任曉林

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者的治療及預(yù)后的影響

任曉林

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 選擇2013-06—2015-03在沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院就診的重型顱腦損傷患者92例，所有患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分，將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各46人，術(shù)前12 h禁食禁水，完善術(shù)前準(zhǔn)備，脫水、利尿、止血、補(bǔ)液等處置，對(duì)照組行常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)，觀察組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，給予兩組患者常規(guī)抗感染、止血藥，降顱壓、利尿、營養(yǎng)腦細(xì)胞、吸氧等對(duì)癥支持治療。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓，并根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 兩組患者術(shù)前顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。術(shù)后兩組患者的顱內(nèi)壓均有明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者的顱內(nèi)壓在1 d、3 d、7 d呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)，但觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d的顱內(nèi)壓均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)比兩組患者GOS評(píng)分，觀察組Ⅰ～Ⅲ級(jí)占22.4%(11/49)，其中死亡4例(占8.2%)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)77.6%(38/49)，而對(duì)照組Ⅰ～Ⅲ級(jí)占40.8%(20/49)，其中死亡10例(占20.4%)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)59.2%(29/49)，觀察組療效明顯好于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，能有效降低死亡率，療效佳。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；重型顱腦損傷；預(yù)后

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，臨床常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、感覺障礙、肢體障礙等，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝，危及生命[1]，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-06—2015-03在我院就診的重型顱腦損傷患者92例，其中男52例，女40例；年齡21～57歲，平均(36.8±6.5)歲；其中顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷28例，單純性硬膜下血腫18例，單純性腦挫裂傷24例，單純性硬膜外血腫9例，遲發(fā)性血腫9例，彌漫腦腫脹2例，腦干損傷2例，所有患者經(jīng)顱CT確診為重型顱腦損傷，入院時(shí)對(duì)患者行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[2]，所有患者GCS≤8分，本研究排除肝腎功能不全及惡性腫瘤患者。將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各46例，觀察組中男26例，女20例，年齡22～57歲，平均(36.2±6.9)歲，其中顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷13例，單純性硬膜下血腫9例，單純性腦挫裂傷13例，單純性硬膜外血腫4例，遲發(fā)性血腫5例，彌漫腦腫脹1例，腦干損傷1例；對(duì)照組中男26例，女20例，年齡21～56歲，平均(37.4±6.1)歲，其中顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷15例，單純性硬膜下血腫9例，單純性腦挫裂傷11例，單純性硬膜外血腫5例，遲發(fā)性血腫4例，彌漫腦腫脹1例，腦干損傷1例，兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前12 h禁食禁水，完善術(shù)前準(zhǔn)備，脫水、利尿、止血、補(bǔ)液等處置。

1.2.1 對(duì)照組方法 行常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)：患者取仰臥位，全麻，抬高頭部，根據(jù)CT檢查顯示的血腫、梗死灶的部位取額頂瓣或顳頂瓣切口開顱減壓，吸除血腫，根據(jù)腦水腫情況決定是否縫合硬膜和骨瓣。

1.2.2 觀察組方法 行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：患者頭向?qū)?cè)偏30°，抬高頭部，全麻，自顴弓上、耳屏前1 cm處作切口，沿發(fā)際邊緣于耳廓上方向后至頂骨正中線，沿正中線到前額發(fā)際處，鉆孔充分暴露額底，游離骨瓣，將蝶骨向深部咬除1/3左右，切除顱骨，向顱窩擴(kuò)充，去除硬膜外血腫并止血，擴(kuò)大骨窗，于顳前部以“放射狀”切開硬腦膜，暴露頂葉、中顱底、額葉、顳葉，在清晰的視野下對(duì)壞死腦組織、硬膜下血腫做進(jìn)一步清除，徹底止血。去除骨瓣后減張縫合硬腦膜及切口，沖洗、包扎。

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，給予兩組患者常規(guī)抗感染、止血藥，降顱壓、利尿、營養(yǎng)腦細(xì)胞、吸氧等對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓，并根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；Ⅳ級(jí)為輕度殘疾：殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作；Ⅲ級(jí)為重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；Ⅱ級(jí)為植物生存：僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；Ⅰ級(jí)為死亡。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后不良，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓 兩組患者術(shù)前顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。術(shù)后兩組患者的顱內(nèi)壓均有明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者的顱內(nèi)壓在1 d、3 d、7 d呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)，但觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓比較(±s，mmH2O)

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓比較(±s，mmH2O)

注：1 mmH2O＝0.009 8 kPa

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組 49 334.77±40.15 228.14±34.64 196.50±31.24 168.35±27.33對(duì)照組 49 330.26±41.32 300.52±42.93 275.25±35.85 227.31±33.61 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對(duì)比兩組患者的GOS評(píng)分 對(duì)比兩組患者GOS評(píng)分，觀察組Ⅰ～Ⅲ級(jí)占22.4%(11/49)，其中死亡4例(占8.2%)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)77.6%(38/49)；而對(duì)照組Ⅰ～Ⅲ級(jí)占40.8%(20/49)，其中死亡10例 (占20.4%)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)59.2%(29/49)，觀察組療效明顯好于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者的GOS評(píng)分對(duì)比[n(%)]

