張國龍 胡新宇

四維療法在脊柱軟組織傷病中的應(yīng)用探討

張國龍 胡新宇

目的 提出以中西醫(yī)結(jié)合和中醫(yī)骨傷學(xué)術(shù)思想為主的軟組織傷病的四維療法，并探討其在脊柱軟組織傷病中的作用，以期指導(dǎo)目前的臨床、教學(xué)和科研工作。方法 將231例腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分成觀察組和對照組。觀察組采用四維療法即手法、針刀或銀質(zhì)針、藥物對軟組織傷病進(jìn)行立體治療的同時(shí)，給予心理疏導(dǎo)、健康教育及功能鍛煉等對脊柱軟組織傷病進(jìn)行系統(tǒng)治療。對照組采用傳統(tǒng)按摩手法加針刀及骶管注射治療。結(jié)果 觀察組治愈率85.34%，對照組治愈率60.87%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論 四維療法是基于對辨證施治和循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，并逐步通過臨床驗(yàn)證，是治療軟組織傷病的科學(xué)、系統(tǒng)、有效方法，為軟組織傷病的臨床診治提供了新思路、新方法。

四維療法；脊柱軟組織傷??；中西醫(yī)結(jié)合；平衡

軟組織傷病是臨床常見病、多發(fā)病，治療方法很多，但療效不一。由于患者的年齡、性別、文化程度、體質(zhì)以及心理等個(gè)體差異較大，加之損傷程度、病程不同，同一種疾病對同一種治療方法的反應(yīng)也不盡相同；同樣強(qiáng)度的治療手段，患者的療效也不相同；所以，必須因人而異，因病而施，制定最佳的個(gè)性化治療方案。為此，筆者在學(xué)習(xí)名老中醫(yī)骨傷學(xué)術(shù)思想及手法治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，于2009年創(chuàng)立了脊柱定位調(diào)適平衡法[1]，并在此基礎(chǔ)上于2014年1月又提出了軟組織傷病的四維療法。其臨床意義在于通過運(yùn)用整體及辨證的思想，分析病因、篩選優(yōu)化治療方法，以期能指導(dǎo)臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，為臨床診治提供新思路?，F(xiàn)以腰椎間盤突出癥為例，淺談四維療法在脊柱軟組織傷病中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院收治的腰椎間盤突出癥患者231例，按照治療方法不同分為觀察組和對照組。觀察組116例中，男42例，女74例，年齡17～60歲；對照組115例中，男45例，女70例，年齡13～60歲。兩者患者性別、年齡、病因、病程、癥狀、體征等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)癥狀、體征，結(jié)合CT或MRI確診，并且無嚴(yán)重腰椎管狹窄和馬尾神經(jīng)損害。

1.2 方法 觀察組采用四維療法，對照組采用普通按摩手法加針刀及骶管注射治療。脊柱定位調(diào)適平衡法、按摩手法均隔日1次，5次/療程。針刀療法：1次/周。骶管注射1次/周，藥物組成：2%利多卡因5 mL＋地塞米松磷酸鈉注射液5 mg＋維生素B12注射液0.5 mg，質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液加至20 mL。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》擬定：治愈，腰腿痛(麻)消失，直腿抬高試驗(yàn)70°以上，恢復(fù)正常生活；好轉(zhuǎn)，腰腿痛(麻)減輕，要不活動(dòng)能改善；無效，癥狀、體征無改變。

2 結(jié)果

觀察組治療率85.34%，對照組治愈率60.87%，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表1)。

表1 兩組治療效果比較(n)

3 討論

3.1 四維療法是針對軟傷科核心疾病和核心技術(shù)而創(chuàng)新的一種治療軟組織傷病的系統(tǒng)療法

3.1.1 軟傷科的核心疾病 頸椎病、胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、盤源性腰痛、脊神經(jīng)后支痛；膝、踝、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、肩袖損傷；末端?。弘殴莾?nèi)外髁炎、跟腱炎；骨質(zhì)疏松癥；筋膜炎等。

