例、無(wú)效5例、死亡5例，P<0.05)。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療期間觀察組有5例(20.00%)發(fā)生并發(fā)癥，其中有1例發(fā)生膿毒癥、1例發(fā)生器官功能障礙綜合征、2例腹腔出血、1例胰瘺；對(duì)照組有19例(82.61%)發(fā)生并發(fā)癥，其中4例發(fā)生膿毒癥、3例器官功能障礙綜合征、6例腹腔出血、6例胰瘺；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=18.783，P<0.05)。

3討論

SAP是一種特殊的急性胰腺炎，患者易發(fā)生臟器功能障礙，出現(xiàn)假性囊腫、膿腫或壞死等并發(fā)癥〔6〕。目前對(duì)于SPA的發(fā)病機(jī)制和病因尚未清楚，但患者發(fā)病早期可激活患者胰腺腺泡內(nèi)胰酶，造成胰腺細(xì)胞自身溶解，進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥反應(yīng)〔7〕。同時(shí)可激活單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，釋放大量細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。SAP不僅可引起患者胰腺出血、壞死，還可導(dǎo)致多器官功能障礙、器官衰竭及休克的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生命安全〔8〕。研究顯示，70%以上患者的發(fā)病與酗酒、膽道疾病、暴飲暴食等相關(guān)〔9〕。

研究顯示，采用在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流能夠準(zhǔn)確置管，避免切開(kāi)腹壁置管的盲目性，術(shù)后能夠達(dá)到良好的沖洗效果，且創(chuàng)口小對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境影響較小〔10〕。本研究CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺刺置管引流術(shù)，主要考慮以下幾方面因素：①CT證實(shí)壞死灶已經(jīng)發(fā)生液化，有利于充分引流；②膿腫壁形成、液體局限，易于穿刺與沖洗；③患者經(jīng)歷急性炎癥期的打擊，內(nèi)部穩(wěn)態(tài)建立，有利于術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果說(shuō)明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療SPA繼發(fā)胰周膿腫較開(kāi)腹引流具有更好的療效，術(shù)后患者恢復(fù)更快，且更安全可靠。與既往研究結(jié)果一致〔11〕，其主要原因：①CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流具有安全、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)；②能夠緩解早期SPA患者因積液、膿腫引起的腹內(nèi)高壓，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)〔12〕。

4參考文獻(xiàn)

1王華，汪濤，湯禮軍，等.超聲引導(dǎo)穿刺引流聯(lián)合膽道鏡清創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎胰周膿腫〔J〕.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012；39(1)：107-8，110.

2Kayar Y，ElShobaky M，Danalioglu A，etal.Wernicke encephalopathy in a patient with severe acute pancreatitis〔J〕.Acta Gastroenterol Belg，2015；78(1)：58-9.

3鈕宏文，朱建明，賀衛(wèi)，等.穿刺引流預(yù)防胰腺假性囊腫的臨床經(jīng)驗(yàn)〔J〕.肝膽胰外科雜志，2014；26(6)：493-4.

4Oh HJ，Im SA，Lee JW，etal.Relationship between modified CT severity index and clinical features of L-asparaginase-associatedpancreatitis in pediatric acute lymphoblastic leukemia〔J〕.Pediatr Hematol Oncol，2014；31(7)：647-55.

5中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014版)〔J〕.中華消化外科雜志，2015；14(1)：1-5.

6王鵬程.早期腹腔穿刺引流治療重癥急性胰腺炎的療效觀察〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2014；(30)：198.

7趙家慧，王崇高，李福祥，等.經(jīng)胃鏡鼻空腸置管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎患者血糖等變化的對(duì)比研究〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011；23(23)：4702-4.

8Shen X，Tong Z，Li W，etal.Infected retroperitoneal pelvic necrosis in severe acute pancreatitis：how can we manage it〔J〕?Eur J Gastroenterol Hepatol，2015；27(4)：449-54.

9賀慧.早期腹腔穿刺引流治療重癥急性胰腺炎臨床效果分析〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2015；(19)：233-4.

10鄭慧瑛，謝于，王瑞玲，等.經(jīng)腹膜后途徑CT引導(dǎo)下穿刺引流治療重癥急性胰腺炎臨床分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014；17(11)：901-2.

11楊耀成，黃耿文，李宜雄，等.經(jīng)皮穿刺置管引流治療急性胰腺炎合并壞死感染的預(yù)后分析〔J〕.肝膽胰外科雜志，2015；27(2)：94-6，99.

12劉丹，宋彬，黃子星，等.胸部CT表現(xiàn)評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的價(jià)值〔J〕.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013;44(2):319-22.

〔2015-08-03修回〕

(編輯滕欣航)

基金項(xiàng)目：邢臺(tái)市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2015ZC089)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R657.5+1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2968-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.068

1邢臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：張昆鵬(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事急性胰腺炎及肝臟腫瘤研究。