沈 駿，周建鴻，陳久毅，朱 旭

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷科，貴陽(yáng) 550001)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

PKP治療肥胖患者OVCFs的臨床療效觀察

沈 駿，周建鴻，陳久毅，朱 旭

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷科，貴陽(yáng) 550001)

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療肥胖患者骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)的臨床效果。方法 回顧分析2010年1月至2015年1月該院采用PKP治療OVCFs患者202例(233椎)，分為非肥胖組(BMI<30 kg/m2)136例(154椎)和肥胖組(BMI≥30 kg/m2)66例(79椎)。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后病椎Cobb′s角變化。采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量，視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛癥狀緩解程度。結(jié)果 本組202例(233椎)均順利完成手術(shù)，住院期間無(wú)死亡病例，無(wú)肺栓塞。所有患者均獲12～36個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間16.4個(gè)月。肥胖組術(shù)后離床時(shí)間、平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分、ODI、病變椎體Cobb′s角均獲得顯著改善，非肥胖組改善更明顯(P<0.05)。結(jié)論 肥胖可增加PKP手術(shù)操作難度，增加術(shù)后鄰近椎體再骨折發(fā)生率。

骨折；骨質(zhì)疏松；椎體成形術(shù)；肥胖

隨著社會(huì)步入老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)已經(jīng)嚴(yán)重影響老年人的健康[1]。椎體的骨質(zhì)下降導(dǎo)致老年人在極小外力作用下就可出現(xiàn)骨折，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛、脊柱畸形，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療方法需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，也可能出現(xiàn)椎體壓縮程度的進(jìn)展[2]。開(kāi)放手術(shù)因創(chuàng)傷大，麻醉要求高，以及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥等受到一定適應(yīng)證選擇的限制[3]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮性骨折創(chuàng)傷小,廣泛地被應(yīng)用于臨床并獲得較好的臨床效果[4]。Urs等[5]通過(guò)研究重新詮釋肥胖與骨質(zhì)疏松有相關(guān)性,認(rèn)為Sprouty蛋白是產(chǎn)生多余脂肪和骨量減少的根源。肥胖可增加脊柱的生物應(yīng)力，而關(guān)注肥胖患者骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)問(wèn)題的報(bào)道較少。本院骨傷科于2010年1月至2015年1月采用PKP治療OVCFs患者202例(233椎)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組202例(233椎)中男43例(49椎)，女159例(184椎)，平均年齡67.5(58～89)歲，病程3～35 d，平均骨密度T值-(3.6±1.2)。 所有患者均經(jīng)X射線、CT、磁共振成像(MRI)及骨密度檢查，證實(shí)為骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折；排除椎體原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤、病態(tài)性肥胖(BMI>40 kg/m2)患者；均無(wú)脊髓和神經(jīng)損傷的癥狀及體征并經(jīng)MRI顯示椎體后縱韌帶完整，局部無(wú)感染性疾病征象。按照WHO對(duì)肥胖患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：本組分為非肥胖組(BMI<30 kg/m2)136例(154椎)和肥胖組(BMI≥30 kg/m2)66例(79椎)。兩組一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 患者俯臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)和呼吸管理，頸胸部、髖部墊枕。術(shù)前C臂透視定位，確定病變的椎體及穿刺的位置，標(biāo)記后消毒鋪單，濃度1%利多卡因局部麻醉，透視下先確定正位像上椎弓根在腰背部皮膚表面的投影位置，穿刺、固定工作套筒，建立工作通道，擴(kuò)張工作通道，放入球囊，擴(kuò)張椎體，恢復(fù)椎體高度，注入骨水泥，密切觀察骨水泥填充擴(kuò)散，待骨水泥聚合，拔除工作套筒，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后臥床休息，平臥2 h，次日囑患者在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。術(shù)后3～5 d出院繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期并發(fā)癥。影像學(xué)評(píng)價(jià)以術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)脊柱側(cè)位像評(píng)估術(shù)后病椎Cobb′s角變化。隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別為術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪，采用ODI評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量，VAS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛癥狀緩解程度。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)主要觀察指標(biāo)和術(shù)后早期主要并發(fā)癥 手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，本組202例(233椎)均順利完成手術(shù)。住院期間無(wú)死亡病例，無(wú)肺栓塞及手術(shù)因素所致的神經(jīng)壓迫癥狀。兩組平均手術(shù)時(shí)間、總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肥胖組手術(shù)后離床時(shí)間及平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者均獲12～36個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間16.4個(gè)月。非肥胖組骨水泥注入平均量為(3.3±1.4)mL，有13例發(fā)生骨水泥滲漏(椎體外溢出6例，血管滲漏3例，椎間盤(pán)滲漏3例，椎管內(nèi)滲漏1例)，占9.6%；均未引起神經(jīng)損傷癥狀，末次隨訪時(shí)有11例發(fā)生鄰椎體出現(xiàn)再骨折，占8.0%。肥胖組骨水泥注入平均量為(3.5±1.5)mL，發(fā)生骨水泥滲漏6例(椎體外溢出3例，椎間盤(pán)滲漏2例，椎管內(nèi)滲漏1例)，骨水泥滲漏發(fā)生率9.1%；其中1例出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀、感覺(jué)障礙，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療1個(gè)月后癥狀消失，至末次隨訪時(shí)，10例(15.5%)出現(xiàn)相鄰椎體再骨折。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)主要觀察指標(biāo)和術(shù)后早期主要并發(fā)癥比較