3.1.2 軟傷科的核心技術(shù) 脊柱定位調(diào)適平衡法、銀質(zhì)針針刺療法、針刀療法、椎管內(nèi)硬膜外腔藥物注射、選擇性神經(jīng)阻滯(脊神經(jīng)、顱神經(jīng)、自主神經(jīng))、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)、深部透熱療法等。

3.1.3 四維療法的概念、內(nèi)容及治療原則 概念及內(nèi)容：采用手法、針刀或銀質(zhì)針、藥物對軟組織傷病進(jìn)行立體治療的同時(shí)，給予心理疏導(dǎo)、健康教育及功能鍛煉等的一種系統(tǒng)療法。四維療法共4個(gè)治療維度，即“手法、針刀或銀質(zhì)針療法、藥物療法、身心調(diào)理法”，簡稱“手、針、藥、理”。4個(gè)治療維度各自辨證并有其適應(yīng)證，力求有機(jī)結(jié)合，注重療效疊加，優(yōu)勢互補(bǔ)。

治療原則：筋骨并重、中西結(jié)合、辨證施治、整體調(diào)理。①筋骨并重即人體的運(yùn)動(dòng)一方面靠神經(jīng)、肌肉、筋膜和韌帶等軟組織的作用，另一方面靠骨骼和關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)；這些內(nèi)外平衡因素的協(xié)調(diào)一致是勝任人體各種功能活動(dòng)的重要條件，兩者缺一不可；故在治療軟組織傷病時(shí)應(yīng)軟組織與骨關(guān)節(jié)并重。②中西結(jié)合即中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，療效疊加：具體來說就是在疾病的診治中進(jìn)行結(jié)合，包括在診斷上的病證結(jié)合，治療時(shí)的綜合協(xié)調(diào)，理論上的相互為用。病證結(jié)合就是運(yùn)用西醫(yī)診斷方法確定病名，同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證，作出分型和分期；這樣就從兩種不同的醫(yī)學(xué)角度審視疾病，既重視病因和局部病理改變，又通盤考慮疾病過程中的整體反應(yīng)及動(dòng)態(tài)變化，并以此指導(dǎo)治療。綜合協(xié)調(diào)是指在治療的不同環(huán)節(jié)按中西醫(yī)各自的理論優(yōu)選各自的療法，不是簡單的中藥加西藥，而是有機(jī)配合、互相補(bǔ)充，獲得更高療效。理論上相互為用是根據(jù)不同需要，或側(cè)重以中醫(yī)理論指導(dǎo)治療，或側(cè)重以西醫(yī)理論指導(dǎo)治療，或按中西醫(yī)結(jié)合后形成的新理論指導(dǎo)治療。③辨證施治就是因人而異，因病、因型而施[2]：同一疾病在不同的發(fā)展階段可以出現(xiàn)不同的證型，而不同的疾病在其發(fā)展過程中又可能出現(xiàn)同樣的證型，因此在治療疾病時(shí)就可以分別采取“同病異治”或“異病同治”的原則；“同病異治”即對同一疾病不同階段出現(xiàn)的不同證型，采用不同的治法。④整體調(diào)理即人體是一個(gè)有機(jī)整體，人體各個(gè)組成部分在結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互影響，且與自然界密切關(guān)聯(lián)；因此，除局部治療外還需對相鄰、相關(guān)組織進(jìn)行整體調(diào)理。四維療法正是基于對辨證施治和循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，逐步通過臨床實(shí)踐驗(yàn)證治療軟組織傷病的科學(xué)、系統(tǒng)、有效方法。

