孫大力，徐鵬遠，岑云云，陳雄志，林岳瀛，李為明，戚宇星，許青文，李樹民，李奕俊，孫巖波，楊 婷

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科二病區(qū)/云南省外科臨床營養(yǎng)研究中心，昆明 650101)

·調(diào)查報告·

昆明地區(qū)某三甲醫(yī)院普通外科住院手術(shù)患者營養(yǎng)情況調(diào)查*

孫大力，徐鵬遠△，岑云云，陳雄志，林岳瀛，李為明，戚宇星，許青文，李樹民，李奕俊，孫巖波，楊 婷

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科二病區(qū)/云南省外科臨床營養(yǎng)研究中心，昆明 650101)

目的 調(diào)查普通外科住院手術(shù)患者入院時營養(yǎng)風險、不足和住院期間營養(yǎng)支持情況。方法 采用定點連續(xù)抽樣方法，對2010年1月至2011年11月在該院普通外科住院手術(shù)患者應(yīng)用營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)進行營養(yǎng)風險篩查，并調(diào)查住院期間營養(yǎng)支持情況。結(jié)果 在調(diào)查期間，有15 563例住院患者，其中13 935例患者進行了營養(yǎng)風險篩查，排除非手術(shù)患者4 348例，最終可供分析病例為9 587例。營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險的總發(fā)生率分別為7.4%和18.7%。各病種中，胃腸惡性疾病營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率最高，分別為40.0%和53.2%。在普通外科住院手術(shù)患者中，營養(yǎng)支持的比例為8.7%，其中腸外營養(yǎng)(PN)為4.8%，PN+腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)為2.9%，EN僅為1.0%；營養(yǎng)素應(yīng)用不足占85.4%；營養(yǎng)素應(yīng)用嚴重不足占4.1%；無營養(yǎng)支持占1.8%。在NRS≥3分的患者中，接受營養(yǎng)支持的患者占38.9%，營養(yǎng)素應(yīng)用不足的患者占57.9%，營養(yǎng)素應(yīng)用嚴重不足和無營養(yǎng)支持的患者占3.2%。結(jié)論 胃腸惡性疾病患者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率最高；營養(yǎng)素應(yīng)用不足在普通外科住院手術(shù)患者中較為普遍；對有營養(yǎng)風險的普外住院手術(shù)患者進行營養(yǎng)支持比例較低，需要進一步規(guī)范。

營養(yǎng)調(diào)查；營養(yǎng)支持；營養(yǎng)不良；胃腸外營養(yǎng)；營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)

自2004年，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會發(fā)起開展營養(yǎng)風險篩查以來，國內(nèi)各地醫(yī)院陸續(xù)開展不同專業(yè)的營養(yǎng)風險篩查，發(fā)表論文數(shù)量呈逐年上升趨勢，營養(yǎng)風險篩查成為臨床營養(yǎng)領(lǐng)域的研究熱點之一。之前關(guān)于普通外科的營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險發(fā)生率，以及營養(yǎng)支持情況的調(diào)查對了解營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險發(fā)生率，以及營養(yǎng)支持情況有益，驗證了營養(yǎng)風險篩查工具營養(yǎng)風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)在普通外科應(yīng)用的可行性[1-3]。但目前營養(yǎng)風險篩查文獻中，部分研究存在未定義營養(yǎng)支持和無營養(yǎng)支持的問題。因此，不能確定營養(yǎng)支持是否達到指南推薦標準和營養(yǎng)素應(yīng)用在時間和量上是否足夠。本調(diào)查主要針對昆明地區(qū)普通外科手術(shù)患者，了解其營養(yǎng)風險、不足和營養(yǎng)支持的具體應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用定點連續(xù)抽樣方法，對2010年1月至2011年11月在本院5個普通外科的住院手術(shù)患者進行調(diào)查。入選標準：(1)年齡18～90歲；(2)神志清楚，能夠進行有效的語言溝通；(3)住院1 d以上；(4)住院過夜；(5)次日8：00前未行手術(shù)；(6)行普通外科手術(shù)；(7)知情同意加入本研究。排除標準:(1)住院不足1 d；(2)需急診手術(shù)；(3)不同意參加本研究。所有研究對象均知情同意,研究方案經(jīng)昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)倫理委員會批準[(2010)倫理第(08)號]。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)風險篩查 采用中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會指南推薦的NRS2002和表格[4]，對符合納入標準的新住院患者，每日6:00～8:00，空腹，脫鞋，著病服測定身高和體質(zhì)量。身高測定采用校正的標尺(校正至±0.5 cm)，體質(zhì)量測定采用校正過的磅秤(校正至±0.2 kg)。詢問并記錄入院前1周的飲食情況、最近1～3個月的體質(zhì)量變化、疾病情況。營養(yǎng)風險評分包括3個部分[5]：(1)營養(yǎng)狀態(tài)受損評分為0～3分；(2)疾病嚴重程度評分為0～3分；(3)年齡評分為0～1分。3項相加為總分?？偡中∮?分為無營養(yǎng)風險，≥3分為有營養(yǎng)風險。

