劉小蘭，陶 武

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院重癥監(jiān)護室，重慶 402160)

創(chuàng)傷性膈疝伴肝臟疝入胸腔破裂出血1例

劉小蘭，陶 武

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院重癥監(jiān)護室，重慶 402160)

創(chuàng)傷性膈疝多是因為胸腹部鈍性暴力或銳器傷導致。膈肌出現破口，胸腔負壓作用導致腹腔臟器通過膈肌破口進入胸腔，壓迫肺臟和引起縱隔移位，影響呼吸和循環(huán)。最常見的疝入胸腔的腹腔臟器：胃、腸，肝臟比較少見。

1 臨床資料

患者，女，50歲，2014年12月2日因“車禍致全身多處受傷1 h以上”入重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院急診科，患者訴右側胸背部、上腹部疼痛，查體：心率(HR)92次/分，呼吸(R)17次/分，BP 110/78 mm Hg，全身多處皮膚擦傷，以右側下胸部、右側上腹部、右側背部為主。胸廓擠壓正(+)，雙肺呼吸音清楚。心率92次/分鐘，未聞及異常雜音。腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝脾未捫及，肝腎脾區(qū)叩痛。胸部CT示：(1)右肺散在斑片影，考慮肺挫傷。(2)右側第7～12多根單處肋骨骨折。(3)雙側少量胸腔積液。腹部CT提示：(1)右側膈肌腫脹并抬高，考慮膈肌挫傷。(2)右側肝臟及腎臟挫傷伴周圍血腫。(3)腹腔少量積液。急診科診斷為車禍傷:(1)肋骨骨折、肺挫傷、心臟挫傷、雙側胸腔少量積液；(2)肝臟挫傷、腎臟挫傷、腹腔少量積液；(3)胸12椎體骨折；(4)全身多處軟組織傷。在急診科留診約0.5 h，患者血壓較前下降波動于(90～100)/(60～70) mm Hg,血紅蛋白由126 g/L降為93 g/L，隨訪彩色多普勒超聲檢查：胸腹腔少量積液，肝腎周血腫。經多科會診后決定入ICU監(jiān)護。受傷后2 h入ICU,訴右側胸背部、上腹部疼痛。既往無特殊病史。入院查體：HR 98次/分，R 19次/分，BP 97/68 mm Hg。余查體較前無明顯變化。輔助檢查：血紅蛋白86 g/L，乳酸3.6 mol/L，凝血象、血氣分析未見明顯異常。診斷：(1)失血性休克 失血性貧血。(2)右側膈肌挫傷，余診斷同前。給予輸入懸浮紅細胞400 mL、氨甲環(huán)酸、補液等治療。入院后6 h，HR 110次/分，R 23次/分，BP 98/66 mm Hg，右下肺呼吸音消失，腹部無膨隆，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張。復查血常規(guī)、血氣分析較前無明顯變化。復查胸腹部CT平掃提示：雙側胸腔少量積液，右側膈肌腫脹并較前進一步抬高，縱隔向左移位。多科會診后考慮右側膈肌上抬原因待查：(1)右側膈肌挫傷。(2)是否右側肝臟挫傷及肝周血腫導致膈肌上抬。(3)是否膈疝。建議繼續(xù)觀察。入院后18.0 h患者呼吸困難加重，再次給予復查胸腹腔CT平掃+增強CT掃描+上腹部重建：右側膈疝，肝臟疝入胸腔，肝臟挫傷，肝周血腫，雙側胸腔少量積液。入院后19.0 h(傷后21.0 h)請胸外科會診和肝膽外科會診，建議手術治療。入院后19.6 h，患者突然出現呼吸困難再次較前明顯加重，休克血壓，給予立即建立人工氣道，快速擴容補液、輸血，查血紅蛋白由90 g/L降到30 g/L，床旁B超提示右側大量胸腔積液，少量腹腔積液，患者很快出現心跳停止，經過搶救無效死亡。尸體解剖結果：右側膈肌的腰肋弓韌帶斷裂并向前延伸一6 cm破口，肝臟通過膈肌破裂處疝入胸腔并破裂出血。

