王以文　景黎君　姚要兵　侯曉燦　王　靜　李明哲　彭　濤　滕軍放　賈延劼

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450052

?

大面積腦梗死并深部真菌感染危險因素分析

王以文景黎君姚要兵侯曉燦王靜李明哲彭濤滕軍放賈延劼

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450052

【摘要】目的探討大面積腦梗死病人深部真菌感染的危險因素。方法符合深部真菌疾病診斷標準者19例，將真菌感染組作為觀察組，剩余126例作為對照組進行非條件病例對照分析。將觀察組和對照組臨床數(shù)據(jù)先行t/χ2檢驗，將有統(tǒng)計學意義的危險因素行非配比條件Logistic回歸分析。結(jié)果145例大面積腦梗死病人中真菌感染病人19例(13.1%)。真菌培養(yǎng)陽性11例(57.9%)，培養(yǎng)出真菌14株，念珠菌13株(92.9%)，包括白色念珠菌8株(57.1%)，光滑念珠菌3株(21.4%)，其他念珠菌1例(7.1%)，黑曲霉菌1例(7.1%)。真菌感染組與非真菌感染組病人平均年齡、Glasgow評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。真菌感染組與非真菌感染組相比機械通氣比例，COPD患病率，三聯(lián)及以上使用抗生素，白蛋白低于30 g/L發(fā)生率，抗生素使用超過2周，留置尿管率、留置尿管率、中心靜脈置管率高于非真菌感染組(P<0.05)。合并COPD、三聯(lián)及以上使用抗生素、抗生素使用>2周是大面積腦梗死合并深部真菌感染的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論神經(jīng)科醫(yī)生在處理大面積腦梗死時尤其要注意抗生素的使用。

【關(guān)鍵詞】大面積腦梗死； 真菌感染；抗生素

大面積腦梗死(massive cerebral infarction，MCI)一般是指頸內(nèi)動脈遠端、大腦中動脈近端閉塞導致大腦中動脈供血區(qū)的腦梗死，同時可累及大腦前動脈或大腦后動脈供血區(qū)。最常見的臨床表現(xiàn)是偏癱、失語、嚴重的構(gòu)音障礙、凝視和視野缺損，其中最可靠的標記是意識水平的下降[1]。大面積腦梗死患者并發(fā)癥多，意識水平下降，侵襲性操作較多，較普通病人更易發(fā)生真菌感染，而深部真菌感染將會增加大面積腦梗死患者的住院時間及病死率[2-3]。目前尚無大面積腦梗死合并真菌感染相關(guān)研究，本研究首次對大面積腦梗死患者深部真菌感染危險因素進行探討，為減少真菌感染提供依據(jù)。

1資料及方法

1．1臨床資料2013-06—2015-06收住鄭州大學第一附屬醫(yī)院所有住院患者中篩查出大面積腦梗死患者145例，符合深部真菌疾病診斷標準者19例，將真菌感染組作為觀察組，余126例作為對照組進行非條件病例對照分析。

1．2病例入選標準深部真菌感染診斷標準，參照歐洲癌癥研究和治療組織/深部真菌感染協(xié)作組、美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組(EORTC/MSG)共識組，制定的深部真菌感染的修訂定義[4]及重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南[5]，篩選出符合診斷標準的病例，大面積腦梗死診斷依據(jù)臨床癥狀及頭顱CT/MRI。Adams分類方法將梗死灶直徑> 3 cm，累及2 個以上腦葉解剖部分，或梗灶的體積>20 cm3，屬于大面積腦梗死[6]。并排除入院時間少于3 d、早期死亡病人。

1．3資料收集方法采用回顧性調(diào)查研究方法，對符合診斷標準的病例詳細閱讀其病例資料并根據(jù)調(diào)查表認真記錄。

2結(jié)果

2．1真菌感染情況145例大面積腦梗死病人中真菌感染19例(13.1%)，真菌培養(yǎng)陽性11例(57.9%)，培養(yǎng)出真菌14株，念珠菌13例(92.9%)，包括白色念珠菌8株(57.1%)，光滑念珠菌3株(21.4%)，其他念珠菌1例(7.1%)，黑曲霉菌1例(7.1%)。

