劉亞非　郭　明　張正迪　高　鵬　蔡英蔚　胡宏強(qiáng)　蔡鐵良

(安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍174臨床學(xué)院麻醉科，福建　廈門(mén)　361003)

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單腔氣管插管CO2人工氣胸法在全腔鏡食管癌根治術(shù)中的安全性和可行性

劉亞非郭明1張正迪高鵬蔡英蔚胡宏強(qiáng)蔡鐵良

(安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍174臨床學(xué)院麻醉科，福建廈門(mén)361003)

〔摘要〕目的對(duì)比單腔氣管插管CO2人工氣胸法與雙腔氣管插管法在全腔鏡食管癌根治術(shù)中對(duì)病人呼吸、循環(huán)的影響，并進(jìn)行術(shù)中安全可行性評(píng)估及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比。方法選擇行全腔鏡食管癌根治術(shù)患者120例，年齡39～70歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，男女不限。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：?jiǎn)吻粴夤軐?dǎo)管組(S組)和雙腔支氣管導(dǎo)管組(D組)，每組60例。收集心率(HR)、平均動(dòng)脈壓力(MAP)、血氧分壓(SpO2)、氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、血?dú)夥治龅群粑⒀h(huán)指標(biāo)，采集麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管定位成功后20 min(T2)、右肺萎陷20 min(T3)、60 min(T4)、鼓肺雙肺通氣后30 min(T5)的數(shù)據(jù)，計(jì)算肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)。結(jié)果S組T3、T4點(diǎn)pH值顯著降低(P<0.05)，PaCO2、PETCO2、PaO2均顯著高于D組(P<0.05)，而Qs/Qt升高均明顯低于D組(P<0.05)；S組插管成功率高，導(dǎo)管定位時(shí)間、咽喉及氣管黏膜損傷、術(shù)后聲嘶、喉痛的發(fā)生率低于D組(P<0.05)。結(jié)論單腔氣管插管CO2人工氣胸法可用于大多數(shù)食管癌根治術(shù)患者。

〔關(guān)鍵詞〕單腔氣管導(dǎo)管；雙腔支氣管導(dǎo)管；食管癌根治術(shù)；肺內(nèi)分流；高碳酸血癥；胸腔鏡

食管癌是我國(guó)最為高發(fā)的惡性腫瘤之一〔1〕。雙腔支氣管插管是一種傳統(tǒng)而常用的肺隔離技術(shù)〔2〕，得益于胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，CO2人工氣胸法是獨(dú)立于雙腔支氣管導(dǎo)管、單腔支氣管導(dǎo)管、支氣管阻塞導(dǎo)管麻醉外的一種新型的麻醉技術(shù)，其原理是向胸腔持續(xù)吹入CO2，控制其流速，使胸膜腔內(nèi)形成穩(wěn)定的持續(xù)正壓，達(dá)到肺萎陷、術(shù)野的顯露的目的?？梢愿臃奖愕男心[瘤切除和淋巴結(jié)的清掃，尤其是左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃〔3,4〕。目前食管癌多選用腔鏡下手術(shù)治療。本研究將單腔氣管插管CO2人工氣胸法及雙腔支氣管插管在全腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行比較。

1資料與方法

1.1一般資料2013年3月至2014年12月行全腔鏡食管癌根治術(shù)患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡39～70歲；②CT診斷為食管中下段癌；③行胃鏡后病理診斷為食管癌患者，位置為食管中下段；④ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管上段癌；②術(shù)前有聲音嘶啞和咽喉疼痛等癥狀；③術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常；④術(shù)前肺部嚴(yán)重疾患；⑤嚴(yán)重肝腎疾病史；⑥年齡>75歲；⑦VC、FEVI<50%預(yù)測(cè)值；⑧急性感染的癥狀體溫(T)、心率(HR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)、降鈣素原(PCT)升高。

