劉杰，李江發(fā)，袁晟光，翁俊，李柏，王毅，何松青

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肝部分切除術(shù)治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床體會(huì)

劉杰，李江發(fā)，袁晟光，翁俊，李柏，王毅，何松青

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，廣西 桂林 541001）

［摘 要］目的 總結(jié)肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床適應(yīng)證，評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)和效果。方法 回顧性分析我院2010年1月至2014年1月期間收治的201例肝內(nèi)膽管結(jié)石（伴或不伴肝外膽管結(jié)石）患者資料。

結(jié)果 全組行肝切除術(shù)134例，非肝切除術(shù)治療67例。所有病例術(shù)后均經(jīng)T管造影。結(jié)石殘留共39例，肝切除術(shù)組殘留12例，結(jié)石殘留率9.0%；非肝切除術(shù)治療組殘留27例，結(jié)石殘留率40.3%，兩種治療方式差異明顯（P＜0.05）。結(jié)論 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較非肝切除術(shù)治療結(jié)石殘留率低；肝部分切除術(shù)效果優(yōu)于肝實(shí)質(zhì)切開取石及單純膽總管取石治療。

［關(guān)鍵詞］肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝切除；殘石率

肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic stone）是我國(guó)常見疾病。雖然報(bào)道提示此病發(fā)生率有所下降［1-2］，但由于地域差異及人口基數(shù)大，患者數(shù)量仍然眾多。且該病往往病史長(zhǎng)，發(fā)病時(shí)全身情況不佳，常合并營(yíng)養(yǎng)不良、肝膿腫或膽管炎，甚至癌變等情況，病情復(fù)雜、處理棘手。肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后結(jié)石殘留率高，依然是肝膽外科醫(yī)生必須面對(duì)的棘手問題。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，觀念也逐步由通過手術(shù)取石緩解癥狀為主，發(fā)展到以黃志強(qiáng)院士［1］為首提出的可通過肝部分切除術(shù)去除病變膽管，從而爭(zhēng)取達(dá)到治愈目的，這方面進(jìn)展多有報(bào)道［2］?，F(xiàn)對(duì)我院2010年1月至2014年1月間收治行手術(shù)治療的201例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者資料整理匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組201例，男61例，女140例，男女比例1∶2.3；年齡27～79歲，中位年齡58.4歲。結(jié)合病史，CT、MRI、B超及血清學(xué)檢查，明確為肝內(nèi)膽管結(jié)石［3］。臨床資料包括癥狀、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥等，如下表1所示。

1.2 治療方式

全組行肝切除術(shù)134例，非肝切除術(shù)治療67例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果

201例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，除1例因肝功能衰竭死亡，其余癥狀均得到控制及明顯改善，治療效果良好。除膽腸吻合患者外均常規(guī)行膽總管探查，部分合并肝實(shí)質(zhì)切開取石等多種手術(shù)方式。15例肝實(shí)質(zhì)切開取石患者為單純切開取石。33例單純行膽總管取石病例不包括肝實(shí)質(zhì)及肝切除中常規(guī)探查患者。具體見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后共出現(xiàn)膽漏36例（17.9%），其中35例保守治療后均痊愈；1例經(jīng)再次手術(shù)治愈。術(shù)后共出血6例（6/201，2.9%），5例保守治療停止出血；1例術(shù)后發(fā)生罕見腹腔食管周圍靜脈破裂出血入腹腔，再次

表1　患者術(shù)前病癥、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥情況（例）

2.3 術(shù)后結(jié)石殘留率

所有術(shù)后留置T管患者，均常規(guī)經(jīng)T管造影。結(jié)石殘留陰性162（162/201，80.6%）例，結(jié)石殘留陽(yáng)性39例（39/201，19.4%）。其中肝切除術(shù)組12例（12/134， 9.0%），非肝切除術(shù)組27例（27/67，40.3%）。肝實(shí)質(zhì)切開治療后結(jié)石殘留11例（11/15，73.3%），膽腸吻合術(shù)后遠(yuǎn)端結(jié)石殘留1例（1/19，5.3%），無癥狀，單純膽總管切開取石后殘留15例（15/33，45.5%）。非肝切除總體結(jié)石殘留明顯高于肝切除術(shù)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=28.06，P＜0.001）。

201例患者經(jīng)手術(shù)治療后效果良好，愈合與改善率為99%。與單純膽總管取石比較，肝切除術(shù)結(jié)石殘留率更低（9.0% vs 45.5%，P＜0.05），提示對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石，若無手術(shù)禁忌，可考慮肝切除作為治療的主要手段并結(jié)合其他取石方法，可降低結(jié)石殘留并減少?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