2．2真菌感染組與非感染組臨床特征比較真菌感染與非真菌感染組單因素分析結(jié)果顯示，真菌感染組與非真菌感染組病人平均年齡、Glasgow評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。真菌感染組與非真菌感染組相比機械通氣比例、COPD患病率、白蛋白<30 g/L發(fā)生率、抗生素使用>2周、留置尿管率、中心靜脈置管率高于非真菌感染組(P<0.05)。見表1。真菌感染組與非真菌感染組相比，三聯(lián)及以上使用抗生素差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。真菌感染組Ⅲ 代以上頭孢菌素、Ⅳ代喹諾酮類藥物、萬古霉素替古拉寧使用率高于非真菌感染組(P<0.05)。見表2。真菌感染組的神經(jīng)外科手術(shù)率、合并高血壓與糖尿病率、完全腸外營養(yǎng)發(fā)生率與非感染組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2．3多因素Logistic回歸分析對上述因素進行單因素相關(guān)分析P值小于0.05者，采用多因素Logistic回歸，向前剔除法篩選變量，以α=0.05作為有統(tǒng)計學意義的顯著性水準。結(jié)果顯示，合并COPD、三聯(lián)及以上使用抗生素、抗生素使用>2周是大面積腦梗死合并深部真菌感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表1　真菌感染組與非感染組臨床特征比較　(%)

表2　真菌感染組與非真菌感染組聯(lián)合使用

表3　Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3討論

深部真菌感染是重癥病人由于免疫力缺陷的一種機會性感染和侵襲過程[7]。真菌可以定植在上皮層、內(nèi)皮細胞、血栓等，并產(chǎn)生大量的黏附分子增加其侵襲和擴散能力，免疫力減低會削弱肌體防止真菌向深部組織器官擴散的能力[3]。深部真菌可造成血液、肺部、胃腸道、眼部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿、骨關(guān)節(jié)等部位的感染[7]。既往報道的深部真菌感染危險因素有住院時間延長、糖皮質(zhì)激素、糖尿病、高齡、中心靜脈置管、胃腸道手術(shù)、全胃腸外營養(yǎng)、抗生素使用時間、胰腺炎、免疫抑制劑、化學治療、高APACHEⅡ評分、嗜中性粒細胞減少癥、腎臟替代治療、營養(yǎng)不良、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷等[7- 8]。本研究根據(jù)既往報道及大面積腦梗死病人特點[1]選取了15個可能危險因素，得出高齡、高Glasgow評分、機械通氣、合并COPD、三聯(lián)及以上使用抗生素、白蛋白<30 g/L、抗生素使用>2周、留置尿管、留置胃管、中心靜脈置管是深部真菌感染的危險因素。通過Logistic多因素回歸分析得出，合并COPD、三聯(lián)及以上使用抗生素、抗生素使用>2周是大面積腦梗死合并深部真菌感染的獨立危險因素。

正常情況下人體體表及腔道黏膜表面有許多真菌寄生，組成微生態(tài)系統(tǒng)在相互制約下維持平衡狀態(tài)，當應(yīng)用大量抗生素后因敏感菌被殺滅耐藥菌可無競爭地增殖為優(yōu)勢菌而引起二重感染。既往研究表明，廣譜抗真菌藥碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)、Ⅲ代以上頭孢菌素、Ⅳ代喹諾酮類藥物容易誘發(fā)真菌感染[9]。本研究顯示，長時程及聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素藥物不僅會誘發(fā)真菌感染，而且是誘發(fā)真菌感染的獨立危險因素。降低真菌感染的發(fā)生率除要求臨床醫(yī)生掌握抗生素的抗菌譜、抗菌活性和藥代動力學等臨床藥理知識外，還要根據(jù)藥物敏感性選用敏感性和患者的生理、病理變化選擇適宜的抗生素并減少抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，尤其是三聯(lián)及以上使用抗生素[9]。

COPD患者一般年齡較大且病程長，其呼吸道黏膜出現(xiàn)損傷，纖毛的運動功能下降，肺結(jié)構(gòu)破壞嚴重。呼吸道長期反復感染導致的氣道損傷等均會增加真菌感染的幾率[10- 11]。本研究也表明，合并COPD也是大面積腦梗病人合并深部真菌感染的獨立危險因素。因此，COPD病人發(fā)生大面積腦梗死時除神經(jīng)科治療外注意COPD本身的治療以減少真菌感染的發(fā)生。