3.2 四維療法在治療脊柱軟組織傷病中的作用我們將脊柱軟組織傷病的病理變化分為椎管內(nèi)、椎管外以及椎管內(nèi)外混合性軟組織損害三部分；在解剖上分為骨關(guān)節(jié)和軟組織兩部分。在治療上遵循筋骨并重、中西結(jié)合、辨證施治、整體調(diào)理的原則。手法在軟組織傷病的診治中至關(guān)重要，同時(shí)也是針灸、針刀等治療的基礎(chǔ)。四維療法治療脊柱軟組織傷病筆者主要采用：①脊柱定位調(diào)適平衡法。②針刀或銀質(zhì)針療法。③椎管內(nèi)硬膜外腔藥物注射。④心理疏導(dǎo)、健康教育及功能鍛煉等。四維療法中每一維度的治療既有其獨(dú)特的基本作用，又有相互間的協(xié)同促進(jìn)作用。脊柱定位調(diào)適平衡法既有調(diào)整脊柱關(guān)節(jié)的作用，又有松解椎管內(nèi)外軟組織消除無菌性炎癥的作用；針刀、銀質(zhì)針療法在松解椎管外軟組織消除其無菌性炎癥的同時(shí)也調(diào)整生物力學(xué)平衡，促進(jìn)了病理性移位的矯正，起到“以松治痛”、“通則不痛”的作用；椎管內(nèi)硬膜外腔藥物注射法在消除椎管內(nèi)無菌性炎癥的同時(shí)又阻斷了疼痛的惡性循環(huán)，有利于脊柱定位調(diào)適平衡法的實(shí)施；心理疏導(dǎo)、健康教育和功能鍛煉與上述療法有機(jī)結(jié)合對于增強(qiáng)患者的依從性和鞏固療效方面具有重要作用。

3.2.1 手——脊柱定位調(diào)適平衡法該法是在解剖生理學(xué)的定位下，采用相應(yīng)的手法，對治療部位的運(yùn)動(dòng)節(jié)段空間序列進(jìn)行適宜性的調(diào)整，使脊柱達(dá)到整體的平衡。手法是醫(yī)生診治水平在施術(shù)中的表達(dá)，既不是盲目的套路推拿按摩手法，也不是關(guān)節(jié)調(diào)整手法的反復(fù)運(yùn)用，而是對疾病把握的關(guān)鍵治療，即在疾病的不同階段，實(shí)施何種手法、實(shí)施部位及手法輕重應(yīng)有所不同。具體分外平衡手法(即軟組織松解手法：于患椎上下及棘旁兩側(cè)肌肉起止點(diǎn)、壓痛點(diǎn)等軟組織損害部位，行點(diǎn)壓、揉按等手法3～5 min，緩解局部軟組織的痙攣狀態(tài)。)、內(nèi)平衡手法(即關(guān)節(jié)調(diào)整手法：通過牽引、旋轉(zhuǎn)等復(fù)合手法對治療部位的運(yùn)動(dòng)節(jié)段空間進(jìn)行適宜性調(diào)整，解除脊柱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受限；于牽引下施術(shù)，并對患處精確定位，因此，安全、高效、確切。)、整體平衡手法 (即對相鄰、相關(guān)組織的整體性調(diào)理，包括對治療部位行鎮(zhèn)定、分筋、理筋等輕巧手法以及對相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整)。上述三步手法，局部與整體結(jié)合，軟組織與骨關(guān)節(jié)并重，使脊柱達(dá)到整體平衡。在臨床治療中既可以單獨(dú)使用，也可合并運(yùn)用。

3.2.2 針——針刀、銀質(zhì)針療法兩種方法均適用于治療椎管外軟組織損害，其作用主要為松解粘連、瘢痕及攣縮組織，解除神經(jīng)卡壓[3]，降低組織內(nèi)壓，改善微循環(huán)，調(diào)整生物力學(xué)平衡，矯正病理性移位；銀質(zhì)針因其與針刀的材質(zhì)、形狀不同，同時(shí)和艾灸或?qū)醿x結(jié)合，可起到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒祛濕的作用，因此對于寒證型、廣泛性重癥軟組織損害療效尤為顯著。

3.2.3 藥——椎管內(nèi)硬膜外腔藥物注射法主要用于治療椎管內(nèi)軟組織的無菌性炎癥。其作用為：改善病變部位的血液循環(huán)，稀釋并帶走病區(qū)的代謝產(chǎn)物，抑制神經(jīng)組織對“H”物質(zhì)(組織胺)的反應(yīng)，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，消除椎管內(nèi)無菌性炎癥[4]。此外，還可視病情給藥，如全身炎性癥狀重者可給予靜滴消炎脫水藥物；局部炎性重者給予神經(jīng)根封閉、局部軟組織封閉，還可外用或口服消腫止痛、活血化瘀、驅(qū)寒去痛的中西藥制劑等。