1.2.2 營養(yǎng)不足的定義 參考陳春明推薦的營養(yǎng)不足標準[6]，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2，并伴有一般狀況差；無法獲得可靠BMI者，以Alb<30 g/L為營養(yǎng)不足。

1.2.3 營養(yǎng)支持定義和調(diào)查 調(diào)查住院患者入院1～14 的營養(yǎng)支持方式及內(nèi)容，按如下營養(yǎng)支持定義來進行歸類：(1)腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)。參考中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會(ASPEN)和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會(ESPEN)指南[4,7]，腸外營養(yǎng)指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪在內(nèi)的人工營養(yǎng)素，其非蛋白熱卡15～30 kcal·kg-1·d-1，且氨基酸0.8～1.6 g·kg-1·d-1者，持續(xù)大于或等于5 d。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)。通過鼻胃管、鼻腸管或經(jīng)皮的胃腸造瘺管道給予營養(yǎng)物質(zhì)(tube feeding，TF)[7]或經(jīng)口補充商品化營養(yǎng)劑。能量：15～30 kcal·kg-1·d-1，且蛋白質(zhì)0.8～1.6 g·kg-1·d-1者，持續(xù)大于或等于5 d。(3)營養(yǎng)素應(yīng)用不足。如符合上述PN或EN的能量及蛋白質(zhì)入量標準，但應(yīng)用時間僅為2～4 d者，或不符合(低于或高于)上述PN或EN的能量及蛋白質(zhì)入量范圍，但使用大于或等于2 d者，為營養(yǎng)素應(yīng)用不足。(4)營養(yǎng)素應(yīng)用嚴重不足。單用氨基酸，或單用脂肪乳，或營養(yǎng)僅使用1 d者，列為營養(yǎng)素應(yīng)用嚴重不足。(5)無營養(yǎng)支持：沒有使用氨基酸及脂肪乳者，屬于無營養(yǎng)支持。

1.2.4 質(zhì)量控制 調(diào)查包括問卷和體檢部分，問卷部分包括近期體質(zhì)量下降比例、1周內(nèi)飲食攝入減少比例等。體檢部分包括測量身高、體質(zhì)量。研究人員均接受過2～3 d培訓。所有調(diào)查問卷均經(jīng)核實，采用EpiData數(shù)據(jù)庫將數(shù)據(jù)雙人錄入，并對比無誤，應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)庫進行邏輯核查，對不符合邏輯的數(shù)據(jù)進行再次核對原始病歷資料校正，最終鎖定數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析，采用Pearson Chi-square檢驗和Fisher精確法對率進行比較分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 所調(diào)查的科室住院患者總病例數(shù)為15 563例，排除1 628例[其中急診手術(shù)878例，年齡小于18歲或大于90歲450例，非普通外科疾病287例 (其中泌尿科56例，心胸外科145例，骨科18例，婦科12例，神經(jīng)外科7例，其他外科有49例)，住院不過夜3例，拒絕參與本研究10例]，13 935例進行了營養(yǎng)風險篩查，4 348例因未行手術(shù)被排除，可供分析病例數(shù)為9 587例(圖1)。在9 587例患者中，男4 140例，女5 447例，年齡18～90歲，平均 (52.04±14.5)歲；有256例(2.7%)無法得到BMI資料，其中18例患者肝腎功能基本正常，但Alb<30 g/L。以年齡分層，18～60歲6 722例(70.1%)，61～70歲1 814例(18.9%)，71～80歲910例(9.5%)，81～90歲141例(1.5%)。調(diào)查疾病包括如下，胃腸良性疾病(139例)：胃十二指腸潰瘍、胃息肉、胃腸瘺、胃腸道狹窄、結(jié)直腸息肉、肛瘺和痔；胃腸惡性疾病(395例)：胃癌、十二指腸癌、小腸癌、結(jié)腸癌、直腸癌、腸道淋巴瘤；肝膽胰良性疾病(7 631例)：肝血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽管結(jié)石、膽瘺、膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥、膽管囊腫、胰腺腺瘤、胰腺囊腫、胰管結(jié)石、胰瘺；肝膽胰惡性疾病(315例)：肝癌、肝臟轉(zhuǎn)移癌、膽管癌、膽囊癌、壺腹癌、胰腺癌；疝與腹壁外科疾病(636例)： 腹股溝疝、切口疝、白線疝、臍疝、腹壁脂肪瘤、腹壁纖維瘤、腹壁膿腫；甲狀腺、血管與乳腺疾病(285例)：甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌、甲狀舌骨囊腫、甲狀腺功能亢進、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、彌漫性甲狀腺腫、頸部腫瘤、乳腺癌、乳腺腺瘤、大隱靜脈曲張、動脈瘤；其他腹部疾病(186例)：脾功能亢進、腸系膜淋巴瘤、腹腔惡性間皮瘤、腹腔膿腫、肛周膿腫、慢性闌尾炎。

