邵燕

阿托品與異丙腎上腺素用于食管調(diào)搏誘發(fā)室上性心動過速比較

邵燕

室上性心動過速；食管心房調(diào)撥；阿托品；異丙腎上腺素

室上性心動過速是臨床較為常見的快速性心律失常，發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與竇房結(jié)、房室結(jié)雙路徑、隱匿性旁道及預(yù)激綜合征折返有關(guān)，主要特點(diǎn)為心動過速突發(fā)、突止，持續(xù)時(shí)間長短不一[1-2]?；颊叱霈F(xiàn)心悸、胸悶、乏力等癥狀，給生活和工作造成嚴(yán)重影響。食管心房調(diào)撥是檢測室上性心動過速和明確其類型的有效方式[3]，但部分患者經(jīng)常規(guī)食管心房調(diào)撥檢查難以誘發(fā)。我們比較阿托品和異丙腎上腺素用于食管心房調(diào)撥誘發(fā)室上性心動過速的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年6月—2015年5月本院收治的經(jīng)食管心房調(diào)撥未成功誘發(fā)室上性心動過速患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成阿托品組34例，男20例，女14例；年齡28～53歲，平均（43.16±8.19）歲；病程5個(gè)月～16年，平均（4.87±1.16）年；冠心病10例，肺心病13例，另11例原因不明。異丙腎上腺素組34例，男21例，女13例；年齡27～55歲，平均（44.27±8.36）歲；病程5個(gè)月～15年，平均（4.71± 1.05）年；冠心病11例，肺心病14例，另9例原因不明。兩組年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢查設(shè)備采用DF-5A型心臟電生理刺激儀及同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖工作站系統(tǒng)。

1.3 操作方法參照《食管心臟電生理檢查標(biāo)準(zhǔn)化操作建設(shè)》[4]進(jìn)行操作。兩組入選患者在本次檢查前均停止使用抗心律失常、影響心臟及心臟功能的藥物。采用基礎(chǔ)刺激分級遞增法行S1S1定時(shí)刺激30s，以70次/分起，每次遞增10次/分。直至檢測到2：1阻滯點(diǎn)或出現(xiàn)室上性心動過速為止，同時(shí)測定竇房結(jié)及房室結(jié)功能。再采用程控期前刺激S1S2法，設(shè)定好間期，以10ms步長逐次遞減刺激，直至出現(xiàn)室上性心動過速或遇心房不應(yīng)期為止，并測定心房、房室結(jié)、心室不應(yīng)期及其傳導(dǎo)情況。

1.4 藥物使用方法阿托品組取阿托品0.4mg加入生理鹽水3mL快速靜脈滴注，直至竇性心率達(dá)到90次/分以上時(shí)行心房刺激。異丙腎上腺素組取異丙腎上腺素0.5mg加入5%葡萄糖250mL靜脈滴注，直至竇性心率達(dá)120～150次/分或較給藥前增加至30%以上時(shí)行心房刺激。兩組用藥過程中均邊記錄邊手工測量，后行圖形儲存，并選擇相關(guān)心電圖片段進(jìn)行分析及診斷。

1.5 觀察指標(biāo)對比兩組誘發(fā)成功率及誘發(fā)成功類型所占比例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誘發(fā)成功率阿托品組34例中誘發(fā)29例，成功率85.29%；異丙腎上腺素組34例中誘發(fā)成功28例，成功率82.35%。兩組誘發(fā)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 誘發(fā)成功類型阿托品組以房室折返性心動過速（AVRT）所占比例較高，異丙腎上腺素組以房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）所占比例較高，見表1。

表1 兩組誘發(fā)成功類型比較[例（%）]

3 討論

室上性心動過速是指起源于希氏束及其以上的心動過速，大多數(shù)由于折返激動所致，少部分患者也可因自律性增加和觸發(fā)活動引起，包括竇房結(jié)折返性心動過速、心房內(nèi)折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速[5]。食管心房調(diào)撥是目前針對室上性心動過速患者進(jìn)行檢查和確診的常用無創(chuàng)性手段，其通過在試管內(nèi)相應(yīng)部位防止電極，間接起搏左心房，從而復(fù)制心律失常和測定傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期，具有操作簡單、患者無痛苦及快速有效的優(yōu)勢[6-7]。食管電極通常于左心房游離壁或后壁進(jìn)行放置，故可較準(zhǔn)確的測出左心房游離壁或后壁除極的時(shí)間[8]。大多數(shù)情況下，逆行激動心房的順序都以房間隔下段為起點(diǎn)，并逐漸擴(kuò)展至心房左右兩側(cè)。當(dāng)患者發(fā)生房室結(jié)折返心動過速時(shí)，折返激動會通過快徑和希氏束兩種途徑傳遞至心房和心室，并發(fā)生除極，其逆方向向激動心房的發(fā)生順序就與普通人無差異，主要表現(xiàn)為逆?zhèn)鱌波與QRS波前、中、后段發(fā)生重合，P波起始位置發(fā)生改變。當(dāng)旁路處于左側(cè)時(shí)，逆向激動心房多位于心房左側(cè)，故逆向激動的心房順序以偏心性為主，若旁路位于右側(cè)，逆向的心房順序激動則位于右心房，此時(shí)，受食管電極放置的影響，激動右心房的激動則會由右心房經(jīng)過房間隔到左心房，最終到左房游離壁或后壁，從而使食管電極描述到電活動，PR間期延長，以此對室上性心動過速進(jìn)行診斷和判定其性質(zhì)和定位。