1.2分組根據(jù)麻醉時(shí)使用的氣管導(dǎo)管不同，隨機(jī)均分為兩組：?jiǎn)吻粴夤軐?dǎo)管組(S組)設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，雙腔支氣管導(dǎo)管組(D組)為對(duì)照組，每組60例，所有操作均由同一位副主任麻醉醫(yī)師完成。采集麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管定位成功后20 min(T2)、右肺萎陷20 min(T3)、60 min(T4)、鼓肺雙肺通氣后30 min(T5)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、右肺萎陷的質(zhì)量、右肺萎陷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間以及使用麻醉方法時(shí)術(shù)中與入室基礎(chǔ)HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

1.3麻醉手術(shù)方法入室后常規(guī)心電、呼吸監(jiān)測(cè)，局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)血壓。麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈滴注戊乙奎醚0.5～1 mg。全身靜脈麻醉：麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg和舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg靜脈推注。3～4 min后肌松徹底起效、睫毛反射消失后S組經(jīng)口或經(jīng)鼻置入7#或7.5#單腔氣管導(dǎo)管，深度22～24 cm，雙肺聽(tīng)診定位確定雙肺呼吸音清晰，導(dǎo)管未置入單側(cè)支氣管；接Datex-Ohmeda麻醉機(jī)控制呼吸，VT 8～12 ml/kg，呼吸頻率(RR)12～16次/min，I∶E 1∶1.5～2，F(xiàn)iO2 60%。靜脈泵注丙泊芬60～100 μg·kg-1·min-1、順阿曲庫(kù)銨1.5～2 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉。取左側(cè)臥位，向前傾斜約15°。聽(tīng)診確定導(dǎo)管位置適當(dāng)，開(kāi)始胸部手術(shù)，先行斷開(kāi)呼吸管路，使雙肺停止通氣萎縮，切口置入腔鏡及手術(shù)器械。初步探查無(wú)廣泛粘連后，接STORZ CO2氣腹機(jī)胸腔充氣壓力6～8 L/min，同時(shí)調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)，VT 4～6 ml/kg，RR 18～24次/min，I∶E 1∶1.5～2，F(xiàn)iO2100%，維持胸內(nèi)壓0.8～1.07 kPa，使右肺萎陷；術(shù)中游離胸段食管，清掃食管周?chē)馨徒Y(jié)、食管周?chē)M織及脂肪、左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)。結(jié)束后留置胸腔閉式引流管改雙肺通氣。調(diào)整手術(shù)體位為平臥位，調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)，VT 8～12 ml/kg，RR 12～16次/min，I∶E 1∶1.5～2，F(xiàn)iO260%。開(kāi)始腹部手術(shù)，在腹腔鏡下游離胃，用切割縫合器制作管狀胃。頸部切口行胃食管吻合。術(shù)畢，直接接呼吸機(jī)送ICU。

1.4D組方法D組麻醉步驟同S組，在插管時(shí)經(jīng)口置入左雙腔支氣管導(dǎo)管，深度27.5～31 cm，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰。麻醉機(jī)參數(shù)及麻醉藥物同S組。雙側(cè)肺分別實(shí)施單肺通氣，聽(tīng)診確定管頭未置入右支氣管后用纖支鏡實(shí)施定位，定位成功后固定導(dǎo)管行雙肺通氣。擺手術(shù)體位(同S組)后行第2次纖支鏡定位，若導(dǎo)管移位，需再調(diào)整、固定。開(kāi)始胸部手術(shù)，打開(kāi)胸膜前開(kāi)始OLV，麻醉機(jī)參數(shù)調(diào)整為VT 6～8 ml/kg，RR 12～16次/min，I∶E 1∶1.5～2，F(xiàn)iO2100%，使右肺自動(dòng)萎陷，術(shù)中氣道管理、手術(shù)方式同S組。改平臥位時(shí)調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)同S組。術(shù)畢更換為單腔管接呼吸機(jī)送ICU。觀(guān)察數(shù)據(jù) HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺毛細(xì)血管血氧含量(CcO2)，動(dòng)脈氧含量(CaO2)，混合靜脈氧含量(CvO2)，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)，混合靜脈血氧分壓(PvO2)，Hb。計(jì)算Qs/Qt。