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、ODI、病變椎體Cobb′s角比較

2.2 VAS評(píng)分、ODI、病變椎體Cobb′s角比較 術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分、ODI、病變椎體Cobb′s角均顯著改善，非肥胖組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

隨著全球人口老齡化加劇，老年人群的脊柱疾病隨之增加[6]。骨質(zhì)疏松癥已成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題和醫(yī)學(xué)難題[7]。WHO專(zhuān)家組將骨密度值偏離正常成年女性平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差定義骨質(zhì)疏松，約30%的絕經(jīng)后女性罹患骨質(zhì)疏松[8]。OVCFs常導(dǎo)致患者腰背痛、脊柱后凸畸形、呼吸功能降低等一系列并發(fā)癥[9]。Edidin等[10]報(bào)道行骨水泥增強(qiáng)技術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者平均預(yù)期生存壽命要較保守治療的患者延長(zhǎng)2.2～7.3年。肥胖患病率呈全球性增加趨勢(shì)，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生物學(xué)影響巨大[11]。肥胖與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性研究顯示[12]：肥胖血液中三酰甘油水平越高，其骨髓脂肪水平也越高,骨髓脂肪水平高將增加脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。作者回顧文獻(xiàn)[13-14]發(fā)現(xiàn)，肥胖可能通過(guò)多種機(jī)制影響骨代謝，由于脂肪細(xì)胞和成骨細(xì)胞起源于共同的多能間充質(zhì)干細(xì)胞，肥胖能增強(qiáng)脂肪細(xì)胞分化并促進(jìn)脂肪積累，進(jìn)而減少成骨細(xì)胞分化和骨形成。

PKP是一種骨折修復(fù)技術(shù)，在老齡甚至高齡人群中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折還是陳舊性胸腰椎骨折患者，疼痛的緩解率均高達(dá)90%以上[15-16]。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肥胖組術(shù)后離床時(shí)間及平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與肥胖增加手術(shù)穿刺和術(shù)中定位難度有關(guān)?；颊咝g(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分、ODI、病變椎體Cobb′s角均獲得顯著改善，非肥胖組改善更明顯(P<0.05)。除手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和理念對(duì)手術(shù)結(jié)果影響外，患者個(gè)體因素也是重要的影響因素。BMI在30 kg/m2以上的人群被定義為肥胖，大量美國(guó)和歐洲的研究表明肥胖癥的致死率隨BMI而異，肥胖癥使預(yù)期壽命平均減少6～7年[17]。本組202例患者平均年齡67.5歲，全身情況較差，不宜長(zhǎng)期臥床，亟待消除疼痛及解決椎體骨折不再加重問(wèn)題。肥胖組與非肥胖組術(shù)后離床時(shí)間、平均住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明肥胖也是影響預(yù)后和治療效果的相關(guān)因素。

骨水泥滲漏是PKP最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，滲漏發(fā)生率在8%左右[18-19]，臨床后果與骨水泥滲漏的方向和量有關(guān)，絕大部分的滲漏無(wú)明顯癥狀，機(jī)械壓迫、發(fā)熱、化學(xué)毒性等因素造成神經(jīng)損害甚至癱瘓。作者建議骨水泥黏稠期在透視實(shí)時(shí)監(jiān)視下注射，如發(fā)現(xiàn)椎旁較多滲漏，應(yīng)立即停止注射。目前公認(rèn)的術(shù)后鄰近椎體再骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有骨水泥滲漏、多個(gè)椎體骨折、椎體高度及脊柱后凸及患者骨密度低等。本研究中肥胖組手術(shù)部位鄰近椎體再骨折發(fā)生率較非肥胖組明顯增加。由于肥胖患者術(shù)后骨質(zhì)疏松癥程度沒(méi)有因?yàn)樽刁w強(qiáng)化而增加，病變部位椎體再次發(fā)生骨折的概率依然會(huì)高于非肥胖患者。

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沈駿(1969-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.026

R687.3

B

1671-8348(2016)34-4838-03

2016-05-18

2016-09-12)