盧振如，黃顯龍，鄒興紅

(重慶市人民醫(yī)院放射科 400014)

甲狀腺結(jié)節(jié)的CT征象分析及意義*

盧振如，黃顯龍△，鄒興紅

(重慶市人民醫(yī)院放射科 400014)

目的 探討CT征象在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的意義。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理確診的30例甲狀腺結(jié)節(jié)(38個結(jié)節(jié))的CT平掃及三期增強掃描圖像，由2名及以上高年資醫(yī)師就所有CT征象進行判讀，結(jié)合病理資料，分析甲狀腺結(jié)節(jié)CT各征象對定性的價值。結(jié)果 33個良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為境界清晰，有完整或不完整強化包膜，結(jié)節(jié)實性部分明顯強化，有未強化囊變壞死區(qū)，強化時間密度曲線27個為流出型，6個良性結(jié)節(jié)因囊性部分多，實性部分少，無法準(zhǔn)確測量CT值無法分型，4個結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化，形態(tài)為斑狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀粗鈣化，1例甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者頸部Ⅵ區(qū)出現(xiàn)相同表現(xiàn)形式結(jié)節(jié)；5個惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊緣模糊結(jié)節(jié)，無包膜，時間密度曲線為緩升平臺型，3例有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2個結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化，為斑點狀成簇分布鈣化。結(jié)論 依據(jù)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性是首要指標(biāo)；結(jié)節(jié)邊界、有無包膜、鈣化形態(tài)、時間密度曲線等CT征象是進行甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的有效方法。

甲狀腺結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù),螺旋計算機；淋巴轉(zhuǎn)移；甲狀腺腫瘤；診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)是頸部最常見的腫塊性病變，占頸部腫塊性病變的1/4，發(fā)病率高，常見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌，這三者的鑒別一直是臨床工作中的熱點與難點。甲狀腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的1.3%以上，占癌癥死亡病例的0.4%，約占甲狀腺原發(fā)性上皮性腫瘤的1/3，最常見之病理類型為乳頭狀癌，腫瘤生長慢，惡性程度較低，預(yù)后較好，一旦發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移則預(yù)后差。因此，惡性結(jié)節(jié)——甲狀腺癌的早期發(fā)現(xiàn)對患者的預(yù)后至關(guān)重要，多層螺旋CT對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷價值已得到共識，但甲狀腺結(jié)節(jié)的各種CT征象對于定性診斷的意義尚無定論。本文旨在回顧性分析30例甲狀腺結(jié)節(jié)的各種CT征象，為今后甲狀結(jié)節(jié)的定性診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月至2014年9月經(jīng)本院手術(shù)和病理確診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者30例共38個結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)33個，其中27個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6個為甲狀腺腺瘤；惡性結(jié)節(jié)5個為甲狀腺癌。男12例，女18例；男女比例2∶3，年齡34～70歲，平均52歲，病程2個月至10年。

1.2 掃描方法 采用東芝64排128層螺旋CT機掃描，患者均取仰臥頸部過伸體位，自舌根水平到胸廓入口進行平掃及三期增強掃描，管電壓120 kV，管電流120 mA,矩陣512 mm×512 mm，對比劑為碘海醇(350 mg/mL)，先行常規(guī)平掃，再以3.5 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈高壓注射造影劑75～85 mL，動脈期25～35 s，靜脈期60～90 s，延遲期180～210 s,在圖像后處理工作站進行冠狀位及矢狀位重建，其重建層厚和層間距均為3 mm。

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的CT征象差異(n/n)

可見完整假包膜，增強后假包膜連續(xù)環(huán)狀強化。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CT圖