3 討論

大腦是維持人體各種生理機(jī)能的高級(jí)中樞，當(dāng)受外力造成顱腦損傷時(shí)，病情多變，進(jìn)展迅速，常合并腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)壓增高，若得不到及時(shí)救治或救治方法不當(dāng)，會(huì)造成患者殘疾或者死亡，本病致殘率和死亡率較高[4]。死亡的主要原因是繼發(fā)性顱腦損傷和難以控制的顱內(nèi)高壓，因此開顱減壓，做到降低顱內(nèi)壓使其恢復(fù)正常水平，是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一[5]。

常規(guī)的骨瓣開顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷，能降低顱內(nèi)壓，但因骨窗相對(duì)較小，顱底暴露不充分，術(shù)者很難將所有壞死組織清除，且止血效果較差，時(shí)有減壓不充分，易導(dǎo)致腦膨出及腦組織嵌頓、形成惡性腦水腫，加重腦疝，治療效果不理想[6]。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，與常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)相比，較大范圍的去除顱骨，具有更好的手術(shù)視野，利于清除患者顱內(nèi)血腫和挫傷區(qū)的壞死組織，從而緩解大骨瓣壓力，對(duì)腦疝復(fù)位的處置具有優(yōu)勢(shì)，并能對(duì)腦干和視丘下部的壓迫充分緩解，糾正循環(huán)和呼吸紊亂[7-8]，骨窗上部靠近上矢狀竇，可有效控制上矢狀竇及橋靜脈。

本研究采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者，術(shù)前顱內(nèi)壓與常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)的患者相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后觀察組與對(duì)照組均明顯下降，但是觀察組明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組死亡4例(占8.2%)，對(duì)照組死亡10例(占20.4%)，說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷能有效減少患者死亡率；經(jīng)過GOS評(píng)分，觀察組Ⅰ～Ⅲ級(jí)占22.4%(11/49)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)77.6%(38/49)，而對(duì)照組Ⅰ～Ⅲ級(jí)占40.8%(20/49)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)59.2%(29/49)，觀察組明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能明顯改善患者預(yù)后，因此是一種有效的手術(shù)方式。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)技術(shù)要求較高，術(shù)中應(yīng)注意把握好切口深度，特別注意靜脈和測(cè)裂區(qū)血管，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有骨窗范圍大、位置低的優(yōu)勢(shì)，能促顳葉鉤回疝在減壓后自行回位，利于通暢引流腦脊液，較大的骨窗分散了腦組織的壓力，使閉塞的腦血管重新開放，加之去除蝶骨嵴，對(duì)改善腦血流及腦組織缺血缺氧具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于硬膜下血腫并形成腦疝的患者的切口應(yīng)選擇顳部進(jìn)行，若腦疝時(shí)間較長，應(yīng)酌情選擇切開小腦幕，以充分清洗，并留置導(dǎo)管，利于腦疝修復(fù)[9-10]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的有效方法，能減少患者死亡率，改善患者預(yù)后，療效確切，值得臨床推廣。

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Objective To study the clinical effects of standard large trauma craniotomy in the treatment of severe craniocerebral injury.Methods 92 sufferers with severe craniocerebral injury at Shenyang Red Cross Hospital from June 2013 to March 2015 whose Glasgow Coma Scale(GCS)was≤8 were selected and randomly divided into observation group and control group with 46 cases in each group.Fasting for solids and liquids 12 hours before surgery and preoperative preparation such as dehydration，diuresis，hemostasis and fluid infusion was completed.The control group were given conventional bone flap decompressive craniectomy，while the observation group were given standard large trauma craniotomy.The vital signs of both groups were closely observed after surgery，and all sufferers were given treatments such as conventional anti-infection，hemostatics，intracranial pressure reduction，diuresis，nutrition of brain cells，and oxygen uptake.Intracranial pressure before surgery，one day after surgery，three days after surgery，and seven day after surgery was compared，and Glasgow Outcome Scale(GOS)was adopted to evaluate the prognosis of the sufferers.Results Before surgery，intracranial pressure in both groups showed no difference of statistical significance with comparability(P＞0.05).After surgery，intracranial pressure in both groups clearly reduced with differences of statistical significance(P＜0.05).Intracranial pressure in both groups presented decline trend on the 1st，3rd，and 7th day，while the observation group was clearly superior to the control group with differences of statistical significance(P＜0.05).GOS scores showed that in the observation group，levelⅠ～Ⅲ accounted for 22.4%(11/49)，with 4 cases of death(accounting for 8.2%)，and levelⅣ～Ⅴaccounted for 77.6%(38/49)，while in the control group，levelⅠ～Ⅲ accounted for 40.8%(20/49)，with 10 cases of death(accounting for 20.4%)，and level Ⅳ～Ⅴaccounted for 59.2%(29/49).The observation group was clearly superior to the control group in terms of curative effect，with differences of statistical significance(P＜0.05).Conclusion Standard large trauma craniotomy in treatment of severe craniocerebral injury can effectively reduce the death rate with fine curative effect.

Standard large trauma craniotomy；Severe craniocerebral injury；Prognosis

2016-01-13)

1005-619X(2016)05-0457-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.004

110013 沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科