李　慧 　何文龍 　常祖寬

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院　1)神經(jīng)內(nèi)一科　2)介入科　新鄉(xiāng)　453000

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·論著·

DSA對顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)與體積的診斷價(jià)值

李慧1)何文龍1)常祖寬2)

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院1)神經(jīng)內(nèi)一科2)介入科新鄉(xiāng)453000

【摘要】目的探討DSA對顱內(nèi)動脈瘤的形態(tài)與體積的診斷，統(tǒng)計(jì)各型顱內(nèi)動脈瘤的檢出率，為手術(shù)及血管內(nèi)介入治療提供直觀依據(jù)。方法回顧性分析2009-01—2015-01我院120例經(jīng)CTA、MRA、DSA確診的顱內(nèi)動脈瘤患者，CTA、MRA確診者再行DSA檢查，根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及大小，總結(jié)各型的檢出率。結(jié)果根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分型：囊狀動脈瘤(包括圓形、橢圓形、球形、葫蘆形、漏斗形、啞鈴型、分葉形、多角形、臘腸形、不規(guī)則形)檢出率94.0%，梭形動脈瘤檢出率4.2%，夾層動脈瘤檢出率0.8%。根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤大?。盒用}瘤(直徑<0.5 cm)檢出率47.9%，一般動脈瘤(0.5 cm≤直徑<1.5 cm)檢出率42.2%，大型動脈瘤(1.5 cm≤直徑<2.5 cm)檢出率7.7%，巨型動脈瘤(直徑≥2.5 cm)檢出率2.2%。結(jié)論DSA對動脈瘤形態(tài)與體積作出準(zhǔn)確診斷與直觀顯現(xiàn)，為手術(shù)及血管內(nèi)介入治療提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；DSA；形態(tài)；體積；診斷

顱內(nèi)動脈瘤有顱內(nèi)不定時(shí)炸彈之稱，破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血為臨床神經(jīng)科急危重病，病情兇險(xiǎn)，病死率、致殘率高。絕大部分需手術(shù)治療及介入治療。治療難點(diǎn)主要體現(xiàn)在顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)現(xiàn)、診斷、搶救、治療，致命并發(fā)癥的預(yù)防及預(yù)后的改善方面，DSA對顱內(nèi)動脈瘤的形態(tài)與體積的診斷具有無可替代的優(yōu)勢。國內(nèi)外大量報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥研究，CTA與DSA診斷對照研究[1-2]，尤其是外科手術(shù)及介入填塞治療方面報(bào)道很多。而關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)大小方面的報(bào)道極少。本研究通過DSA對顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)與體積分型的，準(zhǔn)確診斷與直觀顯現(xiàn)，為手術(shù)及血管內(nèi)介入治療提供依據(jù)，目前國內(nèi)關(guān)于顱內(nèi)梭形動脈瘤及夾層動脈瘤的報(bào)道極少，研究首次報(bào)道梭形及夾層動脈瘤的檢出率。為臨床預(yù)防和治療顱內(nèi)動脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血提供了科學(xué)思路和判斷依據(jù)，對減輕患者病死率改善生存率和生活質(zhì)量及節(jié)約社會醫(yī)療資源均有重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

1資料與方法

1．1臨床資料收集我院2009-01—2015-01資料完整的120例顱內(nèi)動脈瘤病例，均分別行MRA、CTA、DSA及手術(shù)檢查，全部病例均行腦血管標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位、椎基底動脈湯(Town)氏位加側(cè)位DSA攝影，對有病變或疑似病變血管的血管進(jìn)行旋轉(zhuǎn)DSA攝影成像檢查，其中男61例，女59例，年齡16～88歲，平均52歲。臨床首發(fā)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血76例，表現(xiàn)為左、右眼視物模糊，眼瞼下垂，復(fù)視20例，左右比1：4；表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頭部不適24例，在行MRA時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；表現(xiàn)為急性腦梗死(肢體偏癱、麻木、失語、流涎、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙等)55例，在行MRA時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