A：復查胸部CT平掃描，右側膈肌抬高，肝臟上移，但不能判斷膈肌是否完整；B：通過三維重建可以直觀地判斷膈肌不連續(xù)，肝臟疝入胸腔。

圖1 胸部CT圖像

2 討 論

創(chuàng)傷性膈疝容易漏診，延遲診斷率、誤診率較高[1-3]。早期臨床表現和X線片均不敏感，盡管國內外報道高分辨率CT對膈疝診斷敏感[3-4]，但事實取決于疝入的臟器，如果胃、腸疝入容易鑒別，但肝臟較難鑒別，在早期CT很難做出判斷。早期手術治療是膈疝的主體治療手段，時間越往后延遲，在手術技術操作上難度越大，膈肌和疝入器官的狀態(tài)：局部水腫和粘連的程度決定手術的難度。所以及早識別，早期手術干預，在創(chuàng)傷性膈疝治療中尤為重要[5]。

本病例的特點：(1)右側膈肌較左側厚，并且肝臟質地較軟，有一定緩沖作用，所以膈疝較少見；正常情況下一般右側膈肌較左側膈面高，所以容易忽略右側膈肌抬高這一信息。但該例患者存在胸腹腔多個臟器的鈍挫傷，CT提示膈肌腫脹，并有下胸部多根肋骨(膈肌肌束附著點)、第十二肋骨和第十二胸椎椎體骨折(膈肌腳的附著處)[6]，所以一開始就對膈疝提高了警惕。(2)一般認為高分辨率CT的膈疝識別率較高，在CT上肝臟的密度和膈肌密度接近，難以區(qū)分；本病例前面2次CT均無法判斷是否存在膈疝。增強CT掃描+三維CT重建很直觀地顯示了肝臟膈疝。三維重建有利于膈疝的診斷及鑒別診斷，其應用正在逐步增加[7]。(3)患者死亡原因：創(chuàng)傷性膈疝伴肝臟疝入胸腔破裂出血，目前國內少見類似報道。

綜上所述，(1)創(chuàng)傷性膈疝早期容易漏診，CT平掃對肝臟膈疝的診斷有一定的局限性，增強CT掃描+三維重建可能會提高肝臟膈疝的敏感性。(2)胸腔負壓作用導致質地柔軟肝臟通過膈肌破口進入胸腔，陷入的肝臟體積進行性增加，伴挫傷的肝臟可能出現破裂導致患者死亡。(3)入院后6 h該患者存在以下情況高度懷疑膈疝：下胸部及上腹腔部嚴重鈍傷；同時出現呼吸和消化系統癥狀；膈面進行性抬高，縱隔移位。一旦高度懷疑或確診為創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝，應該盡早行手術探查和膈肌修補術[8]。

[1]李長江,黃鈺.創(chuàng)傷性膈疝44例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2010,12(18):44.

[2]姬宇宙,薛霞,郭金成.創(chuàng)傷性膈疝21例診治分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(7):1723.

[3]齊書山,田鋒.創(chuàng)傷性膈疝的早期診斷及誤診原因分析[J].中國醫(yī)刊,2015,50(8):57-60.

[4]黃學勝.26例創(chuàng)傷性膈肌破裂及膈疝診治分析[J].重慶醫(yī)學,2008,37(10):1079.

[5]湯驥驁,王芝鈞,劉鴻亞,等.25例創(chuàng)傷性膈疝的診斷與治療體會[J].中華全科醫(yī)學,2010,8(12):1511-1512.

[6]Nason LK,Walker CM,McNeeley MF,et al.Imaging of the diaphragm:anatomy and function[J].Radiographics,2012,32(2):E51-70.

[7]程靜.螺旋CT三維重建對膈疝及膈膨升診斷及鑒別診斷的價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2013,23(10):1649-1651.

[8]林國毅,黎斌.閉合性胸腹傷致膈肌破裂、膈疝診治體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2010,12(33):132-133.

劉小蘭(1983-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事急危重癥的患者的監(jiān)護治療。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.049

R642

C

1671-8348(2016)34-4893-02

2016-05-24

2016-08-12)