1.5觀(guān)察指標(biāo)記錄各組插管次數(shù)、導(dǎo)管定位時(shí)間(從喉鏡進(jìn)入口腔至支氣管阻塞管定位固定的時(shí)間)、咽喉及氣管黏膜損傷情況、術(shù)中肺泡萎陷優(yōu)良(參照Campos的評(píng)分方法〔5〕)。評(píng)價(jià)肺萎陷的質(zhì)量，優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)野暴露滿(mǎn)意；良：術(shù)側(cè)肺基本萎陷、肺內(nèi)仍殘存部分氣體，但肺并無(wú)通氣，手術(shù)野暴露基本滿(mǎn)意；差：術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作、術(shù)中調(diào)整為雙肺呼吸的例數(shù)、術(shù)中纖支鏡再次定位或術(shù)中脫機(jī)讓雙肺萎陷次數(shù)、術(shù)中吸痰確切性；術(shù)后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管隆突或左支氣管黏膜水腫情況，隨訪(fǎng)術(shù)后聲音嘶啞和咽喉疼痛情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，LSD檢驗(yàn)。

2結(jié)果

與D組相比，S組T3、T4點(diǎn)pH值顯著降低(P<0.05)；PaO2也明顯高于D組；兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；S組T3、T4點(diǎn)PaCO2、PETCO2均顯著高于D組(P<0.05)，而Qs/Qt升高均明顯低于D組(P<0.05)；Ppeak各時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。與D組相比，S組插管成功率高，導(dǎo)管定位時(shí)間、咽喉及氣管黏膜損傷均明顯降低(P<0.05)；而術(shù)中雙肺通氣、術(shù)中更換導(dǎo)管次數(shù)、術(shù)中脫機(jī)雙肺萎陷勻明顯高于D組(P<0.05)。見(jiàn)表4。S組術(shù)后聲嘶(1例)、喉痛(8例)的發(fā)生率低于D組(5例，51例，P<0.05)；D組纖支鏡下觀(guān)察氣管隆突(1例)、左支氣管黏膜水腫(0例)發(fā)生率高于S組(14例，9例，P<0.05)；兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。S組肺部感染9例，肺不張2例，留管超過(guò)24 h 2例，纖支鏡吸痰2例，ARDS 1例，D組分別為11例，3例，1例，1例，1例。

表1　兩組間患者一般情況各指標(biāo)及肺萎陷質(zhì)量、右肺萎陷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較±s,n=60)

表2　兩組間患者術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較±s,n=60)

表3　兩組患者術(shù)中血?dú)夥治黾胺蝺?nèi)分流結(jié)果的比較±s，n=60)

與S組比較:1)P<0.05，下表同

表4　兩組間插管操作數(shù)據(jù)、氣道損傷情況、術(shù)中氣道管理方法比較(n=60,n)

3討論

根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)雙腔管一次插管成功率低于單腔管，插管時(shí)間明顯較長(zhǎng)，且導(dǎo)管移位率高。D組二次以上插管率為31.36%。因改變體位術(shù)中雙腔支氣管導(dǎo)管組需常規(guī)定位2次，由于術(shù)中牽拉等情況可高達(dá)3、4次。因?yàn)殡p腔管管質(zhì)較硬，外徑粗、存在2處不同角度彎曲且較固定，插管時(shí)需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，因此插管時(shí)較困難，特別是對(duì)于插管條件不好，術(shù)前訪(fǎng)視評(píng)估為可疑插管困難(Mallampati分級(jí)3～4級(jí)，張口度小于3.5 cm)〔6〕的患者，雙腔管的插管成功率更低，因此術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)需進(jìn)行胸片或CT下氣管內(nèi)徑測(cè)量，指導(dǎo)導(dǎo)管選擇，12.5～14.3 mm選擇35 Fr，14.4～16.3 mm選擇37 Fr，16.4～18.2 mm選擇39 Fr，>18.3 mm選擇41 Fr〔7〕。

