鄧小利，李 榮，劉 婷，李 潔，王 琦，曾敬懷

(四川省瀘州市人民醫(yī)院藥劑科 646000)

臨床藥師參與1例室性心律失常合并硬皮病患者的用藥監(jiān)護(hù)

鄧小利，李 榮，劉 婷，李 潔，王 琦，曾敬懷△

(四川省瀘州市人民醫(yī)院藥劑科 646000)

隨著國家對(duì)臨床藥師工作的重視，臨床藥師在醫(yī)院的地位逐步上升，在臨床科室的作用也日漸體現(xiàn)，臨床藥師的工作也越來越受到重視。本文通過回顧性記述心血管內(nèi)科臨床藥師參與1例室性心律失常合并硬皮病患者的病歷討論，給出了具體的用藥建議，體現(xiàn)出臨床藥師在臨床治療過程中的作用。

1 病例資料

患者,女，67歲，因“反復(fù)心悸3余年，再發(fā)1 d”于2015年9月12日入本院，既往有“硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史40余年，未正規(guī)治療，有全身骨骼肌肉疼痛、僵硬、萎縮癥狀。3年前也有心悸不適發(fā)作，發(fā)作與體位、進(jìn)食無明顯關(guān)系，癥狀時(shí)輕時(shí)重，曾于其他醫(yī)院診斷為“心律失?！?，予以藥物治療后好轉(zhuǎn)出院，但具體診治過程不詳，院外未規(guī)律服藥，類似癥狀反復(fù)發(fā)作。入院前1 d，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)心悸不適，伴頭暈、惡心，自行予以“穩(wěn)心顆?！敝委煟募聼o明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治入院。入院時(shí)查體：體溫36℃，心率150次/分，呼吸19次/分，血壓80/44 mm Hg；發(fā)育不良，一般情況差，神志清晰，精神差，被動(dòng)體位，慢性病容；頭顱左側(cè)顳葉凹陷，毛發(fā)稀少，眉毛脫落；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心尖搏動(dòng)有力，叩心臟相對(duì)濁音界無擴(kuò)大及偏移，心率222次/分鐘，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢無水腫，四肢肌肉萎縮、雙手指關(guān)節(jié)變形、萎縮，皮膚蒼白，雙足趾肌肉萎縮，感覺減退。輔助檢查：急診心電圖檢查提示陣發(fā)性室速。入院診斷：室性心律失常、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2 臨床藥師介入前的治療方案

入院后初始治療方案為首先給予5% 葡萄糖(GS)20 mL+鹽酸胺碘酮注射液0.3 g緩慢靜脈推注，然后給予5% GS 500 mL+鹽酸胺碘酮注射液0.9 g靜脈泵入進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)竇治療；患者胃部不適，給予注射用奧美拉唑護(hù)胃；血壓偏低，給予參麥注射液升壓；患者基礎(chǔ)差，給予復(fù)方氨基酸注射液(18-VI)及腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞素)營養(yǎng)支持治療。由于該患者室性心律失常的原因存在爭議，室性心律失常轉(zhuǎn)律后的維持治療藥物也需確定，故為進(jìn)一步明確后續(xù)維持治療方案，9月24日邀請(qǐng)臨床藥師參與疑難病例討論會(huì)診。

3 相關(guān)輔助檢查

9月22日復(fù)查心電圖提示：竇性心動(dòng)過緩伴不齊，平均心率50次/分，交界性逸搏心律，偶發(fā)房性早搏，T波倒置提示心肌缺血。心肌損傷標(biāo)志：超敏肌鈣蛋白Ⅰ 0.20 μg/L輕度升高。生化指標(biāo)：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48 U/L、尿素氮10.60 mmol/L、尿酸407 μmol/L、鉀4.56 mmol/L。類風(fēng)濕因子47.00 U/mL。甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.69 nmol/L、游離三碘甲狀腺原氨 2.29 pmol/L輕度降低。凝血檢查：凝血酶原時(shí)間 20.90 s、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT) 1.82、凝血酶原活動(dòng)度 34.30、凝血酶原時(shí)間比值 1.82。胸部CT示：(1)考慮雙肺下葉炎癥，右肺下葉團(tuán)片狀密度增高影，建議治療后復(fù)查排除占位性病變。(2)雙側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)稍多；雙肺尖胸膜增厚、鈣化。(3)心臟顯增大，主動(dòng)脈壁鈣化。心臟彩色多普勒超聲示：(1)主動(dòng)脈硬化。 (2)左室前壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。 (3)左室收縮功能正常，舒張功能正常。(4)彩色多普勒血流顯像顯示三尖瓣反流(中度)，二尖瓣反流(輕度)，肺動(dòng)脈高壓(輕度)。