1．2機(jī)器沒備DSA檢查采用德國西門子MULTISTAR 800MA數(shù)字剪影血管造影X線機(jī)。

1．3研究方法

1．3.1影像學(xué)檢查方法：常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位DSA的影像檢查，采用Seldinger技術(shù)股動脈插管，進(jìn)行雙側(cè)大腦血管DSA標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位攝影，椎基底動脈Town′s位加側(cè)位DSA攝影，對有病變或疑似病變的血管進(jìn)行旋轉(zhuǎn)DSA攝影成像檢查。

1．3.2圖像評估：根據(jù)歐陽墉等[3]的顱內(nèi)動脈瘤的DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定本研究中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動脈局限擴(kuò)張，呈囊狀、梭形、多角形、不規(guī)則形，邊緣可光整。除外動脈硬化血管節(jié)段性狹窄或血管節(jié)段性痙攣，除外正常血管段的梭形改變，除外動脈血管壁上局灶結(jié)節(jié)狀鈣化。動脈瘤大小的測量：根據(jù)瘤體形態(tài)不同采取不同的測量方法。囊狀、球形、不規(guī)則形者測量瘤頸(底徑)及瘤體最長徑，梭形者測量瘤體長徑和最大直徑。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以DSA圖像為標(biāo)準(zhǔn)，測量各型動脈瘤的形態(tài)體積大小，診斷其檢測出率，結(jié)果采用方差分析，相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2．1動脈瘤的形態(tài)根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分型(多發(fā)與單發(fā)均包括在內(nèi))：囊狀動脈瘤(包括圓形、橢圓形、球形、葫蘆形、漏斗形、啞鈴型、分葉形、多角形、臘腸形、不規(guī)則形)114例(95.0%)；梭形動脈瘤5例(4.16%)；夾層動脈瘤1例(0.83%)；其中，114例囊狀動脈瘤中，圓形、橢圓形、球形90例，漏斗形4例，啞鈴型5例，分葉形(二葉形和三葉型形)5例，臘腸形3例，多角形和不規(guī)則形7例。見表1。

2．2動脈瘤的大小(多發(fā)與單發(fā)均包括在內(nèi))小動脈瘤(直徑<0.5 cm)57例，檢出率47.5%，其中最小直徑1 mm，一般動脈瘤(0.5 cm≤直徑<1.5 cm)52例，檢出率43.3%，大型動脈瘤(1.5 cm≤直徑<2.5 cm)9例，檢出率7.5%，巨型動脈瘤(直徑≥2.5 cm)2例，檢出率1.67%，其中最大1例為25 mm×26 mm×33 mm。見表1。

表1　120例顱內(nèi)動脈瘤的形態(tài)和大小

2．3圖像分析見圖1～12。

圖1　前交通動脈瘤橢圓形　圖2　后交通動脈瘤不規(guī)則形

圖3　后交通動脈瘤分葉形　圖4　后交通動脈瘤球形

圖5　后交通動脈瘤啞鈴型　圖6　基底動脈末端球形

圖7　基底動脈末端葫蘆形　圖8　后交通動脈瘤臘腸形

圖9　頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤

圖10　顱內(nèi)梭形動脈瘤　　　圖11　夾層動脈瘤

圖12　椎動脈巨大動脈瘤

3討論

3．1顱內(nèi)動脈瘤的病因及發(fā)病機(jī)制

3．1.1遺傳及先天因素：顱內(nèi)動脈瘤是指血管壁的某一部分因病變而向外突出所形成的永久性擴(kuò)張，部分顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生常與某些遺傳疾病伴發(fā)[4]，如合并先天性多囊腎、膠原Ⅲ型缺陷癥、馬凡綜合征等。