可見完整包膜，增強后包膜連續(xù)均勻環(huán)狀強化。

圖2 濾泡性腺瘤CT圖

1.3 圖像分析指標(biāo) 通過甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)病理結(jié)果與其CT圖像上的各種征象進行對照，分析各種CT征象對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷價值。需要對照分析的CT征象有包膜、強化、數(shù)目及性狀、鈣化、邊界、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的各種CT征象在良惡性疾病診斷與鑒別診斷中的意義 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中有無包膜、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、邊界是否清晰等差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 有無包膜對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別有診斷意義 20例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、6例甲狀腺腺瘤一共33個良性結(jié)節(jié)，其中，23個結(jié)節(jié)見光滑完整連續(xù)包膜顯示，6個結(jié)節(jié)包膜不光滑，4個無確切包膜顯現(xiàn)，增強后包膜呈環(huán)狀強化(圖1、2)；4例甲狀腺癌5個結(jié)節(jié)有3個無包膜，2個結(jié)節(jié)有不光滑包膜；可見包膜對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別有診斷意義，但在包膜不光滑或無包膜這兩種征象上，良惡性結(jié)節(jié)有重疊，既可見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，又可見于甲狀腺癌。6例甲狀腺腺瘤都表現(xiàn)為包膜光滑連續(xù)完整。

2.3 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的各期CT值差異 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)動態(tài)強化CT值在動脈期和靜脈期差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的各期CT值差異

38個甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)伴囊變、出血、壞死，上述液性部分未見強化，其余實性部分明顯強化，強化形態(tài)有車輪幅狀、斑狀、絮狀、片狀、環(huán)狀、線狀，除環(huán)狀、線狀強化結(jié)節(jié),6個結(jié)節(jié)由于強化部分太少，無法準(zhǔn)確測量CT值，其余結(jié)節(jié)均測三期CT值并粗略描繪時間密度曲線。5個甲狀腺癌時間密度曲線表現(xiàn)為緩升型；33個甲狀腺良性結(jié)節(jié)中27個結(jié)節(jié)強化時間密度曲線為流出型(圖3)；余6例無法準(zhǔn)確測量CT值或時間密度曲線無法分型。

2.4 甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目及性狀對良惡性判斷價值有限 20例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有6例為多發(fā)結(jié)節(jié)，4例甲狀腺癌有3例為單發(fā)結(jié)節(jié)，1例為多發(fā)結(jié)節(jié)，6例甲狀腺腺瘤均為單發(fā)結(jié)節(jié)，其中一例共4個結(jié)節(jié)，有兩個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，兩個為甲狀腺癌，可見多發(fā)結(jié)節(jié)既可見于良性病變，又可見于惡性病變，甚至良性結(jié)節(jié)中含有部分惡變結(jié)節(jié)。38個甲狀腺結(jié)節(jié)實性(實性部分占結(jié)節(jié)體積一半以上)為32個；囊性(囊性部分占結(jié)節(jié)體積一半以上)為6個；囊性結(jié)節(jié)2個為腺瘤，4個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；實性結(jié)節(jié)中23個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4個為腺瘤，5個為甲狀腺癌。

圖3 甲狀腺病變CT增強值動態(tài)曲線

2.5 鈣化的形態(tài)對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別 雖然鈣化的形態(tài)對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別有較大意義，但鈣化發(fā)生率不高導(dǎo)致該征象作用有限，38個甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)鈣化6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，甲狀腺腺瘤2例，為斑狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀粗鈣化；甲狀腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化2例，均為斑點狀成簇分布鈣化(圖4)。

左側(cè)頸部Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶內(nèi)均見簇狀斑點狀鈣化。

圖4 甲狀腺左葉乳頭狀癌CT圖

2.6 邊界清晰或模糊難以對甲狀腺結(jié)節(jié)判斷其良惡性 良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為境界清晰或部分境界不清；4例甲狀腺癌表現(xiàn)為邊緣模糊結(jié)節(jié)。