4 討 論

患者后期室性心律失常維持治療方案：胺碘酮 + 美托洛爾。臨床藥師建議，對(duì)于該患者控制心室率的維持治療選用美托洛爾獲益更大，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更小。其主要原因如下。

4.1 該患者繼續(xù)使用胺碘酮可能增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常風(fēng)險(xiǎn) 胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥物，可以有效阻斷非活動(dòng)期的鉀通道、鈉通道和鈣通道，能夠延長動(dòng)作電位的有效時(shí)間，從而延長心房、心室、房室結(jié)和旁道不應(yīng)期，同時(shí)具有較強(qiáng)的抗腎上腺素活性，因此具有Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理特性。有報(bào)道顯示，胺碘酮在治療室性心律失常時(shí)有效率可達(dá)到96%，而且不良反應(yīng)相對(duì)較小，這是其在臨床上廣泛使用的重要原因[1]。雖然胺碘酮出現(xiàn)心臟毒副反應(yīng)的概率較小，但其還是有引起QT間期延長、導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的個(gè)例報(bào)道[2]，而該患者入院時(shí)心電圖QT間期224 ms，經(jīng)胺碘酮轉(zhuǎn)律后心電圖QT間期明顯延長至467 ms，雖然患者無低鉀、低鎂等引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速的高危因素，但患者心室率轉(zhuǎn)為竇性后出現(xiàn)心動(dòng)過緩，QT間期延長，繼續(xù)使用可能導(dǎo)致QT間期進(jìn)一步延長，增加出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速等惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 該患者繼續(xù)使用胺碘酮增加發(fā)生甲狀腺功能減低的風(fēng)險(xiǎn) 該患者甲狀腺功能檢查顯示T3、游離三碘甲狀腺原氨都有輕度降低，胺碘酮可能導(dǎo)致甲狀腺功能進(jìn)一步降低，其機(jī)制一方面可能是通過其成分中的碘產(chǎn)生碘阻滯效應(yīng)，從而競爭性抑制甲狀腺過氧化物酶(TPO)的活性，降低酪氨酸碘化，減少甲狀腺激素合成；另一方面是因?yàn)榘返馔拇x產(chǎn)物可抑制脫碘酶的活動(dòng)，使T3降低，四碘甲狀腺原氨酸(T4)及促甲狀腺激素(TSH)增高[3]。該患者已經(jīng)表現(xiàn)出T3輕度降低，繼續(xù)使用胺碘酮，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退。

表1 患者后續(xù)治療方案

4.3 該患者繼續(xù)使用胺碘酮增加發(fā)生肺部纖維化的風(fēng)險(xiǎn) 患者患有硬皮病，最新的病例回顧性研究發(fā)現(xiàn)23%的硬皮病患者死于硬皮病肺累及[4]。其肺累及的表現(xiàn)形式主要包括：間質(zhì)性肺疾病、肺血管病變、慢性呼吸道病變、胸膜病變、氣胸、肺癌等。而胺碘酮較嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一即是藥物性肺損傷，研究表明有近5%服用胺碘酮的患者會(huì)發(fā)生不同程度的肺損傷，主要的表現(xiàn)是肺纖維化，而且藥物性肺損傷的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素是年齡大于60歲，所以該患者不宜繼續(xù)使用胺碘酮[5]。