本研究S組在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中為清晰暴露術(shù)野，用CO2人工氣胸使肺組織萎陷，肺順應(yīng)性明顯降低，影響肺通氣功能，Qs/Qt明顯增加，造成肺泡動(dòng)脈氧差增加，動(dòng)脈氧分壓下降，可出現(xiàn)全身低氧血癥。但本研究中動(dòng)脈氧分壓并未降低，而是較入室時(shí)明顯升高，考慮與術(shù)中吸入氧濃度高和及早調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)通氣及機(jī)體自身保護(hù)性調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)。食管癌手術(shù)創(chuàng)面大，S組一側(cè)肺暴露于高濃度CO2環(huán)境中，CO2吸收增加，易引起CO2蓄積，PaCO2升高、高碳酸血癥及酸中毒。Garg等〔8〕認(rèn)為：只要氧合和灌注沒(méi)有影響，允許性高碳酸血癥(PHV)允許最大的PaCO2為67 mmHg，pH值最小為7.2。常取PaCO245～60 mmHg，pH值≥7.2。文獻(xiàn)報(bào)道PHV對(duì)機(jī)體有一定的容許性和耐受性，可以對(duì)多個(gè)氣管氣道保護(hù)的效應(yīng)〔9〕。機(jī)體另外一種保護(hù)性機(jī)制是缺氧性肺血管收縮(HPV)，在缺氧的情況下肺內(nèi)缺氧部位肺血管阻力(PVR)增加，血流量減少；研究表明HPV對(duì)機(jī)體生理狀態(tài)和麻醉狀態(tài)均有影響，可使塌陷的肺血流占心輸出量的比例明顯降低〔10〕，使更多的血液流向通氣良好的肺泡區(qū)，可降低肺內(nèi)分流率。

在本研究中，S組一些患者PaCO2明顯高于45 mmHg，但pH值卻是正?；蚴禽p度酸中毒表現(xiàn)，且未發(fā)生低氧血癥；因術(shù)中可通過(guò)早期調(diào)整調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)來(lái)發(fā)揮呼吸系統(tǒng)的代償作用，有助于預(yù)防酸中毒及高碳酸血癥。但是也發(fā)現(xiàn)有2例病人出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸血癥、酸中毒，需多次暫停手術(shù)雙肺通氣，最終更換為雙腔支氣管導(dǎo)管。出現(xiàn)這種情況時(shí)除了單腔組在操作過(guò)程中機(jī)體肺暴露于高CO2環(huán)境中增加吸收面積時(shí)，也因個(gè)體差異導(dǎo)致這2例患者發(fā)生嚴(yán)重高碳酸血癥、酸中毒的情況，所以嚴(yán)重酸中毒的情況在S組出現(xiàn)的概率較D組大。

兩組術(shù)中氧分壓均高于術(shù)前，術(shù)中單肺萎陷時(shí)血氧均下降，但S組術(shù)中各階段氧分壓較雙腔支氣管導(dǎo)管組高。研究顯示，氣道高壓、肺組織過(guò)度牽張與萎陷可以誘發(fā)急性肺損傷〔11〕因此S組氣道壓較低，可改善健側(cè)肺通氣條件和降低肺內(nèi)分流率，減輕了通氣肺的氣壓傷程度，進(jìn)而改善了肺通氣和肺內(nèi)血流分布，改善了機(jī)體的氧供狀況，減輕萎陷肺的缺氧性損傷。

