肖 爽，石淑蘭，趙慶華，杜 彪，吳 雷，徐 芳

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院附屬酉陽醫(yī)院護(hù)理部 409800)

持續(xù)改善在優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作中的應(yīng)用及成效*

肖 爽1，石淑蘭2△，趙慶華1，杜 彪2，吳 雷2，徐 芳2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院附屬酉陽醫(yī)院護(hù)理部 409800)

目的 運(yùn)用持續(xù)改善(Kaizen)方法，進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。方法 通過現(xiàn)場查看，收集資料，訪談?wù)页龈驹?，利用流程再造等方法進(jìn)行持續(xù)改善，并將改善后流程制作標(biāo)準(zhǔn)化清單，在全院進(jìn)行推廣。結(jié)果 經(jīng)過3個(gè)月臨床持續(xù)改善發(fā)現(xiàn)，護(hù)士工作中步數(shù)減少，呼叫鈴次數(shù)減少，患者滿意度和護(hù)士滿意度均提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，制定出三類標(biāo)準(zhǔn)化清單并在全院推廣。結(jié)論 運(yùn)用持續(xù)改善(Kaizen)方法，可消除某一階段的問題，再將改善過程通過清單制作出管理標(biāo)準(zhǔn)，在全院推廣的做法有益于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的進(jìn)一步深化。

護(hù)理管理研究；病人滿意度；持續(xù)改善；優(yōu)質(zhì)護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)自2010年開展以來，經(jīng)過5年推廣，已成為全國各級(jí)醫(yī)院護(hù)理工作的模式[1]；對(duì)此項(xiàng)工作的原則、方法、內(nèi)容及目標(biāo)已了然于胸，然而如何“進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)”，讓患者在住院全過程享受無縫、全程、高質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，還需要持續(xù)改善[2]。本研究引入日本學(xué)者今井正明提出的持續(xù)改善(Kaizen)方法[3]，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的各環(huán)節(jié)進(jìn)行改善，取得一定成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 一所二級(jí)甲等醫(yī)院，病區(qū)17個(gè)，編制床位629張，護(hù)士334名，從2010年3月推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，2012年6月實(shí)現(xiàn)全院覆蓋。

1.2 研究方法 持續(xù)改善(Kaizen)方法是指逐漸、連續(xù)地增加改善。其關(guān)鍵因素是：質(zhì)量、所有員工的努力、介入，自愿改變和溝通。

1.2.1 選擇工作任務(wù)及時(shí)間 工作目標(biāo)：深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)；工作時(shí)間：2015年6～8月。

1.2.2 評(píng)估當(dāng)前情況 運(yùn)用Kaizen的五個(gè)“黃金”原則，筆者跟蹤普通內(nèi)科、普通外科、婦產(chǎn)科、ICU及五官科 5個(gè)病區(qū)護(hù)士1個(gè)月的工作內(nèi)容，觀察并收集各項(xiàng)資料，找出如下問題：(1)護(hù)士人員不足。(2)護(hù)士工作忙亂，功能制與責(zé)任制護(hù)理并存。(3)呼叫鈴頻繁，150～250次/天。(4)護(hù)理工作以完成醫(yī)囑和治療性為主，真正的“護(hù)理”工作占比少。(5)全院護(hù)士單元班次總類20多種，未體現(xiàn)連續(xù)全程的護(hù)理過程。

1.2.3 對(duì)收集的資料進(jìn)行深入分析，查找真正背景及原因 筆者通過1個(gè)月現(xiàn)場觀察，并對(duì)5名護(hù)士長和12名護(hù)士訪談，總結(jié)出以下4個(gè)原因：(1)各責(zé)任護(hù)士工作區(qū)域呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象。(2)各責(zé)任護(hù)士工作區(qū)域按照床位編號(hào)劃分，空間跨度大，工作距離(分管第一個(gè)床位到最后一個(gè)床位處)從50～80 m不等。(3)部分工作流程不清晰，如責(zé)任護(hù)士不知曉病區(qū)手術(shù)臺(tái)次，導(dǎo)致接第一臺(tái)手術(shù)時(shí)出現(xiàn)忙亂。(4)部分工作缺乏標(biāo)準(zhǔn)化管理步驟，如接到非自己管轄床位的危急值報(bào)告時(shí)，告知責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生的工作流程，接電話護(hù)士的工作職責(zé)等。(5)護(hù)理部未推行APN排班模式。