圖1 研究對象流程圖

2.2 營養(yǎng)不足與營養(yǎng)風險發(fā)生情況 營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險的總發(fā)生率分別為7.4%和18.7%。各病種中，胃腸惡性疾病和肝膽胰惡性疾病營養(yǎng)不足發(fā)生率較高，分別為40.0%和15.2%，甲狀腺、血管與乳腺疾病，疝與腹壁外科疾病營養(yǎng)不足發(fā)生率較低，分別為3.5%和3.9%；胃腸惡性疾病、胃腸良性疾病和肝膽胰惡性疾病營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，分別為53.2%、22.3%和21.3%，甲狀腺、血管與乳腺疾病，疝與腹壁外科疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率較低，分別為11.2%和11.6%(表1)。

續(xù)表1 普通外科營養(yǎng)不足與營養(yǎng)風險情況[n=9 587,n(%)]

2.3 營養(yǎng)支持應(yīng)用情況 在普通外科住院患者中，營養(yǎng)支持的比例為8.7%(其中PN為4.8%，EN僅為1.0%，PN+EN為2.9%)；營養(yǎng)素應(yīng)用不足占85.4%；營養(yǎng)素應(yīng)用嚴重不足占4.1%；無營養(yǎng)支持占1.8%。營養(yǎng)支持在胃腸惡性疾病、胃腸良性疾病和肝膽胰惡性疾病中應(yīng)用較多，比例為分別為28.6%、12.9%和9.2%，而在甲狀腺、血管與乳腺疾病最低，均為0.7%；營養(yǎng)素應(yīng)用不足在肝膽胰良性疾病和疝與腹壁外科疾病中應(yīng)用較多，比例為89.9%和88.4%，而在胃腸良性疾病中最低為36.1%；營養(yǎng)素應(yīng)用嚴重不足在甲狀腺、血管與乳腺疾病和胃腸良性疾病中應(yīng)用較多，分別為44.6%和36.1%，而在肝膽胰良性疾病中最低，為1.3%；無營養(yǎng)支持在胃腸良性疾病中應(yīng)用較多，比例為25.2%，而在肝膽胰良性疾病和甲狀腺、血管與乳腺疾病中最低，均為0.7%(表2)。在NRS≥3分的患者中，接受營養(yǎng)支持的患者占38.9%，營養(yǎng)素應(yīng)用不足的患者占57.9%，營養(yǎng)素應(yīng)用嚴重不足和無營養(yǎng)支持的患者占3.2%(表3)。

表2 普通外科營養(yǎng)支持應(yīng)用情況[n=9 587,n(%)]

表3 有營養(yǎng)風險患者營養(yǎng)支持應(yīng)用情況[n=1 794，n(%)]