全麻插管術(shù)后常見(jiàn)的呼吸道并發(fā)癥，包括喉痛、聲嘶、氣管黏膜水腫、充血等，雙腔管的一次插管成功率低，纖支鏡下定位時(shí)會(huì)來(lái)回插拔導(dǎo)管及手術(shù)時(shí)導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣道，易引起咽痛、聲嘶和氣管黏膜損傷，甚至導(dǎo)致氣管破裂。研究中對(duì)患者的人口學(xué)特征、手術(shù)時(shí)間、插管操作者的插管技巧進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，排除其干擾因素后顯示D組中呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率較高，這與雙腔管的材質(zhì)、直徑大小有關(guān)，而且這些手術(shù)后并發(fā)癥只是表現(xiàn)為咽痛，咽喉部的水腫不適，聲音嘶啞，多在3 d的治療和休息后緩解，研究表明，可以術(shù)前或術(shù)后給予藥物干預(yù)可以緩解咽痛等術(shù)后并發(fā)癥〔12〕。

綜上所述，我們認(rèn)為，單腔氣管插管CO2人工氣胸法可用于大多數(shù)食管癌根治術(shù)患者，但對(duì)于低血容量和左心功能不全及術(shù)前氧合指數(shù)小于300 mmHg 的患者手術(shù)時(shí)最好應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行胸科肺通氣(OLV)。

4參考文獻(xiàn)

1赫捷,邵康.中國(guó)食管癌流行病學(xué)現(xiàn)狀、診療現(xiàn)狀及未來(lái)對(duì)策〔J〕.中國(guó)癌癥雜志,2011;21(7):501-4.

2張娜,劉洪珍,楊承祥,等.支氣管堵塞器與雙腔支氣管導(dǎo)管在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2012;33(8):1163-5.

3張毅,譚黎杰,馮明祥,等.胸腔鏡食管癌切除術(shù)中廣泛縱隔淋巴結(jié)清掃的可行性與安全性〔J〕.中華腫瘤雜志,2012;34(11):855-9.

4吳荔輝,林建生,許建新,等.單腔氣管插管CO2人工氣胸在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013;36(29):56-8.

5Campos JH,Hallam EA,Ueda K.Lung isolation in the morbidly obese patient:a comparison of a left-sided double-lumen tracheal tube with the Arndt?wire-guided blocker〔J〕.Br J Anaesth,2012;109(4):630-5.

6于布為,吳新民,左明章,等.困難氣道管理指南〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2013;29(1):93-8.

7堯銀光,吳煒,羊麗麗,等.氣管內(nèi)徑值指導(dǎo)選擇左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管型號(hào)〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2014;30(4):360-2.

8Garg SK.Permissive hypercapnia:is there any upper limit〔J〕.Indian J Crit Care Med,2014;18(9):612-4.

9胡華琨,李強(qiáng),彭夕華,等.允許性高碳酸血癥在新生兒胸腔鏡先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2014;30(8):766-9.

10Lumb AB,Slinger P.Hypoxic pulmonary vasoconstriction:physiology and anesthetic implications〔J〕.Anesthesiology,2015;122(4):932-46.

11Faisy C,Pinto FM,Le Guen M,etal.Airway response to acute mechanical stress in a human bronchial model of stretch〔J〕.Crit Care,2011;15(5):R208.

12Kalil DM,Silvestro LS,Austin PN.Novel preoperative pharmacologic methods of preventing postoperative sore throat due to tracheal intubation〔J〕.AANA J,2014;82(3):188-97.

〔2015-12-06修回〕

(編輯苑云杰/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題(No.09MA063)

通訊作者：蔡鐵良(1962-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，碩士，主任醫(yī)師，主要從事心胸外科麻醉學(xué)的研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R735.1；R614

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2941-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.056

1安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍174臨床學(xué)院胸外科

第一作者：劉亞非(1983-)，男，碩士，主要從事心胸外科麻醉學(xué)的研究。