1.2.4 研究對(duì)策 在不增加成本的情況下，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有條件，通過流程再造等方法進(jìn)行持續(xù)改善，對(duì)策如下：(1)消除“浪費(fèi)”(muda)原則，改善護(hù)士的動(dòng)作和運(yùn)輸兩個(gè)過程，以省力為目標(biāo)，從空間上劃分護(hù)士工作區(qū)域。根據(jù)病區(qū)床位分布，以就近劃分的原則，將護(hù)士站左右兩側(cè)病區(qū)分段劃分為2～4個(gè)責(zé)任組，護(hù)士工作距離控制在30 m以內(nèi)；層級(jí)高的護(hù)士分管收治危重患者區(qū)域或距離護(hù)士站遠(yuǎn)端的區(qū)域；護(hù)士長每日根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整責(zé)任護(hù)士管床區(qū)域，原則上“分房間不分床位”，單個(gè)房間由一名護(hù)士管理。(2)每個(gè)責(zé)任護(hù)士配置一臺(tái)治療車，治療車放置在護(hù)士工作區(qū)域。(3)增加看板管理，護(hù)士長將每日工作重點(diǎn)用簡短的語句寫在黑板上，責(zé)任護(hù)士也可將每日發(fā)現(xiàn)問題或提醒事項(xiàng)寫在黑板上，縮短溝通交流時(shí)間，提高效率。(4)改進(jìn)工作流程，如聯(lián)系信息中心將每天手術(shù)臺(tái)次安排上傳到護(hù)士工作站，由總務(wù)護(hù)士17:00將手術(shù)安排書寫在黑板上，相關(guān)責(zé)任護(hù)士提前做好準(zhǔn)備，同時(shí)制定術(shù)前準(zhǔn)備清單。(5)利用“清單制”，將改進(jìn)的工作流程標(biāo)準(zhǔn)化，并在其他科室進(jìn)行推廣。(6)結(jié)合內(nèi)科、外科及特殊科室的護(hù)理工作特點(diǎn)及流程，簡化班次種類為8種，全院學(xué)習(xí)APN排班模式并推行。

1.2.5 導(dǎo)入、執(zhí)行對(duì)策 在5個(gè)科室進(jìn)行2個(gè)月推廣，并持續(xù)觀察效果。

1.2.6 觀察并記錄采用對(duì)策后的影響 在推廣過程中，對(duì)5名護(hù)士長及55名護(hù)士進(jìn)行訪談，并通過計(jì)步器記錄護(hù)士的步數(shù)，記錄病區(qū)每天呼叫鈴頻次，調(diào)查科內(nèi)患者及護(hù)士的滿意度。

1.2.7 修改或重新制定標(biāo)準(zhǔn) 在2個(gè)月內(nèi)，經(jīng)過初定-實(shí)施-討論-再定的流程，不斷修訂管理標(biāo)準(zhǔn)和清單，做到持續(xù)改善，以避免類似問題的再次發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士步行數(shù)減少 5個(gè)科室95名護(hù)士手機(jī)下載“春雨計(jì)步器”，計(jì)量白班(07:30～16:00)責(zé)任制每天平均步數(shù)，護(hù)士如有外出不計(jì)入步數(shù)。結(jié)果顯示除外ICU，其他4個(gè)科室護(hù)士步行數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 持續(xù)改善前后護(hù)士步數(shù)步)

2.2 呼叫鈴次數(shù)減少 除外ICU未計(jì)量，其余4個(gè)科室均顯示呼叫鈴每日平均數(shù)量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 患者滿意度提高 統(tǒng)計(jì)Kaizen前后1周隨機(jī)調(diào)查156例患者滿意度調(diào)查(除外ICU)，4個(gè)科室患者滿意度均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 護(hù)士滿意度提高 統(tǒng)計(jì)Kaizen前后1周，對(duì)5個(gè)科室60名護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查，除外婦產(chǎn)科，其余4各科室護(hù)士滿意度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 持續(xù)改善前后病區(qū)每日呼叫鈴次數(shù)次)

表3 持續(xù)改善前后患者滿意度

表4 持續(xù)改善前護(hù)士滿意度

2.5 各科護(hù)士長制定工作標(biāo)準(zhǔn)化清單 3個(gè)月后普通外科制定出術(shù)前準(zhǔn)備清單、普通內(nèi)科制定口服給藥清單(包括正常流程、患者未在病區(qū)流程、患者要求帶藥回家流程、出院帶藥流程)、ICU制定出危急值處理流程(包含責(zé)任護(hù)士接值與非責(zé)任制護(hù)士接值流程)。每個(gè)清單不超過9個(gè)步驟，輕“大而全”，重“關(guān)鍵點(diǎn)”，具有可復(fù)制性，做到“一科制定，全院使用”。護(hù)士反映通過清單更能節(jié)約工作時(shí)間，做到準(zhǔn)確執(zhí)行。

3 討 論

3.1 護(hù)士工作區(qū)域獨(dú)立、不交叉，工作更加省力 在護(hù)士滿意度調(diào)查中，護(hù)士表示工作更輕松，每日在病區(qū)能準(zhǔn)確找到自己的工作區(qū)域，對(duì)患者情況更加熟悉，患者比過去更能記住自己的責(zé)任護(hù)士。

3.2 依照空間劃分工作區(qū)域，護(hù)士責(zé)任心更強(qiáng) 護(hù)士在獨(dú)立的工作區(qū)域內(nèi)，不僅包患者，也包工作區(qū)域的衛(wèi)生和安全、工作使用治療車等，更能合理統(tǒng)籌當(dāng)日工作，從過去“事追人”的狀態(tài)，調(diào)整為現(xiàn)在的“人追事”的狀態(tài)，有更多時(shí)間關(guān)注患者身心護(hù)理需求，呼叫鈴次數(shù)明顯減少，在現(xiàn)場調(diào)查中，患者表示走出房門看到治療車，知曉自己的責(zé)任護(hù)士在相鄰房間，有護(hù)士在身邊的感覺。此外，護(hù)士更關(guān)注自己所在區(qū)域的環(huán)境，病區(qū)環(huán)境更加整潔、有序。