3.1 結(jié)石發(fā)病因素

肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，金山［4］報(bào)道與性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、膽道細(xì)菌感染、病毒及寄生蟲感染、膽鹽膽固醇代謝、飲食生活習(xí)慣、生活環(huán)境、膽道變異及膽汁淤積等多種因素有關(guān)。本組患者女性明顯多于男性（2.3∶1），體現(xiàn)出明顯性別差異，結(jié)石發(fā)生是否多見女性需進(jìn)一步總結(jié)。農(nóng)村患者比例遠(yuǎn)高于城市患者也提示與生活環(huán)境及飲食習(xí)慣有關(guān)，但其中獨(dú)立影響因素需深入分析。

3.2 肝內(nèi)結(jié)石治療原則及手術(shù)指征

我國(guó)2007年《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》［3］確定了祛除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)的治療原則，第一次針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的比較完備的指南，對(duì)促進(jìn)規(guī)范肝內(nèi)膽道結(jié)石治療起積極指導(dǎo)作用。黃志強(qiáng)［1］提出切肝技術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病中的應(yīng)用，可望通過徹底切除病灶獲得治愈。因此，近年以切肝為主的手術(shù)治療病例越來越多，臨床效果也令人滿意。

我們體會(huì)，肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除手術(shù)指征包括：（1）分類為Ia、I Ia、I Ib的患者，其中部分Ia患者結(jié)石取凈是否需肝切除仍有爭(zhēng)論；對(duì)I I I類患者，風(fēng)險(xiǎn)極大，不宜肝切。（2）病灶難以排除惡變患者，對(duì)符合肝切除指征者，術(shù)前肝臟功能評(píng)估是能否耐受肝切除的重要指標(biāo)。我們常用的方法是Child-Pugh結(jié)合吲哚青綠切除試驗(yàn)（ICG15）并結(jié)合術(shù)前肝纖維化等指標(biāo)綜合判斷肝功能是否可耐受手術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)大小。

3.3 手術(shù)方式選擇

3.3.1 肝切除術(shù)：根據(jù)結(jié)石分布范圍及肝功能綜合評(píng)估選擇手術(shù)方式。對(duì)I類患者，可局部肝切除。本組資料顯示肝左外葉是肝內(nèi)膽管結(jié)石最多發(fā)的部位，方式可考慮開腹或者腹腔鏡左外葉切除，手術(shù)難度不大，效果確切，術(shù)后并發(fā)癥低。對(duì)結(jié)石局限在右肝段患者，我們常采取開腹右肝部分切除或半肝切除作為治療手段。完善術(shù)前評(píng)估同時(shí)應(yīng)充分考慮患者意愿及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如楊林華等［5］報(bào)道。對(duì)分類I Ia、I Ib左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石的患者，由于其炎癥波及1、2級(jí)膽管，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率很高，手術(shù)需結(jié)合患者結(jié)石發(fā)布、肝萎縮情況，確定行肝段或肝葉或半肝切除。右肝切除手術(shù)需要有良好的切肝經(jīng)驗(yàn)，我們常規(guī)第一肝門預(yù)置阻斷帶控制出血。部分病例行預(yù)置第一肝門+預(yù)置下腔靜脈游離阻斷帶，控制出血。切肝則常用超聲刀、CUSA、斷面止血以氬氣刀等多種切肝儀器設(shè)備的使用，可很好地減少術(shù)中出血及降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合術(shù)中反復(fù)B超使用，可準(zhǔn)確確定結(jié)石范圍，肝切除范圍，避免重要管道損傷機(jī)率?？杀M量保證有病變肝組織切除與正常肝組織保留。

對(duì)彌漫結(jié)石病例，肝切除不能徹底去除病灶，為提高治療效果，除可肝部分切除外，還需結(jié)合B超行肝實(shí)質(zhì)切開取石。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)彌漫型結(jié)石患者，可行左外葉切除，經(jīng)左外葉斷面膽管，肝實(shí)質(zhì)切開膽管及膽總管三個(gè)方向取石，使可取石膽管開口呈Y型，左右肝管內(nèi)結(jié)石經(jīng)對(duì)側(cè)膽管取石較為容易，角度平直，可最大限度度取盡結(jié)石。左肝外葉斷面擴(kuò)張膽管是4A 5、6、7段肝內(nèi)膽管結(jié)石取石的良好通道。而通過膽總管角度較易取出4B 8段肝段結(jié)石，從而使取石較為徹底，實(shí)際效果較為滿意。而單純膽總管結(jié)合多處肝實(shí)質(zhì)切開取石方法，一方面會(huì)增大出血量，同時(shí)對(duì)與膽總管呈銳角交匯膽管，膽道鏡及取石鉗因角度問題，難以完成，取石效果往往不令人滿意。左外葉切除相對(duì)安全簡(jiǎn)單，可增加一個(gè)取石通道，在沒有明顯增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，提高了彌漫型結(jié)石取石效果，是行之有效的方法。

