劉夢穎 牛聰

醫(yī)療服務體系中，公立醫(yī)院是提供基本醫(yī)療服務的主體。公立醫(yī)院的運行與管理目標是利益主體相互博弈的結果，但由于各利益相關者利益取向不盡相同，目前我國公立醫(yī)院公益性日益淡化，“看病難、看病貴”現(xiàn)象日益突出，建立科學合理的補償機制是公立醫(yī)院回歸公益性的重要途徑。黨和政府高度重視基層公立醫(yī)院的發(fā)展，“十三五”規(guī)劃中指出要全面推進公立醫(yī)院綜合改革，堅持公益屬性，破除逐利機制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度[1]。因此從利益相關者角度分析我國縣級公立醫(yī)院補償機制中的問題，構建科學合理的補償機制對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決公立醫(yī)院公益性缺失等問題，具有重要的意義。

一、利益相關者視角下縣級公立醫(yī)院補償現(xiàn)行運行機制

（一）縣級公立醫(yī)院資金補償渠道

我國公立醫(yī)院利益補償主要有三個途徑：一是政府財政補償，是公立醫(yī)院建設與發(fā)展資金的主要來源；二是醫(yī)保基金補償，參保居民看病報銷部分由各地醫(yī)保基金予以補償；三是醫(yī)療技術收費。本文所選取的寧夏回族自治區(qū)S縣，2009-2012 年，S縣政府投入逐年增長，公立醫(yī)院收入不斷上升。同時，A縣患者自費金額也在不斷上升，群眾看病貴問題日益突出。盡管政府的財政投入補償、醫(yī)療保險轉移支付投入補償逐年上升，政府實際補償比例較高，但仍難以滿足醫(yī)院需求，醫(yī)院收費補償并未達到滿意的效果。

（二）縣級公立醫(yī)院補償機制中利益相關者的角色定位

政府在衛(wèi)生服務領域的角色定位是提高效率、促進公平和確保穩(wěn)定。政府基本職責是為人民的健康權利負責，使人們能方便及時地得到醫(yī)療救助，并保持醫(yī)療服務的公平性和可及性，為保證公立醫(yī)院的正常運行創(chuàng)造條件[2]。作為患者，保持健康、患病后得到及時高質量的診療是首要選擇，此外其也希望以最小的成本診治疾病。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，在實際運行中，公立醫(yī)院主要通過診治病人獲得經(jīng)濟上的補償，滿足維持機構運營和發(fā)展的利益需求。

二、縣級公立醫(yī)院補償機制中相關利益主體博弈分析

（一）政府和公立醫(yī)院博弈分析

政府出于其合法性等方面的考慮，必須加大對公立醫(yī)院的補償力度，促使公立醫(yī)院調整醫(yī)療費用。另一方面，政府也會謀求自身利益，不愿承擔公立醫(yī)院費用補償?shù)娜控熑?。縣級公立醫(yī)院不以營利為目的的特點決定了其必須承擔起公益性責任。然而，公立醫(yī)院在政府投入不足時也會追求經(jīng)濟效益以保證自身正常運轉，這導致了醫(yī)療費用居高不下等諸多醫(yī)改難題。目前政府財政補償存在總額不足、范圍窄、方式不明確的現(xiàn)象，補償力度難以滿足公立醫(yī)院需要；醫(yī)保基金補償無法與公立醫(yī)院實時結算；醫(yī)院醫(yī)療技術收費需參照政府物價標準等，導致公立醫(yī)院易出現(xiàn)逐利行為。在縣級公立醫(yī)院補償機制中，公立醫(yī)院能夠得到足夠財政補償成為關鍵。

