鄭慶國(guó)，劉 敏，張?jiān)破?，鄭成林，秦旭?qiáng)

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院麻醉科,江蘇徐州 221003)

喉罩通氣在小兒眼科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

鄭慶國(guó)，劉 敏，張?jiān)破?，鄭成林，秦旭?qiáng)

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院麻醉科,江蘇徐州 221003)

目的 觀察喉罩應(yīng)用于小兒眼科麻醉時(shí)的安全性、優(yōu)越性。方法 擬手術(shù)患兒60例，其中斜視41例，先天性白內(nèi)障19例，年齡4～10歲，分為喉罩組(L組n=30)和氣管插管組(T組n=30)。采用丙泊酚和瑞芬太尼誘導(dǎo)、維持麻醉。記錄兩組麻醉誘導(dǎo)及置入、拔出喉罩(氣管導(dǎo)管，下同)即時(shí)、拔出后5 min的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化。記錄兩組術(shù)中平均氣道壓(Pmean)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。記錄術(shù)畢拔除喉罩時(shí)間及躁動(dòng)嗆咳、喉痙攣、誤吸、咽痛發(fā)生情況。結(jié)果 (1)T組在插入、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)MAP、HR較L組明顯增高(P<0．05)，L組患兒各時(shí)間段MAP、HR均平穩(wěn)(P>0.05)。L組 Pmean值低于T組，PETCO2兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)L組拔出喉罩時(shí)間明顯快于T組(P<0.05)。L組躁動(dòng)、嗆咳及24 h后仍然存在的咽痛等并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于T組(P<0.05)，兩組無喉痙攣及誤吸病例出現(xiàn)。結(jié)論 喉罩通氣應(yīng)用于小兒全身麻醉時(shí),氣道反應(yīng)性低，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并發(fā)癥少，是方便安全的通氣方式。

喉罩；眼科手術(shù)；小兒麻醉；優(yōu)越性

小兒眼科手術(shù)麻醉，多采用氣管插管全身麻醉。但由于顧慮插管、拔管應(yīng)激反應(yīng)，有醫(yī)生在部分手術(shù)施行不插管全身麻醉，從而給患兒安全帶來一定隱患[1]。喉罩的出現(xiàn)和應(yīng)用極大地解除了這種顧慮，本研究多方面比較喉罩和氣管插管在小兒麻醉中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月至2015年10月本院60例擇期手術(shù)患兒，年齡4～10歲；體質(zhì)量15～45 kg,ASA 1～2級(jí)，術(shù)前準(zhǔn)備充分。分為喉罩(L)組和氣管插管(T)組,各30例，兩組患兒的一般資料、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后蘇醒時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 方法 患兒麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.010～0.015 mg/kg。入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、二氧化碳分壓(SpO2)、心電圖(ECG)。麻醉誘導(dǎo)：靜注丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3 μg/kg，L組置入喉罩；T組再給予阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg后置入氣管導(dǎo)管。喉罩和氣管導(dǎo)管選擇標(biāo)準(zhǔn)、置入手法及位置確定參照文獻(xiàn)[2]。 喉罩置入由掌握熟練技術(shù)的麻醉醫(yī)師操作。行控制通氣，設(shè)定嘲氣量(VT) 8～10 mL/kg，每分鐘通氣次數(shù)(RR)15～20次，吸呼比(I∶E)=1∶2。維持以丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·min-1泵注，手術(shù)結(jié)束前2～3 min停止泵入。

1．3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄患兒誘導(dǎo)前 (T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插入喉罩后即時(shí)(T2)、插入喉罩后5min(T3)、拔出喉罩前(T4)、拔出后5 min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR。監(jiān)測(cè)插喉罩后5、10、20 min平均氣道壓(Pmean)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。記錄術(shù)畢拔出喉罩前后躁動(dòng)、嗆咳、喉痙攣、誤吸等發(fā)生情況。術(shù)后24 h訪視有無咽痛發(fā)生。記錄喉罩拔除時(shí)間(術(shù)畢至呼吸恢復(fù)正常拔除通氣道的時(shí)間)。

2 結(jié) 果

2.1 MAP、HR的變化 T組在T2、T4時(shí)MAP、HR較T0 和L組均明顯增高(P<0.05)。L組各時(shí)間段MAP及HR與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組MAP及HR在T0、T1、T3、T5時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 Pmean/PETCO2值變化情況 在插入喉罩后5、10、20 min L組Pmean低于T組(P<0．05)，見表2。

2.3 喉罩時(shí)間及并發(fā)癥 L組有2例出現(xiàn)躁動(dòng)，24 h后有1例咽痛，而T組出現(xiàn)12躁動(dòng)，8例嗆咳，拔管24 h后仍有10例咽痛，L組明顯少于T組(P<0．05)，見表3。兩組均未出現(xiàn)喉痙攣、誤吸等并發(fā)癥，拔出喉罩時(shí)間快于氣管導(dǎo)管。