2.7 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對甲狀腺癌診斷有特異性 4例甲狀腺癌有3例發(fā)現(xiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫頸部Ⅵ區(qū)有類似甲狀腺結(jié)節(jié)灶，其余良性結(jié)節(jié)均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)常見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌，筆者結(jié)合本組病例CT征象及并對照其病理結(jié)果對甲狀腺結(jié)節(jié)的CT 診斷做以下總結(jié)：首先觀察是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻報道甲狀腺結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或它處轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌的可靠間接征象[1]；而且頸部3、4、6、7區(qū)是早期轉(zhuǎn)移的重點排查區(qū)域。本組1例多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)前誤診為甲狀腺癌，因發(fā)現(xiàn)頸部Ⅵ區(qū)有與甲狀腺內(nèi)病灶類似結(jié)節(jié)，誤認(rèn)為是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后追問病史，發(fā)現(xiàn)該患者10年前曾有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)史，考慮該患者頸部Ⅵ區(qū)結(jié)節(jié)為既往術(shù)后甲狀腺外種植所致；因此，尋找轉(zhuǎn)移灶的同時必先了解既往史。其次，對甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、性狀、包膜、邊界、鈣化進行綜合分析。甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)對結(jié)節(jié)良惡性鑒別特異性不高。丁榕[2]的研究認(rèn)為，遇到單發(fā)結(jié)節(jié)時多考慮甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌，遇到多發(fā)結(jié)節(jié)時多考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；但本組病例證明甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)伴多個惡性灶并存可能，以單發(fā)或多發(fā)判斷結(jié)節(jié)良惡性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌均容易發(fā)生壞死、出血、囊變，各類結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為實性、囊性、囊實性，因此結(jié)節(jié)性狀對定性意義不大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理表現(xiàn)為甲狀腺濾泡上皮局灶性增生、復(fù)舊或萎縮不一致，分布不均，形成結(jié)節(jié)，多無完整包膜或由間質(zhì)纖維組織增生間隔包繞結(jié)節(jié)形成假包膜，增強后間質(zhì)纖維組織強化而出現(xiàn)假包膜強化；甲狀腺腺瘤常見完整包膜；增強后上述真假包膜可均勻連續(xù)或不連續(xù)性強化，因此僅靠包膜鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤非常困難；但甲狀腺癌浸潤性生長方式導(dǎo)致包膜易被穿破[3]。所以，包膜對良惡性鑒別非常關(guān)鍵。

甲狀腺癌的浸潤生長方式致結(jié)節(jié)邊緣模糊，與正常組織分界不清[1]；良性甲狀腺結(jié)節(jié)則邊界較清。甲狀腺結(jié)節(jié)有無鈣化及鈣化的形態(tài)分布已成為鑒別良惡性的重要依據(jù)，良性病變中由于甲狀腺濾泡上皮增生、復(fù)舊或萎縮形成斑狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀粗鈣化；甲狀腺癌由于癌細胞生長迅速并分泌糖蛋白或粘多糖等物質(zhì)沉積于血管中引起梗死而形成砂粒狀細鈣化[4]；Weber等[5]認(rèn)為微鈣化常見于乳頭狀癌；秦茜淼等[6]認(rèn)為細顆粒鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)；本組病例甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化形態(tài)與上述觀點一致，但全組病例鈣化發(fā)生率較低，良性組鈣化率為12%，惡性組鈣化率為40%，明顯低于劉源源等[7]報道的28%和54%，惡性組鈣化率與謝榜昆等[8]報道的近似。因此，依靠鈣化對甲狀腺結(jié)節(jié)做出良惡性判斷有一定的局限性。