本研究同時得出其他與真菌感染有關(guān)因素。機械通氣、留置尿管、留置胃管、中心靜脈置管等有創(chuàng)性操作損傷黏膜免疫屏障[12]。Glasgow評分低的患者誤吸的危險大大增加[13]。白蛋白<30 g/L[14-15]病人免疫力下降，增加真菌感染的發(fā)生。大面積腦梗死病人去骨瓣手術(shù)發(fā)生真菌感染未出現(xiàn)統(tǒng)計學意義可能與去骨板可以降低顱內(nèi)壓有關(guān)[16]，因此未造成真菌感染的增加。合并COPD、三聯(lián)及以上使用抗生素、抗生素使用>2周是大面積腦梗死合并深部真菌感染的獨立危險因素(P<0.05)。神經(jīng)科醫(yī)生在處理大面積腦梗死時尤要注意抗生素的使用。

4參考文獻

[1]張亞，劉藝，王珊珊，等．腦梗死后腦水腫的研究進展[J]．中華老年心腦血管病雜志，2015，17(3):331-333．

[2]Shi JM，Pei XY，Luo Y，et al．Invasive fungal infection in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients:single center experiences of 12 years[J]．J Zhejiang Univ Sci B，2015，16(9):796-804．

[3]Paramythiotou E，F(xiàn)rantzeskaki F，F(xiàn)levari A，et al．Invasive fungal infections in the ICU:how to approach，how to treat[J]．Molecules，2014，19(1):1 085-1 119．

[4]De Pauw B，Walsh TJ，Donnelly JP，et al．Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group[J]．Clin Infect Dis，2008，46(12):1 813-1 821．

[5]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)[J]．中華內(nèi)科雜志，2007，46(11):960-966．

[6]Adams HJ，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al．Classification of subtype of acute ischemic stroke．Definitions for use in a multicenter clinical trial．TOAST．Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J]．Stroke，1993，24(1):35-41．

[7]Singhi S，Deep A．Invasive candidiasis in pediatric intensive care units[J]．Indian J Pediatr，2009，76(10):1 033-1 044．

[8]Yan X，Zong F，Zhao X，et al．Analysis of pathogenic spectrum and risk factors in 165 non-transplant patients with invasive fungal disease[J]．Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi，2014，37(7):487-491．

[9]Wu FF，Sun H，Gan SL，et al．The clinical study of invasive fungal infection in 76 cases of hematologic diseases[J]．Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2013，52(3):218-220．

[10]Przybylowska D，Mierzwinska-Nastalska E，Rubinsztajn R，et al．Influence of denture plaque biofilm on oral mucosal membrane in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]．Adv Exp Med Biol，2015，839(8):25-30．

[11]Agarwal K，Gaur SN，Chowdhary A．The role of fungal sensitisation in clinical presentation in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]．Mycoses，2015，58(9):531-535．

[12]Alvarez L F，Olaechea A P，Palomar M M，et al．Respiratory infections caused by Aspergillus spp．in critically ill patients admitted to the intensive care units[J]．Med Intensiva，2015，39(3):149-159．

[13]王斐．顱腦損傷鼻飼患者反流誤吸的原因分析與護理對策[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(2):190-192．

[14]Murata I，Saito A，Hirota M，et al．Cryptococcal menimgitis with severe hypoproteinemia[J]．Kansenshogaku Zasshi，1976，50(6):235-241．

[15]de la Rosa-Garcia E，Miramontes-Zapata M，Sanchez-Vargas LO，et al．Oral colonisation and infection by Candida sp．in diabetic and non-diabetic patients with chronic kidney disease on dialysis[J]．Nefrologia，2013，33(6):764-770．

[16]Kuroki K，Taguchi H，Sumida M，et al．Decompressive craniectomy for massive infarction of middle cerebral artery territory[J]．No Shinkei Geka，2001，29(9):831-835．

(收稿2016-01-05)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)14-0039-03