3.3.2 非肝切除治療：既往以膽腸吻合排除結(jié)石的方法已證實(shí)有其嚴(yán)格適應(yīng)證，主要是對(duì)膽總管下段有狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石可取凈的患者，否則可能加重膽管炎發(fā)生，近期梁超杰等［6］報(bào)道與我們觀點(diǎn)一致，并對(duì)此有一定分析。因此，對(duì)行手術(shù)患者，不論是否行肝切除治療，均要求盡量取凈結(jié)石，因此術(shù)中B超、膽道鏡、鈥激光、取石網(wǎng)籃等儀器及工具的使用必不可少，可提高取石效果的有效手段，這一點(diǎn)也與畢保洪等［7］及Guo等［8］在文獻(xiàn)中報(bào)道結(jié)果一致。

本組出血死亡1例，Child-Pugh評(píng)分C級(jí)，取石術(shù)后并發(fā)肝衰竭死亡。該病例結(jié)石為I Ic類，淤膽性肝硬化改變，全身營(yíng)養(yǎng)情況差，重度營(yíng)養(yǎng)不良，梗阻性黃疸重，第1次手術(shù)為膽總管切開取石、T管引流，手術(shù)順利，術(shù)后6 d病情穩(wěn)定。術(shù)后第7天突發(fā)失血性休克，經(jīng)再次手術(shù)后術(shù)中證實(shí)為罕見腹腔內(nèi)食管靜脈叢自發(fā)破裂出血，手術(shù)止血。術(shù)后出血停止，但肝功能進(jìn)行性惡化，膽紅素進(jìn)行性升高達(dá)600 μmol/L，出現(xiàn)肝衰、肝腎綜合征、肺部感染并呼吸功能不全，致全身多器官功能不全，家屬放棄治療，不到48 h死亡。我們認(rèn)為，針對(duì)I Ic患者，肝功能差，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)降低長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)所致肝衰風(fēng)險(xiǎn)極為重要。簡(jiǎn)單膽總管切開取石緩解癥狀是這部分患者唯一安全的方法，雖殘石率大大增加，但也是無奈之舉。楊林華等［5］報(bào)道肝移植是此類患者唯一有效的手段，但由于病例數(shù)少，是否適合此種方法治療，有待探討。因此對(duì)該類患者，手術(shù)以簡(jiǎn)單有效緩解癥狀為主，避免肝切除術(shù)，以防有災(zāi)難性后果。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥及治療

針對(duì)膽漏，我們采用B超定位下置管引流，除1例右半肝切除術(shù)后引流量大，保守治療效果不佳再次手術(shù)治療，術(shù)后愈合；其余均引流治愈。其余常見如腹腔積液、膽汁瘤、切口感染等并發(fā)癥，均引流或?qū)ΠY治療后愈合。

總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石整體發(fā)生在中老年人，青年發(fā)病率有明顯下降，但該病仍然是一個(gè)常見疾病，并發(fā)癥常見，術(shù)后殘石率高。同時(shí)本組2例患者的惡變提示我們應(yīng)重視疾病的處理。術(shù)前有針對(duì)性的檢查、明確診斷及病情評(píng)估、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有效治療的前提。對(duì)可手術(shù)病例，應(yīng)在術(shù)中盡可能取凈結(jié)石。對(duì)部分結(jié)石眾多，結(jié)石局限在肝段或肝葉患者，行肝切除治療是切實(shí)有效方法，雖然風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但遠(yuǎn)期效果良好，部分患者可達(dá)根治效果。對(duì)肝功能耐受患者，是良好選擇。手術(shù)方式選擇，除傳統(tǒng)開腹手術(shù)外，腹腔鏡外科的進(jìn)步使通過該方法治療是很有前景的方法。腹腔鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可見報(bào)道［9-10］，是良好的方法選擇，但要求高，可在有良好肝切除基礎(chǔ)治療中心推廣。而結(jié)石行手術(shù)治療患者如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，如何采取多種手段如合理飲食，良好生活習(xí)慣，及藥物或中醫(yī)中藥等方法降低復(fù)發(fā)率仍然需要不斷研究總結(jié)，提高遠(yuǎn)期治療效果。

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（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號(hào)］R657.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.009

［收稿日期］2015-10-26

［基金項(xiàng)目］國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（30972797）；廣西自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2013GXNSFCA019012）。

［第一作者簡(jiǎn)介］劉杰（1972-），男，陜西西安人，副教授，碩士。

［通訊作者簡(jiǎn)介］何松青，教授，博士，E-mail：dr_hesongqing@163.com。手術(shù)止血后出現(xiàn)肝衰，放棄治療2 d后死亡。術(shù)后共腹腔感染19例，均經(jīng)穿刺引流或抗感染治療后治愈。