3 討 論

NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學學會和中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會指南推薦給使用的營養(yǎng)風險篩查工具，是迄今為止唯一具有循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風險篩查工具[5]。自2004年，NRS2002引入中國，采用該工具進行營養(yǎng)風險篩查在各個地區(qū)、醫(yī)院和?？葡嗬^展開[8]。因普通外科多涉及消化系統(tǒng)疾病，與營養(yǎng)關(guān)系密切，自然成為營養(yǎng)風險篩查調(diào)查研究的熱點之一。

在本研究中，所調(diào)查的醫(yī)院普外科營養(yǎng)不足發(fā)生率為7.4%，營養(yǎng)風險發(fā)生率為18.7%。與賈震易等[1]所報道的普通外科的結(jié)果類似，但明顯低于余雪梅等[2]報道的四川某醫(yī)院的結(jié)果(營養(yǎng)不足發(fā)生率為15.5%，營養(yǎng)風險發(fā)生率為30.4%)。原因考慮主要與兩家醫(yī)院的疾病構(gòu)成不同，盡管在其文章中未詳細描述亞?？扑膊。涿枋隽藖唽？撇±M成，肝膽胰外科病例數(shù)/胃腸外科病例數(shù)約為1/1，而作者所調(diào)查醫(yī)院的肝膽胰疾病病例數(shù)/胃腸疾病病例數(shù)約為15/1。另外，樣本量和納入標準不同也是其中原因。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在普通外科，胃腸惡性疾病的營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率最高，分別為40.0%和53.2%，這與胃腸惡性疾病導(dǎo)致全身代謝變化和影響消化吸收過程有關(guān)；但與張明等[9]報道的胃腸道惡性疾病有很大不同(營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為10.0%和61.7%)，這與醫(yī)院所接納的胃腸惡性疾病的嚴重程度和胃腸惡性疾病比例不同有關(guān)。對于疝與腹壁外科疾病和甲狀腺、血管與乳腺疾病營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率類似，且均較低，與以上疾病多不影響患者進食，其中的營養(yǎng)風險患者大多與其伴發(fā)疾病有關(guān)；與賈震易等[1]所報道的結(jié)果類似。

目前，NRS2002是評估住院患者是否需要制定營養(yǎng)支持計劃的相對合理的工具。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會的指南中也推薦：有營養(yǎng)風險(NRS≥3分)的患者可能從營養(yǎng)支持中獲益，無營養(yǎng)風險(NRS<3分)的患者從營養(yǎng)支持中獲益的機會比較少[4]。

營養(yǎng)支持是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。足夠的量和時間營養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局，較短時間營養(yǎng)支持，可改善生化指標，但若以改善臨床結(jié)局為衡量有效性標準，則需要更長的營養(yǎng)支持時間[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于普外科手術(shù)患者，有8.7%普通外科手術(shù)患者接受了規(guī)范的營養(yǎng)支持，有85.4%普外科手術(shù)患者營養(yǎng)素應(yīng)用存在不足；對于有營養(yǎng)風險患者，有38.9%的患者接受了營養(yǎng)支持，有57.9%的患者營養(yǎng)素應(yīng)用存在不足。營養(yǎng)素應(yīng)用不足包括如下情況：(1)達到指南推薦的PN或EN的能量及蛋白質(zhì)入量標準，但應(yīng)用時間僅為2～4 d者；(2)低于或高于指南推薦的PN或EN的能量及蛋白質(zhì)入量范圍，但使用大于或等于2 d者。作者不能確定營養(yǎng)素應(yīng)用不足的普遍性是否存在于其他研究者所在醫(yī)院，因為之前的研究鮮有詳細定義營養(yǎng)支持、營養(yǎng)素應(yīng)用不足、營養(yǎng)素應(yīng)用嚴重不足和無營養(yǎng)支持[1-3,8]。更多的研究者將達不到能量及蛋白質(zhì)入量標準的情況認為是“無營養(yǎng)支持”，這是不準確的；即使達到了能量及蛋白質(zhì)入量標準，但是使用時間過短(1～4 d)，顯然也不能達到營養(yǎng)支持的目標，因此不能認為是規(guī)范的營養(yǎng)支持。