（二）醫(yī)院和患者博弈分析

公立醫(yī)院和患者之間的關系即公立醫(yī)院向患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，并向患者收取一定費用作為醫(yī)院的補償來源。出于利益最大化考慮，患者追求使自己在最小的支付成本下獲得優(yōu)質的診療服務，而公立醫(yī)院則在一定程度上希望獲得最多的醫(yī)療費用。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務具有高度專業(yè)性，醫(yī)院與患者之間信息不對稱，患者處于弱勢地位，對醫(yī)院的行為缺乏辨別能力。此外，盡管我國目前已經(jīng)實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，但醫(yī)療保障水平較低[3]。這易導致道德風險的出現(xiàn)，出現(xiàn)過度醫(yī)療等有損公立醫(yī)院公益性的行為。

（三）政府和患者博弈分析

健康權是居民的基本權利，提供健康服務是國家必須承擔的責任。目前患者對醫(yī)療服務公益性過高期待與政府衛(wèi)生投入不足之間沖突明顯，政府對醫(yī)療服務體系的監(jiān)管力度也與患者的要求存在差距[4]。因此，政府應該代表公眾利益，一方面加大對公立醫(yī)院的投入，另一方面加強對公立醫(yī)院監(jiān)管。但在現(xiàn)行的公立醫(yī)院補償機制中，公立醫(yī)院存在向政府尋租的可能，以期獲得政府對其監(jiān)管力度的降低。政府若在此時選擇追求自身利益最大化，可能導致相關部門在設計補償機制時偏向公立醫(yī)院的利益，公立醫(yī)院的補償機制也再無公平性可言。

三、縣級公立醫(yī)院補償機制的改革建議

（一）完善補償機制，加大監(jiān)管力度

一方面政府要確保對公立醫(yī)院財政支持力度，建立專的補償經(jīng)費，并把它納入財政和衛(wèi)生事業(yè)常規(guī)預算。另一方面要大力推廣收支兩條線制度，使公立醫(yī)院失去追求利益的動力，促使公立醫(yī)院公益性的回歸。此外，政府可以借助于專家委員會等第三方力量對醫(yī)院經(jīng)營活動進行監(jiān)督，減少公立醫(yī)院不合理收費的存在。

（二）增加就醫(yī)選擇權，減輕醫(yī)療負擔

在縣級公立醫(yī)院補償機制設計中，在對利益相關者進行科學分類的基礎上，應該對優(yōu)先利益相關者的利益要求給予更多的重視。在居民與醫(yī)院的博弈中，增加患者就醫(yī)選擇權成為必要手段，要增加醫(yī)院數(shù)量，縮小同一級別不同醫(yī)院間硬件設施以及醫(yī)護人員素質間的差距，實現(xiàn)患者“用腳投票”，保障自身利益。

（三）協(xié)商醫(yī)療服務價格，保障自身公益性

作為堅持公益性質的公立醫(yī)院，注定不能將追求利潤最大化作為經(jīng)營目標，但醫(yī)院也要面臨持續(xù)經(jīng)營的生存保障和擴大再生產(chǎn)的發(fā)展需要。當前醫(yī)院補償機制中，急需重新測算醫(yī)療勞動服務價格，充分體現(xiàn)出醫(yī)務人員勞動價值，以降低其單位努力成本，提高醫(yī)院公益性努力程度?？梢钥紤]實行在政府指導價基礎上的市場調節(jié)價，即允許公立醫(yī)院在政府的宏觀管理下，根據(jù)當?shù)匚飪r水平、醫(yī)療供需情況等因素合理上調或下調收費價格。

【參考文獻】

[1]新華網(wǎng).中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/finance/2015-11/03/c_1117025413.htm，2015-11-03/2016-04-10.

[2]向前，王前，鄒俐愛.基于利益相關者理論和博弈論的公立醫(yī)院利益補償分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012（08）.

[3]蔡濱，徐敏薇，張瑩，馬偉玲，黃輝，姜忠.博弈論視角下公立醫(yī)院回歸公益性改革研究[J].醫(yī)學與哲學，2013（2A）.

[4]何嵐.基于團體平衡視角的公立醫(yī)院改革模式分析[J].醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2011（05）.