3.3 相對(duì)分工，絕對(duì)合作 團(tuán)隊(duì)精神是護(hù)理工作的根本[4]，責(zé)任制整體護(hù)理工作并不是絕對(duì)分工，而是相對(duì)分工，絕對(duì)合作。護(hù)士長作為團(tuán)隊(duì)的核心，每日根據(jù)患者情況進(jìn)行整體的動(dòng)態(tài)調(diào)整，相鄰區(qū)域責(zé)任護(hù)士之間的互助，對(duì)此項(xiàng)工作的推進(jìn)顯得尤為重要[5]。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科護(hù)士滿意度有所下降，該科護(hù)士反映責(zé)任制護(hù)理太過絕對(duì)分工導(dǎo)致工作無法完成，護(hù)士之間互助減少，這與護(hù)士長排班不靈活、缺乏團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)，護(hù)理部在下一步工作中對(duì)此類科室將進(jìn)一步引導(dǎo)。

3.4 “以患者為中心”，簡化班次，體現(xiàn)全程連續(xù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理 全院推行APN排班模式，加強(qiáng)中夜班薄弱環(huán)節(jié)人力，一對(duì)一交班，減少交班中的安全隱患，A/P班次中固定高年資護(hù)士，保障質(zhì)量安全。連續(xù)排班按月輪替，利于護(hù)士工作安排[6]，有助于推動(dòng)護(hù)士分層級(jí)管理[7]，體現(xiàn)全程連續(xù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

3.5 清單制，重塑系統(tǒng)要素，促進(jìn)工作標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)全院推廣 推行清單制，講流程標(biāo)準(zhǔn)化，重塑系統(tǒng)要素，可提高工作效率，保障患者安全[8]。在護(hù)士滿意度調(diào)查中，護(hù)士表示清單可以幫助避免“無能之錯(cuò)”，讓工作更簡潔、高效、責(zé)任明確，新進(jìn)人員能更快速融入工作，并規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理已開展5年，進(jìn)一步深化是未來工作目標(biāo)。在工作中會(huì)有持續(xù)不斷的問題出現(xiàn)，運(yùn)用持續(xù)改善(Kaizen)方法，通過不斷努力取得持續(xù)不斷的小步改善，可消除某一階段的問題，再將改善過程通過清單制作出管理標(biāo)準(zhǔn)，在全院推廣。后期護(hù)理部將追蹤清單在臨床使用中的效果并持續(xù)改善。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知[Z].2010-01-22.

[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知[Z].2015-03-12.

[3]今井正明．改善:日本企業(yè)成功的奧秘[M]．北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2010.

[4]Bergamim MD,Prado C.Problematization of teamwork in nursing:experience report[J].Rev Bras Enferm,2013,66(1):134-137.

[5]Flanagan N,Cortese-Rubino M,Fick DM.Nursing leadership in skilled nursing:a journey to chlinical excellence[J].J Gerontol Nurs,2014,40(11):3-5.

[6]方小萍,顧則娟,劉曉珊,等.連續(xù)性排班模式按月排班的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2011，47(12):1085-1087.

[7]張莉,彭剛藝,劉雪琴.連續(xù)排班模式有助于推動(dòng)護(hù)士分層級(jí)管理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(2):42-43.

[8]阿圖·葛文德(Atul Gawande).清單革命[M].王佳藝,譯.杭州：浙江人民出版社，2012.

Effects of continuous improvement (Kaize) methods in high quality nursing application and achivement*

XiaoShuang1,ShiShulan2△,ZhaoQinghua1,DuBiao2,WuLei2,XuFang2

(1.DepartmentofNursing,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 2.TheAffiliatedYouYangHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing409800,China)

Objective Optimize the high quality nursing service by continuous improvement(Kaizen) method.Methods Data was collected by field investigation and the root causes was found out through interviewing.continuous improvement was operated by process reengineering and standardized list was made to put into using in the whole hospital.Results Results working steps and calling were reduced through the lasting 3 months continuous improvement.Additionally,the satisfaction of nurses and patients were both improved,which is statistically significant(P<0.05),establish 3 types of standardized checklist and put into the whole hospital.Conclusion Cumulative improvements by Kaizen method can eliminate a certain stage of the problems.Applying the management standards,which reflects the process of improvement could benefit the high quality nursing service.

nursing administration research;patient satisfaction;Kaizen;high quality nursing service

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.010

重慶市教育科學(xué)規(guī)劃課題(2011-PG-008)；重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目 (2015MSXM208)。 作者簡介：肖爽(1982-)，主管護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理信息化和護(hù)理管理的研究?！?/p>

，E-mail： 731145810@qq.com。

R47,C93-05

A

1671-8348(2016)34-4782-02

2016-05-18

2016-08-06)