劉旭東

四川江油市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　江油　621700

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中心靜脈血氧飽和度及中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差與重型顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)系

劉旭東

四川江油市人民醫(yī)院神經(jīng)外科江油621700

【摘要】目的分析中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)與中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2)和重型顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)系。方法選取我科2011-01—2014-05收入ICU的重型顱腦損傷患者100例。按照ScvO2和Pcv-aCO2水平分為1、2、3、4組，對比4組患者治療24 h后的血清學(xué)指標(biāo)、一般情況和外周動脈血?dú)?，對?組臨床結(jié)局。結(jié)果1～4組治療后24 h的血清乳酸濃度、hs-CRP和S100B蛋白依次顯著降低，而乳酸清除率依次顯著增高(P<0.05)。1～4組治療后24 h的CVP、MAP和尿量依次顯著升高，而APACHEⅡ評分依次顯著降低(P<0.05)。1～4組治療后24 h的氧分壓、pH值和BE值依次顯著升高，而二氧化碳分壓依次顯著降低(P<0.05)。1～4組住ICU時(shí)間、出院時(shí)NIHSS評分和住院期間病死率依次降低(P<0.05)。結(jié)論ScvO2聯(lián)合Pcv-aCO2可有效預(yù)測重型顱腦損傷患者的預(yù)后，對其治療有一定的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈血氧飽和度；中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差；重型顱腦損傷；預(yù)后

重型顱腦損傷患者預(yù)后情況與患者原發(fā)性腦損傷及腦缺血、腦缺氧誘發(fā)的繼發(fā)性腦損害有關(guān)。因此，臨床認(rèn)為重型顱腦損傷患者的實(shí)時(shí)腦氧代謝檢測工作，是預(yù)防和降低患者腦缺氧及因此而出現(xiàn)的繼發(fā)性腦損害，改善患者療效的重要方法。而臨床常用的腦氧代謝檢測指標(biāo)有中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)與中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2)等。但臨床尚未明確ScvO2、Pcv-aCO2與重型顱腦損傷患者預(yù)后的具體聯(lián)系，為此筆者選取我科2011-01—2014-05收入ICU的重型顱腦損傷患者100例進(jìn)行分析，旨在分析ScvO2、Pcv-aCO2的臨床價(jià)值，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2011-01—2014-05收入ICU的重型顱腦損傷患者100例。所有患者均符合：(1)有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦干損傷或廣泛顱骨骨折史；(2)深昏迷超過12 h；(3)有明顯的陽性神經(jīng)體征；(4)生命體征包括體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變[1]。排除：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎或血液系統(tǒng)疾?。?2)預(yù)計(jì)生存時(shí)間不超過24 h；(3)GCS評分>8分；(4)深靜脈穿刺部位合并感染、合并嚴(yán)重出血性疾病，無法使用肝素抗凝、或患者及家屬拒絕有創(chuàng)操作及搶救。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書。按照ScvO2和Pcv-aCO2水平，分為1、2、3、4組，其中：1組，ScvO2<70%，Pcv-aCO2≥6 mmHg；2組，ScvO2<70%，Pcv-aCO2<6 mmHg；3組，ScvO2>70%，Pcv-aCO2mmHg；4組，ScvO2>70%，Pcv-aCO2<6 mmHg。1組11例，男6例，女5例；年齡18～62歲，平均(42.1±3.4)歲；2組29例，男16例，女13例；年齡20～64歲，平均(41.9±3.8)歲；3組18例，男10例，女8例；年齡19-63歲，平均(42.3±3.6)歲；4組42例，男22例，女20例；年齡21～67歲，平均(41.8±4.1)歲。4組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2頸內(nèi)靜脈置管和PiCCO導(dǎo)管操作方法患者于入院后或術(shù)后6 h行頸內(nèi)靜脈置管及PiCCO置管，頸內(nèi)靜脈置管操作如下：患者取仰臥位，頭中立于床頭，與頸動脈脈搏動稍外側(cè)穿刺，小同側(cè)外耳孔方向進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)保持穿刺負(fù)壓，留置4 cm深度導(dǎo)管。確保導(dǎo)管頭端位于頸靜脈球位置，常規(guī)肝素封管，患者血?dú)夥治?，?yōu)先抽取5 mL血液以避免血管內(nèi)血流影響監(jiān)測結(jié)果。PiCCO置管操作如下：患者取仰臥位置，于下肢外展、外旋穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1.5 cm處及股動脈脈搏最為明顯處的內(nèi)側(cè)1 cm處穿刺，負(fù)壓進(jìn)針，確認(rèn)為動脈血后，送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張至皮下，再置入導(dǎo)管，肝素封管，連接PiCCO檢測儀，持續(xù)監(jiān)測。1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血清學(xué)指標(biāo)：測定4組治療24 h后的血乳酸水平、乳酸清除率、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和血清S100B蛋白水平。血清生化檢查儀為SIEMENS Dimension Rxl Max HM(購自上海島昌貿(mào)易發(fā)展有限公司)。