3．1.2后天因素：吸煙、飲酒、吸毒等均與形成動脈瘤有關(guān)。高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、炎癥病變與顱內(nèi)動脈瘤的形成、發(fā)展、破裂、預(yù)后有相關(guān)性。

3．1.3顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病機(jī)制：動脈粥樣硬化，基質(zhì)金屬蛋白酶作用和炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、脂蛋白[LP(a)]以及血管生長因子( VEGF)的作用均可導(dǎo)致動脈瘤逐漸增大。上述因素對血管壁的破壞作用，導(dǎo)致管壁彈力纖維斷裂或消失，管壁局部向外膨突而形成動脈瘤。

3．2顱內(nèi)動脈瘤的體積、大小與分型一般認(rèn)為，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率為2%～5%，根據(jù)動脈瘤病因的不同可分為先天性、感染性、動脈硬化性、腫瘤性和外傷性動脈瘤。根據(jù)形態(tài)的不同可分為囊狀、梭狀及夾層動脈瘤3種[5]，尤以囊狀最常見。根據(jù)瘤體直徑的不同分為：直徑≤3 mm為微小動脈瘤；3 cm<直徑<5 mm為小動脈瘤；5 mm≤直徑<15 mm為一般動脈瘤；15 mm≤直徑<25 mm為大動脈瘤；直徑≥25 mm為巨型動脈瘤，尤以小動脈瘤和一般動脈瘤最為常見[6]。本研究觀察在頸內(nèi)動脈虹吸段小動脈瘤最為多見，尤其是直徑≤3 mm及3 cm<直徑<5 mm的小動脈瘤多見，常在MRA檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

3．3顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)未破裂的動脈瘤大多數(shù)無癥狀，少數(shù)出現(xiàn)頭痛、復(fù)視、面癱等癥狀。動脈瘤的定位癥狀包括：頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤可出現(xiàn)眼部疼痛、突眼、眼球活動異常等；后交通動脈瘤可出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹等癥狀；大腦中動脈瘤可出現(xiàn)偏癱、失語、抽搐等癥狀；前交通動脈瘤可出現(xiàn)精神癥狀、下肢癱瘓等癥狀，椎基底動脈瘤可出現(xiàn)枕部疼痛、面肌痙攣、腦干受壓等癥狀。顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，病情危重兇險(xiǎn)，病死率高，致殘率高，臨床常表現(xiàn)為突發(fā)異常劇烈頭痛、昏迷、嘔吐、抽搐、腦膜刺激征、玻璃體下片狀出血、精神癥狀等。如動脈瘤破裂出血形成較大血腫時(shí)，病情會急劇惡化，出現(xiàn)腦疝、死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，動脈瘤第1次破裂后，病死率高達(dá)30%～40%，存活的病例有1/3可發(fā)生再次出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血還伴腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥。

3．4DSA檢查診斷

3．4.1DSA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷價(jià)值：DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。主要優(yōu)點(diǎn)如下：①能清楚顯示動脈瘤的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目，瘤體的伸展方向及有無并發(fā)血栓；②明確載瘤動脈與動脈瘤的關(guān)系，判斷有無瘤頸及瘤頸的寬窄；③顯示顱內(nèi)有無側(cè)支循環(huán)及腦血管痙攣、腦積水等；④可進(jìn)行血流動力學(xué)研究；⑤便于進(jìn)行血管內(nèi)介入治療及觀察療效[8-9]，并可作為動脈瘤夾閉術(shù)后判斷療效的方法．但血管造影未發(fā)現(xiàn)動脈瘤者并不能完全排除動脈瘤的存在，DSA檢查顱內(nèi)動脈瘤假陰性率約1.5%，主要原因?yàn)樾用}瘤破裂，繼發(fā)血栓形成，動脈瘤入口太小，載瘤動脈痙攣等，應(yīng)在第1次造影后1～3個(gè)月行第2次血管造影檢查以排除動脈瘤的存在[10]。