最后，如果依據(jù)上述CT征象仍無法對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進行鑒別，那么根據(jù)掃描各期CT值及CT值變化規(guī)律，可做進一步判斷。本組病例采用的是三期增強掃描而不是灌注掃描，明顯減少掃描次數(shù)，避免甲狀腺這樣的敏感器官接受更大劑量的輻射，符合臨床工作的實際。得到的時間密度曲線峰值前段反映了對比劑進入組織血管內(nèi)的速度，峰值后段主要體現(xiàn)了對比劑從血管內(nèi)向組織間隙擴散的情況[9]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫部分濾泡上皮呈柱狀或乳頭樣增生，小濾泡形成；甲狀腺腺瘤中的正常大小濾泡型腺瘤，腫瘤組織由大小較一致、排列擁擠、內(nèi)含膠質(zhì)與成年人正常甲狀腺相似的濾泡構(gòu)成；增強后上述濾泡上皮成分明顯強化。其內(nèi)出血、壞死、囊變部分未見強化，因此CT表現(xiàn)為形態(tài)不一明顯強化；甲狀腺癌中血管內(nèi)皮生長因子高度表達，且表達水平與腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)，而血管內(nèi)皮生長因子直接參與誘導(dǎo)腫瘤血管生成，雖然甲狀腺癌血流量較良性病變大且腫瘤血管也較多，但是由于其對正常組織的破壞使得它強化程度不及良性病變,結(jié)合李若坤等[10]報道甲狀腺癌病理鏡下血管內(nèi)?？梢姶貭?、小團塊狀分布癌細胞，得知甲狀腺癌雖然腫瘤血管多，但血管內(nèi)常形成癌栓，因此，動脈期強化峰值良性病變較甲狀腺癌高，與傅玉存等[11]報道相仿。增強后期甲狀腺結(jié)節(jié)的強化程度實際上就是組織內(nèi)對比劑達到平衡所維持的強化程度[12]。甲狀腺癌較良性病變血管通透性高，攝取的部分碘量滯留在組織間隙中，其彌散過程不及對比劑在血管內(nèi)流動快，因此根據(jù)增強三期掃所得時間密度典線，甲狀腺良性病變?yōu)榱鞒鲂?，甲狀腺癌為緩升平臺型[13]。本組27個良性結(jié)節(jié)及5個甲狀腺癌結(jié)節(jié)符合此強化特點，這與楊亞英等[14]報道基本一致，與桂廣華等[15]報道一組病例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)時間密度曲線為緩升平臺型者占63.6%基本相符合。本組另有6個甲狀腺良性結(jié)節(jié)因強化部分太少無法準(zhǔn)確測量CT值或時間密度曲線無法分型，因此利用動態(tài)增強掃描判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性并不適用于囊變程度高實性成分少的結(jié)節(jié)。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的各CT征象需要綜合分析，充分考慮其特異性及局限性，方可得出滿意的結(jié)論。

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An analysis of CT findings on thyroid nodule*

LuZhenru,HuangXianlong△,ZouXinghong

(TheDepartmentofRadiological,thePeople′sHospitalofChongqing,Chongqing400014,China)

Objective To explore the diagnostic value of CT features on thyroid nodule.Methods The plain and three--phase enhanced CT scan images of 30 cases with thyroid nodules(38 nodules ) proved with pathology were analyzed retrospectively,and two experienced senior doctors were responsible to evaluate each CT feature and analyzed the value of them in qualitative diagnosis.Results The boundaries of 33 benign nodules were clear with complete or incomplete strengthened capsule.The nodular solid part was significantly enhanced with non-enhanced cystic necrotic areas.There was outflow type of 27 cases in the strengthened time-density curve.6 benign nodules could not be classified due to that the cystic portion is more and the solid part is less and the CT value cannot be measured accurately.4 nodules occurred with porphyritic,nodular and cyclic coarse calcification.The cervical VI region of one case with multiple thyroid nodules had the same form.5 malignant nodules showed blurred edges,no envelope,and ramp platform type time-density curve.3 cases had regional lymph node metastasis and 2 nodules had punctate cluster distributed calcifications.Conclusion Lymph node metastasis is the leading indicator that distinguishes benign thyroid nodules from the malignant ones.Nodule border,the presence of capsule,calcification shape,time-density curve,and other CT signs are effective methods to identify the benign and malignant thyroid nodules.

thyroid nodule;tomography,spiral computed;lymphatic metastasis;thyroid neoplasms;diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.011

重慶市衛(wèi)計委科研項目 (2015XMSB000214)。 作者簡介：盧振如(1974-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事頭頸部影像診斷研究?！?/p>

，E-mail：182550285qq.com。

R445.3

A

1671-8348(2016)34-4784-04

2016-05-18

2016-08-16)