1.3.2一般情況：測定4組治療24 h后的中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、尿量和急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)。其中PiCCO 監(jiān)護(hù)儀和PiCCO 測壓套件 PV8115購自PiCCO plus Pulsion Medical Systems(德國)。

1.3.3外周動脈血?dú)猓簻y定4組治療24 h后的外周動脈血?dú)?，血?dú)夥治鰞x為GEM Premier 3000，購自廣州市瑞橋貿(mào)易有限公司。

1.3.4臨床預(yù)后：對比4組住ICU時(shí)間、出院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分和住院期間病死率[2]。

2結(jié)果

2.14組治療后24 h血清學(xué)指標(biāo)對比1～4組治療后24 h的血清乳酸濃度、hs-CRP和S100B蛋白依次顯著降低，而乳酸清除率依次顯著增高(P<0.05)。見表1。

表1　4組治療后24 h血清學(xué)指標(biāo)對比

注：和1組對比，*P<0.05；和2組對比，#P<0.05；和3組對比，△P<0.05

2.24組治療24 h后一般情況對比1～4組治療后24 h的CVP、MAP和尿量依次顯著升高，而APACHE Ⅱ評分依次顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2　4組治療24 h后一般情況對比

注：和1組對比，*P<0.05；和2組對比，#P<0.05；和3組對比，△P<0.05

2.34組治療24 h后的外周動脈血?dú)鈱Ρ?～4組治療后24 h的氧分壓、pH值和BE值依次顯著升高，而二氧化碳分壓依次顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3　4組治療24 h后的外周動脈血?dú)鈱Ρ取纒)

注：和1組對比，*P<0.05；和2組對比，#P<0.05；和3組對比，△P<0.05

2.44組臨床結(jié)局對比1～4組住ICU時(shí)間、出院時(shí)NIHSS評分和住院期間病死率依次降低(P<0.05)。見表4。

表4　4組臨床結(jié)局對比

注：和1組對比，*P<0.05；和2組對比，#P<0.05；和3組對比，△P<0.05

3討論

重型顱腦損傷患者多因外力暴力直接或間接作用于頭部而發(fā)病，患者臨床表現(xiàn)以意識障礙、惡心、頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語、癲癇、偏盲等為主[3]。如患者伴顱底骨折則可能出現(xiàn)腦脊液鼻漏、耳漏情況；如患者伴腦干損傷則可能出現(xiàn)意識障礙、去皮質(zhì)強(qiáng)直、呼吸循環(huán)障礙等，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生腦疝而危及生命。已有研究顯示，重型顱腦損傷患者預(yù)后與患者原發(fā)性腦損傷及繼發(fā)性腦損害程度有關(guān)[4]。其中原發(fā)性腦損傷是指患者腦部外力作用后立即出現(xiàn)的腦組織壞死、血管斷裂等病理癥狀。該種損傷與患者腦部承受外力及外力作用區(qū)域有關(guān)，且其多表現(xiàn)為不可逆損傷。繼發(fā)性腦損害則是指患者原發(fā)損傷后幾分鐘、幾小時(shí)甚至幾天后顱內(nèi)出現(xiàn)的病理性改變，該類腦損傷不但與患者原發(fā)性損傷程度有關(guān)，還與治療工作中的機(jī)械損傷有關(guān)。腦氧代謝檢測是臨床明確重型顱腦損傷患者原發(fā)性腦損傷及繼發(fā)性腦損害程度的重要檢測方法，其在提高療效、改善患者預(yù)后上具有顯著療效。腦氧代謝是指血流經(jīng)過腦部時(shí)血液中氧被利用的過程，顱腦損傷患者多表現(xiàn)為兩種類型：一為患者代謝與腦血流灌注一致；二為患者代謝與腦血流灌注不一致，后者預(yù)后較前者更差[5]。對于重型顱腦損傷患者而言，充足的腦組織灌注是維持腦部氧合的重要內(nèi)容，只有患者腦部供氧與腦部耗氧達(dá)到平衡，其腦組織才可能正常氧合。但當(dāng)供氧、耗氧失衡后，腦組織將出現(xiàn)缺氧癥狀，患者可能出現(xiàn)多器官功能障礙，最終影響預(yù)后。因此，早期的識別及腦氧代謝糾正是評價(jià)患者預(yù)后并積極介入治療的重要方法。