3．5DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的優(yōu)勢(1)動脈瘤的形態(tài)、大小影響其檢出率。當(dāng)動脈瘤直徑≤3 cm時(shí)，其檢查的敏感度及特異度便迅速下降，CTA及MRA易導(dǎo)致誤診及漏診。當(dāng)動脈瘤形態(tài)不典型時(shí)，如梭形動脈瘤，CTA及MRA均易漏診。而DSA對微小動脈瘤，特別是<3 mm動脈瘤的顯示優(yōu)于CTA、MRA，對于懷疑有腦動脈瘤，而CTA、MRA檢查為陰性的病人，應(yīng)加做DSA檢查。DSA對小動脈瘤的顯示有顯而易見、不可替代的優(yōu)勢[11]，本研究運(yùn)用DSA對所有入選的動脈瘤均進(jìn)行了大小及形態(tài)的分型。(2) DSA與CTA、MRA相比，優(yōu)勢主要集中在如下幾點(diǎn)：(1)可以依據(jù)時(shí)間順序顯示動靜脈。(2)可以同時(shí)行血管內(nèi)操作。(3)與DSA相比，CTA可以顯示顱內(nèi)動脈的第3級分支，但4～5級分支的顯示率不及DSA[1，12]。

3．6顱內(nèi)動脈瘤的形態(tài)分類本研究回顧性分析120例確診的顱內(nèi)動脈瘤患者，常規(guī)DSA能夠清楚顯示107例患者的動脈瘤，13例顯示可疑而不能完全確定，經(jīng)CTA對比及手術(shù)證實(shí)，DSA標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位能清楚顯示載瘤動脈與瘤頸關(guān)系93枚，DSA標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位能清楚顯示動脈瘤長徑指向113枚。本研究根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分型：根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分型(多發(fā)與單發(fā)均包括在內(nèi))：囊狀動脈瘤(包括圓形、橢圓形、球形、葫蘆形、漏斗形、啞鈴型、分葉形、多角形、臘腸形、不規(guī)則形)114例，檢出率95.0%；梭形動脈瘤5例，檢出率4.16%；夾層動脈瘤1例，占0.83%；其中，114例囊狀動脈瘤中，圓形、橢圓形、球形、漏斗形91例，啞鈴型8例，分葉形(二葉形和三葉型形)5例，臘腸形3例，多角形和不規(guī)則形7例。根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤大小體積特點(diǎn)分型，小動脈瘤占47.9%，一般動脈瘤占42.2%，大型動脈瘤占7.7%，巨型動脈瘤占2.2%。本研究觀察在頸內(nèi)動脈虹吸段小動脈瘤最多見，尤其直徑≤3 mm及直徑<5 mm的小動脈瘤多見，常在MRA檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。上述結(jié)論與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道大致相同[12-13]。

3．7梭形動脈瘤

3．7.1梭形動脈瘤的診斷：顱內(nèi)梭形動脈瘤并非少見，而進(jìn)行性增大的顱內(nèi)梭形動脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)很大，外科手術(shù)及介入治療均有一定難度。梭形動脈瘤常發(fā)生于動脈粥樣硬化病灶的基礎(chǔ)上，病變動脈多擴(kuò)張、迂曲、增粗，呈梭形或念珠狀。顱內(nèi)梭形動脈瘤的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，包括CTA、MRA及DSA，不但可以作出定位診斷，還可以判斷動脈瘤是否增長。在DSA上，不增長的動脈瘤呈圓形或單邊的短節(jié)段的梭形膨大，壁光滑，膨大處陡峭；增長的動脈瘤壁不規(guī)則，節(jié)段長，膨大性變化平緩。在DSA上，梭形動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，迂曲擴(kuò)張并且無瘤頸，瘤腔內(nèi)血流緩慢、紊亂，予DSA的動脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈早期均可顯示，而進(jìn)行性增大的梭形動脈瘤具有更大的危害性，病死率高。本研究中，3例動脈瘤為偶然發(fā)現(xiàn)，4例為癥狀性。本研究通過DSA統(tǒng)計(jì)出顱內(nèi)梭形動脈瘤檢出率4.2%，并非少見，需加強(qiáng)臨床認(rèn)識。梭形動脈瘤形態(tài)、大小與破裂的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，目前國內(nèi)外均研究較少。