表1 兩組患兒各時(shí)間段MAP、HR的變化

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05,與L組比較。

表2 兩組 Pmean/PETCO2 值變化情況

a:P<0.05，與T組比較。

表3 兩組患兒拔出喉罩時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況

a:P<0.05，與T組比較。

3 討 論

小兒是患者中的特殊群體，呼吸道解剖具特殊性，在小兒麻醉意外和并發(fā)癥中，呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題占了很大比例。LMA是喉上通氣氣道，插入過程不需要喉鏡顯露聲門，無氣管導(dǎo)管對(duì)聲帶和氣管黏膜造成機(jī)械損傷的不良反應(yīng)。

本研究顯示，L組插入后患兒MAP、HR的變化相對(duì)平穩(wěn)，且術(shù)后咽痛病例較少。而T組顯示插入后MAP、HR出現(xiàn)明顯升高及拔管后24 h仍然存在咽痛的患兒較多。說明喉罩在減輕插管應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)于氣管插管。雖然在蘇醒時(shí)間上二者區(qū)別不大，但施行氣管內(nèi)插管麻醉者，在手術(shù)結(jié)束麻醉逐漸減淺下，各種反射開始恢復(fù)，但此時(shí)蘇醒依然不充分，可出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)。有時(shí)也會(huì)伴隨出現(xiàn)SPO2降低，此時(shí)會(huì)難以區(qū)分是由于蘇醒不充分呼吸功能恢復(fù)不全還是由于不耐管應(yīng)激所致。出于對(duì)這種情況的擔(dān)憂，麻醉者在拔管的時(shí)機(jī)上就會(huì)有更多顧慮，從而導(dǎo)致拔管時(shí)間延長(zhǎng)。而行喉罩麻醉者則無此顧慮，由于氣道應(yīng)激反應(yīng)輕，患者蘇醒后通常較平穩(wěn)，在出現(xiàn)自主呼吸及睜眼等動(dòng)作后，即可拔出喉罩，且無需吸痰等清理動(dòng)作，進(jìn)一步減少了不良刺激。這與李啟飛等[3]觀察144例患兒行喉罩麻醉拔除喉罩時(shí)患兒反應(yīng)的結(jié)論有一致性。

對(duì)于氣管插管患兒，目前多使用低壓容量的氣囊導(dǎo)管，鑒于小兒生理結(jié)構(gòu)，在導(dǎo)管選擇上傾向于小一號(hào)，致導(dǎo)管內(nèi)徑相對(duì)減少；氣管導(dǎo)管和氣管壁摩擦，刺激氣道黏膜，可致支氣管痙攣，從而增加了氣道阻力[2]。本研究L組平均氣道壓低于T組，這是原因之一。另外Reissmann等[4]研究表明，由于喉罩本身管徑較氣管導(dǎo)管大，長(zhǎng)度短，致其阻力僅為氣管導(dǎo)管的1/6～1/2，且二者呈負(fù)相關(guān)，這是又一原因。

喉罩較嚴(yán)重的并發(fā)癥是窒息和誤吸。喉罩移位是窒息主因，多為固定不佳及頭面部手術(shù)時(shí)術(shù)者在術(shù)中擺動(dòng)體位。另外麻醉深度不夠?qū)е禄純河型萄试陝?dòng)等動(dòng)作也是引起喉罩移位的重要原因；誤吸原因可能有術(shù)前禁食不到位，誘導(dǎo)時(shí)輔助通氣潮氣量過大，導(dǎo)致氣體入胃。另外喉罩不能將喉口完全封閉，以及術(shù)中肌松不完全腹部肌肉張力過大，致使喉罩通氣的過程中可能造成胃內(nèi)容反流[5]。為此，行喉罩麻醉時(shí)，正確的定位和固定，適宜的氣道壓是減少此類并發(fā)癥的重要手段。可能由于對(duì)反流的擔(dān)憂，讓喉罩的臨床適用范圍受到一定的約束。尤其小兒腹腔鏡手術(shù)，出于對(duì)氣腹導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高、膈肌抬舉、肺順應(yīng)性下降等考慮，麻醉醫(yī)生通常選擇氣管插管。但有學(xué)者在研究了呼吸道回路峰壓值、PETCO2、胃內(nèi)壓等指標(biāo)后認(rèn)為，喉罩可以很好地適應(yīng)該類手術(shù)麻醉通氣及安全需要[6-7]。

與氣管插管麻醉比較，喉罩通氣在小兒麻醉中操作方便，安全高效。停藥后蘇醒快，呼吸恢復(fù)更充分，有利于加快手術(shù)臺(tái)的使用周轉(zhuǎn)，尤其是插入和拔出的應(yīng)激反應(yīng)輕,以及較少出現(xiàn)氣管插管導(dǎo)致的勺狀軟骨脫位、聲音嘶啞、支氣管痙攣等癥狀[8]；所以術(shù)畢返回病房后管理更簡(jiǎn)單，使相關(guān)手術(shù)科室醫(yī)生更樂于讓患兒接受全身麻醉，拓寬了小兒手術(shù)的應(yīng)用范圍,是較適宜于小兒麻醉特別是眼科手術(shù)的呼吸管控方式。

[1]曾群英，肖斌，謝劍英．兩種全麻法在小兒白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(11):992-993．

[2]Holm-Knudsen RJ,Rasmussen LS.Paediatric airway management:basic aspects[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(1):1-9.

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鄭慶國(guó)(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.028

R614.2

A

1671-8348(2016)34-4842-03

2016-05-20

2016-08-08)