大多數(shù)室上性心動過速經(jīng)食管心房調(diào)撥即可成功誘發(fā)，但仍有部分患者經(jīng)常規(guī)食管心房調(diào)撥檢查后難以誘發(fā)，此時(shí)需使用藥物輔助誘發(fā)。本組資料中的兩組患者分別采用阿托品和異丙腎上腺素進(jìn)行誘發(fā)，兩組誘發(fā)成功率無明顯差別，但阿托品誘發(fā)房室折返性心動過速（AVRT）較高（P<0.05），而異丙腎上腺素則誘發(fā)房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）較高（P<0.05）。阿托品和異丙腎上腺素誘發(fā)心動過速的機(jī)制較為相似，目的均在于創(chuàng)造折返的三大條件[9]，促進(jìn)折返循環(huán)的建立，從而提高心動過速誘發(fā)成功率。阿托品能有效縮短房室結(jié)雙徑路的有效不應(yīng)期，使其小于旁路的不應(yīng)期，導(dǎo)致折返環(huán)上不應(yīng)期與傳導(dǎo)速度相適應(yīng)，從而促進(jìn)心動過速的誘發(fā)，其心臟效應(yīng)至竇房結(jié)遠(yuǎn)端僅局限于房室結(jié)內(nèi)，給心房造成的影響較小，故對快、慢徑路影響不明顯。異丙腎上腺素為β受體激動劑，對心臟具有正性頻率、正性傳導(dǎo)和正性肌力的作用[10]，通過交感神經(jīng)作用可引起房室結(jié)傳導(dǎo)功能的改變，其對心臟不應(yīng)期影響較大，故能更好誘發(fā)心房不應(yīng)期延長而難以形成的折返性心動過速。

本研究結(jié)果顯示，在食管心房調(diào)撥中使用藥物誘發(fā)心動過速中，阿托品與異丙腎上腺素都可取得相同的誘發(fā)效果，但在心動過速類型上存在一定的差異。此外，異丙腎上腺素在使用過程中應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證，操作過程中嚴(yán)密觀察，隨時(shí)控制藥物用量，以提高用藥的安全性。

［1］王其瓊，李志軍，盛紅宇.經(jīng)食管心房調(diào)搏超速抑制終止特殊人群室上性心動過速25例報(bào)告［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（2）：156-157．

［2］李永剛.陣發(fā)性室上性心動過速治療進(jìn)展［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（10）：92-94．

［3］彭偉華，韓宏偉，王三娣，等.經(jīng)食管心房調(diào)搏對不同類型房室結(jié)折返性心動過速的診斷價(jià)值［J］．心臟雜志，2013，25（4）：421-423．

［4］中國心電學(xué)會無創(chuàng)心臟電生理專業(yè)委員會.食管心臟電生理檢查標(biāo)準(zhǔn)化操作建議［J］．心電圖雜志，2014，3（1）：56．

［5］李忠杰，屈百鳴.實(shí)用食管法心臟電生理學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2011：96-119．

［6］葉世權(quán)，賀立瓊，廖麗玲，等.普羅帕酮和食管心房調(diào)搏治療室上性心動過速療效比較［J］．西部醫(yī)學(xué)，2009，21(5)：771-772．

［7］Green HW，Sanders RA，Ramos VJ，et al.Safety of transesophageal pacing for 24 hours in a canine model［J］．Pacing Clin Electrophysiol，2009，32（7）：888-893．

［8］劉燕，郭培，周建華，等.異丙腎上腺素提高食管心房調(diào)搏術(shù)對陣發(fā)性室上性心動過速的檢出率［J］．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（2）：201-203．

［9］李巍，李運(yùn)田，武效宏，等.異丙腎上腺素致高迷走反射1例［J］．藥品評價(jià)，2013，10（18）：45-46．

［10］賈志越，關(guān)欣，王國鳳，等.異丙腎上腺素在無創(chuàng)心電生理檢查中的應(yīng)用價(jià)值［J］．山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，25（4）：21-22.

（收稿：2015-11-20修回：2015-12-14）

浙江省金華市人民醫(yī)院心電圖室（金華321000）