3.2.4 理——身心調(diào)理法主要包括心理疏導(dǎo)、健康教育和功能鍛煉，并貫穿于治療過程的始終[5]。軟組織傷病多是損傷退變性疾病，治療過程中，根據(jù)不同個(gè)體、不同病種、不同階段，有針對性地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康教育和功能鍛煉具有重要意義[6]。一方面，醫(yī)護(hù)人員的語言、表情、舉止行為等均可影響患者的感受和體驗(yàn)，而熱情和藹的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)和良好的醫(yī)德可調(diào)動(dòng)患者的積極性，增強(qiáng)抗病能力；另一方面，醫(yī)護(hù)人員利用入院、查房等機(jī)會(huì)詳細(xì)詢問病史和認(rèn)真的查體，向患者提供有關(guān)疾病疼痛方面的知識，使其能正確認(rèn)識疼痛、表達(dá)疼痛，消除有害因素，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后和治療原理，并在檢查和治療前告知患者，消除患者的疑慮和恐懼，積極配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。功能鍛煉對促進(jìn)血液循環(huán)、防止肌肉萎縮，延緩?fù)诵行愿淖?，增?qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加肌肉力量和平衡協(xié)調(diào)能力，維護(hù)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定，提高痛閾等方面非常有益；在實(shí)施過程中要注意系統(tǒng)和持久，遵循循序漸進(jìn)原則，不能急于求成。在臨床工作中身心調(diào)理法往往不被廣大醫(yī)護(hù)人員所重視，筆者經(jīng)過臨床實(shí)踐證明其對患者提高遠(yuǎn)期療效，防止復(fù)發(fā)尤為重要，是提高整體療效不可或缺的部分。

四維療法不是四種方法的簡單相加，而是有機(jī)結(jié)合，協(xié)同增效。其內(nèi)涵是既要發(fā)揮每一種方法的優(yōu)勢作用，又要靈活的進(jìn)行辨證使用；既要發(fā)揮各自針對性強(qiáng)的獨(dú)特作用，又要兼顧其協(xié)同促進(jìn)作用。我們堅(jiān)信：只要我們持之以恒地對“四維療法”進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的研究，按照循證醫(yī)學(xué)的理論深入進(jìn)行臨床實(shí)踐，四維療法將會(huì)在創(chuàng)新發(fā)展中突破軟組織傷病診療的瓶頸，并不斷完善和提高。

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Objective To put forward a four-dimensional therapy to treat soft tissue injuries which is based on the combination of Chinese traditional and western medicine，as well as the traumatology and orthopedics of TCM and to discuss its effects in spinal soft tissue injuries,in order to guide present clinical treatment,teaching and scientific research work.Methods 231 sufferers with protrusion of lumbar intervertebral disc were randomly divided into observation group and control group.The observation group were given the four-dimensional therapy that includes manipulation,needle-knife or silver needles，and pharmacotherapy to treat the soft tissue injuries，as well as psychological counseling，health education and functional exercise.The control group were given traditional massage technique plus needle knife and sacral canal injection therapy.Results The cure rate of the observation group was 85.34%，while it was 60.87%in the control group.The differences between the groups showed difference of statistical significance(P＜0.05).Conclusion The four-dimensional therapy is based on the understanding of the syndrome differentiation theory and the evidence-based medicine，and it has gradually passed clinical verifications，which shows that it is a scientific and systematic and effective method to treat soft tissue injuries，and it provides a new idea and method for clinical diagnosis and treatment of soft tissue injuries.

The four-dimensional therapy；Spinal soft tissue injury；Combination of Chinese traditional and western medicine；Balance

2015-11-26)

1005-619X(2016)05-0558-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.054

116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院 中國人民解放軍軟組織傷病康復(fù)中心