3．7.2梭形動脈瘤的治療：梭形動脈瘤的形狀決定了其不能用一般的技術(shù)進(jìn)行治療而需要動脈重建或血管成形[14]。

3．8夾層動脈瘤

3．8.1顱內(nèi)夾層動脈瘤的定義：顱內(nèi)動脈夾層動脈瘤發(fā)病率低，國內(nèi)外報(bào)道不多。顱內(nèi)動脈夾層是指腦血管壁的病理性夾層發(fā)生在中膜層內(nèi)或中膜和外膜之間的剝離，腦動脈壁膨出，發(fā)生動脈瘤樣擴(kuò)張。臨床可表現(xiàn)為偏頭痛、腦缺血、腦卒中、Horner綜合征、腦梗死。腦神經(jīng)受壓癥狀，還有頸部疼痛、頸強(qiáng)直、突發(fā)耳鳴等。嚴(yán)重者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦干出血。本研究通過DSA診斷顱內(nèi)夾層動脈瘤占0.8%，并非罕見。

3．8.2 顱內(nèi)夾層動脈瘤的DSA診斷及治療：MRA、CTA、MRA對夾層動脈瘤的診斷均不理想。DSA是該病較可靠的診斷方法，DSA表現(xiàn)不規(guī)則管腔合并近端狹窄、梭形擴(kuò)張、近端和(或)遠(yuǎn)端狹窄(串珠或線樣征)、雙腔、不規(guī)則扇形狹窄、靜脈期造影劑滯留。顱內(nèi)夾層動脈瘤的治療主要為手術(shù)或血管內(nèi)栓塞，也可采用血管搭橋或血管重建[15]。

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(收稿2016-04-12)

基金項(xiàng)目：河南省科技廳科學(xué)技術(shù)成果(9412015Y1240)

【中圖分類號】R739.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)14-0001-04

The diagnosis of morphology and volume in intracranial aneurysms by DSA

LiHui*，HeWenlong，ChangZukuan

*DepartmentofNeurology，XinxiangCentralHospital，Xinxiang453000，China

【Abstract】Objective To investigate the diagnosis of intracranial aneurysms by DSA， and the detection rate of intracranial aneurysms. Methods A retrospective analysis was made on 120 patients with intracranial aneurysms from January 2009 to January 2015 in our hospital by the CTA， MRA， and DSA. Patient was given DSA diagnosis after CTA， MRA confirmed. We summed up the detection rate of each type according to intracranial aneurysms characteristic morphological characteristics and size. Results According to the morphological characteristics of intracranial aneurysms， the detection rate of saccular aneurysm (including circular， oval， spherical， gourd-shaped， funnel-shaped， dumbbell-shaped， sub-leaf， polygonal， sausage-shaped， irregular-shaped) accounted for 94.0%， spindle aneurysm accounted for 4.2%， dissecting aneurysm accounted for 0.8%. According to the size of intracranial aneurysm， the detection rate of small aneurysm (diameter<0.5 cm) was 47.9%， general aneurysm (0.5 cm≤diameter<1.5 cm) was 42.2%， large aneurysm (1.5 cm≤diameter<2.5 cm) was 7.7%， and giant aneurysm (diameter≥2.5 cm) was 2.2%. Conclusion DSA has an accurate and intuitive diagnosis for aneurysm morphology and volume， and provides evidence for surgery and endovascular therapy.

【Key words】Intracranial aneurysms； DSA； Morphology； Volume； Diagnosis