“當腸道有功能，并安全使用時，應(yīng)用它”已成為實施臨床營養(yǎng)的經(jīng)典準則[11]。對于有營養(yǎng)風險患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選營養(yǎng)支持方式[12]。據(jù)2001年的資料，在美國接受腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的人數(shù)比例大約為10∶1，歐洲的比例大約為2.5∶1.0，而中國的比例與他們相反(大約為1:20)，表明腸內(nèi)營養(yǎng)在中國的應(yīng)用亟待發(fā)展[13]。本研究調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，在營養(yǎng)支持中， PN是主要營養(yǎng)支持方式，其次是PN和EN聯(lián)合應(yīng)用，EN用量相對較少，PN/EN 約為2/1，這與其他調(diào)查所得結(jié)果類似[1-3，8]。

綜上所述，昆明地區(qū)某三甲醫(yī)院普通外科手術(shù)患者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率為7.4%和18.7%。對于有營養(yǎng)風險患者，有38.9%的患者接受了營養(yǎng)支持，有57.9%的患者接受了營養(yǎng)素的不規(guī)范應(yīng)用。營養(yǎng)支持方式以PN為主。盡管所涉醫(yī)院已開展以普及“腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床診療指南”為目標的培訓班，但仍然需要繼續(xù)普及該領(lǐng)域知識。本研究是針對專科的調(diào)查，對了解某醫(yī)院某?？频臓I養(yǎng)不足、營養(yǎng)風險和營養(yǎng)支持情況有利，但要看到不同地區(qū)?？萍膊〗M成不同，結(jié)果迥異，因此，作者認為針對某種疾病的詳細營養(yǎng)不足、風險和營養(yǎng)支持情況調(diào)查對臨床醫(yī)生合理進行營養(yǎng)支持更有參考價值。

致謝 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會營養(yǎng)不良、風險、結(jié)局和成本效果比多中心數(shù)據(jù)庫(NUSCO)的第一階段研究方案為本研究方案提供參考。

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Nutritional risks,undernutrition and nutrition support among inpatients who accepted general procedures in a tertiary hospital in Kunming*

SunDali,XuPengyuan△,CenYunyun,ChenXiongzhi,LinYueying,LiWeiming,QiYuxing,XuQingwen,LiShumin,LiYijun,SunYanbo,YangTing

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,ResearchCenterforSurgicalClinicalNutritioninYunnanProvince,Kunming,Yunnan650101,China)

Objective To investigate the nutritional risks,undernutrition and nutrition support among inpatients who accepted general procedures.Methods The nutrition risk of inpatients who accepted general procedures in the department of general surgery in the second affiliated hospital of Kunming medical university were consecutively assessed using Nutrition risk screening 2002 (NRS 2002) and recorded from January 2010 to November 2011．Nutrition support was evaluated until the discharge.Results Among 15 563 inpatients,13 935 inpatients accepted nutrition risk screening,4 348 inpatients without accepting general surgery were excluded,finally,9 587 inpatients were enrolled.Among them,the undernutrition rate and at-risk rate were 7.4% and 18.7% respectively.The highest undernutrition rate and at-risk rate appeared in patients who suffered the gastrointestinal malignant diseases(40.0% & 53.2%).8.7% patients

nutrition support(including 4.8% PN,2.9% PN+EN and 1.0% EN),the other patients accepted inadequate nutrient application(85.4%),extremely inadequate nutrient application(4.1%) and no support(1.8%).Among at-risk (NRS≥3) patients,38.9% patients received nutrition support,57.9% patients accepted inadequate nutrient application,3.2% patients applied extremely inadequate nutrient application and no support.Conclusion The undernutrition rate and at-risk rate among inpatients who accepted general procedures are 7.4% and 18.7% respectively,the highest undernutrition rate and at-risk rate appear in patients who suffer the gastrointestinal malignant diseases.Inadequate nutrient application is prevalent in inpatients who accepted general procedures in general surgery department.Meanwhile,there is a lower rate of nutrition support among the at-risk patients,and the application of nutrients should be further standardized.

nutrition surveys;nutrition support;malnutrition;parenteral nutrition;Nutritional Risk Screening 2002(NRS 2002)

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.024

國家自然科學基金資助項目(81160114)；云南省外科臨床營養(yǎng)研究中心基金項目(2014NS090)。 作者簡介：孫大力(1978-)，講師，碩士，主要從事普外科和臨床營養(yǎng)的研究。△

，E-mail:pyxu778@sina.com.cn。

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1671-8348(2016)34-4830-04

2016-05-18

2016-08-06)