4.4 該患者使用美托洛爾進(jìn)行后續(xù)維持治療獲益更大，安全性更好 美托洛爾是選擇性β1受體阻滯劑，因?yàn)槠錄]有內(nèi)在擬交感活性，所以對(duì)呼吸道阻力作用弱，因此被廣泛用于心肌梗死、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常等心血管系統(tǒng)疾病。有報(bào)道顯示，長期口服美托洛爾可以顯著降低高心病患者的QT離散度，進(jìn)一步降低室性心律失常的發(fā)生率，從而延緩及逆轉(zhuǎn)患者心肌肥厚。而且唯一被證明能夠降低心臟性猝死從而降低總病死率的抗心律失常藥物即是β受體阻滯劑[6]，所以對(duì)沒有禁忌的心律失?；颊?，都可以選用β受體阻滯劑(美托洛爾)控制心室率。

5 臨床藥師介入后的治療方案及用藥監(jiān)護(hù)

5.1 臨床藥師介入后的治療方案 通過臨床醫(yī)生及臨床藥師會(huì)診討論以后，對(duì)患者的后續(xù)治療方案進(jìn)行了調(diào)整，后續(xù)治療方案見表1。

5.2 后續(xù)治療過程用藥監(jiān)護(hù) 患者使用胺碘酮藥物復(fù)律以后，出現(xiàn)心動(dòng)過緩，平均心率50次/分鐘，血壓也偏低，收縮壓90 mm Hg左右，故換用美托洛爾以后也需要嚴(yán)密監(jiān)測心室率及血壓變化情況。9月24日開始服用美托洛爾后，9月25日患者心室率有所回升，60～75次/分鐘，血壓(110～138)/(56～92)mm Hg，血壓基本恢復(fù)正常，停用參麥注射液；復(fù)查心電圖提示竇性心率，偶發(fā)房性早搏，T波倒置提示心肌缺血；復(fù)查甲狀腺功能基本恢復(fù)正常。9月27日，患者心室率偏快，110次/分左右，臨床藥師建議將酒石酸美托洛爾片加量為12.5 g 每天2次。調(diào)整后患者室性心律失常得到了控制，臨床癥狀得到了改善，心悸不適明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后患者于10月3日出院。

在此病例的治療過程中，臨床藥師以提高治療的有效性及預(yù)防藥物的毒副反應(yīng)為切入點(diǎn)，從藥理學(xué)、藥效學(xué)、藥品不良反應(yīng)等多方面考慮，為患者提供個(gè)體化治療方案，在充分權(quán)衡胺碘酮與美托洛爾的利弊后，最終選擇了對(duì)該患者來說安全性更高的美托洛爾，有效控制了患者的病情，避免了使用胺碘酮可能引起的不良反應(yīng)，體現(xiàn)出了臨床藥師在臨床合理用藥中的重要性。

[1]張靜宇．胺碘酮治療室性心律失常的療效分析[J]．中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，2(5)：64-64,66．

[2]朱凌波，張鵬程，李朝銀．胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)室速原因及處理對(duì)策研究[J]．大家健康(學(xué)術(shù)版)，2014(17)：286-287．

[3]黃琨，張少玲，劉品明．胺碘酮與甲狀腺功能異常[J]．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，18(2)：161-163．

[4]Elhai M,Meune C,Avouac J,et al.Trends in mortality in patients with systemic sclerosis over 40 years:a systematic review and meta-analysis of cohort studies[J].Rheumatology (Oxford),2012,51(6):1017-1026.

[5]Papiris SA,Triantafillidou C,Kolilekas L,et al.Amiodarone:review of pulmonary effects and toxicity[J].Drug Safety,2010,33(7):539-558.

[6]胡英，徐蓉，楊珍珍，等．β受體阻滯劑在抗心律失常治療中的應(yīng)用優(yōu)勢[J/CD]．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(11)：4950-4952．

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鄧小利(1988-)，初級(jí)藥師，本科，主要從事臨床藥學(xué)的研究。△

，E-mail:2580816889@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.050

R972.2

C

1671-8348(2016)34-4895-02

2016-05-25

2016-08-13)