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)是反映人體全身氧供需情況的重要指標(biāo)，但該指標(biāo)存有一定局限，部分伴組織微循環(huán)攝氧患者其ScvO2表現(xiàn)正常[6]。重型顱腦損傷患者可能因有效循環(huán)量降低而出現(xiàn)組織低灌注，或出現(xiàn)氧充足時(shí)氧需求減少情況，這都將導(dǎo)致單純性的ScvO2檢測無法準(zhǔn)確衡量患者組織灌注情況，故需聯(lián)合其他指標(biāo)共同使用。中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差(Pcv-aCO2)是臨床呼吸性中毒、低碳酸血癥、中樞神經(jīng)抑制癥、腦損傷等疾病的重要檢測指標(biāo)，該指標(biāo)在反映人體灌注上具有極高敏感度[7]。本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)1～4組治療后24 h的血清乳酸濃度、hs-CRP和S100B蛋白依次顯著降低，而乳酸清除率依次顯著增高。血清乳酸主要因組織缺血缺氧而呈現(xiàn)高表達(dá)情況，正常情況下，乳酸無法通過血腦屏障，但如患者合并腦損傷后，其血管通透性上升，血腦屏障破壞，血清乳酸高表達(dá)[8]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為hs-CRP是炎性重要指標(biāo)之一，但近幾年研究顯示，hs-CRP還是心血管疾病預(yù)測和危險(xiǎn)因子之一，該指標(biāo)與患者損傷后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[9]。S100B蛋白主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，該蛋白是臨床公認(rèn)的血腦屏障破壞標(biāo)志，腦中卒、精神分裂癥以及顱腦損傷人群中均存在S100B蛋白高表達(dá)情況[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)1～4組住ICU時(shí)間、出院時(shí)NIHSS評分和住院期間病死率依次降低，提示ScvO2、Pcv-aCO2在反映重型顱腦損傷患者預(yù)后上具有極高靈敏度，臨床價(jià)值顯著。

綜上所述，ScvO2聯(lián)合Pcv-aCO2可有效預(yù)測重型顱腦損傷患者的預(yù)后，可為臨床救治提供重要參考數(shù)據(jù)。

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(收稿2015-04-21)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0011-03

The association of central venous oxygen saturation and central venous-arterial carbon dioxide partial pressure with the prognosis of severe traumatic brain injury

LiuXudong

DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitalofJiangyou，Jiangyou621700，China

【Abstract】Objective To analyze the relationships between central venous oxygen saturation(ScvO2)and central venous-arterial carbon dioxide partial pressure(Pcv-aCO2)and the prognosis of severe traumatic brain injury.Methods One hundred patients with severe traumatic brain injury admitted to ICU of our department from January 2011 to May 2014 were recruited.According to the levels of ScvO2 and Pcv-aCO2，we divided all patients into four groups，in which serum markers，general situation，peripheral arterial blood gas and clinical outcome after 24-hour treatment were comparatively recorded and analyzed.Results The serum lactate concentration and the levels of hs-CRP and S100B proteins as well as APACHEII scores were significantly reduced in turn from group 1 to group 4，while lactate clearance rate，CVP，MAP，PH value，BE value，oxygen partial pressure and urine volume were significantly decreased(P<0.05).Additionally，the hospitalization of stays，NIHSS scores when discharged，fatality rate of each group were also gradually reduced one by one.Conclusion ScvO2 combined with Pcv-aCO2 can effectively predict the prognosis of severe traumatic brain injury，which have certain guiding significance for treatment.

【Keywords】Central venous oxygen saturation；Central venous-arterial carbon dioxide partial pressure；Severe brain injury；Prognosis