杜忠良 崔東娟

探討髖臼后柱拉力螺釘內固定技術的臨床解剖

杜忠良 崔東娟

目的探討髖臼后柱拉力螺釘內固定技術的解剖結構及模型建立的臨床意義，為應用提供依據(jù)。方法取本國的成人防腐標本，事先除去軟骨組織，男性9具，女性5具。先進行骨質疏松篩選，而后建立模型。采用CT掃描、X線射片和多平面重建技術測量載荷水平位移、剪切剛度，檢驗內固定情況。結果載荷為本標本體質量3倍時，水平位移分別為(1.71±0.11)mm，(1.73±0.12)mm。而剪切剛度分別為(384.74±39.22)N/mm和(390.34±42.39)N/mm，兩項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論髖臼骨折模型對內固定技術治療有極高的實踐意義和臨床價值，值得引起相關醫(yī)師的重視，同時螺釘內固定技術仍需深入探討，在治療骨折、改善并提高患者術后生活質量的更優(yōu)方法方面亦任重道遠。

髖臼后柱；螺釘內固定；臨床解剖；鋼板內固定

髖臼骨折是高能量損傷，常累及到髖關節(jié)，且以髖臼后柱骨折最為高發(fā)。臨床上治療從原來的保守治療發(fā)展到如今的手術治療，經歷了漫長的過程。現(xiàn)在臨床上采用的內固定方法，雖然大大提高了療效，但對醫(yī)師的解剖技能要求較高[1-4]。鑒于理想的骨折模型與解剖結構的熟識度是優(yōu)化手術方案的首要問題，本文將探討建立優(yōu)良的髖臼后柱骨折模型，為今后的臨床提供理論及實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標本取本國的成人防腐標本，事先除去軟骨組織，男性9具，女性5具；年齡在47～60歲之間，平均(52±7.39)歲；所有標本保留關節(jié)囊、韌帶等完整，采用Osteocore 3-EXA型骨密度儀(Medileink，Inc，F(xiàn)RA)測量，排除骨質疏松干擾項。將每個標本編號，浸福爾馬林保存待用。

1.2 方法建立三維體系，使骨盆標本水平固定站立，量化各個位點。將坐骨大切跡頂點至坐骨棘基底上緣之間中上1/3交界點作為髖臼后柱內緣骨折線的點位A，而將髖臼關節(jié)面的恥骨部弧形內緣、髂骨部弧形內緣相交的尖端作為O點，髖臼外緣骨折線的點位為B，髖臼切跡的后緣作為C點[5-8]。

模型制備：使用擺鋸以A點為切入點向O點切下，經過B點截斷后柱，然后以O點為切入點，向C點下面的關節(jié)面切斷，最后在O-C延長線上的恥骨支與坐骨支交界處一并截斷。因模型制備過程中有一定量的骨量損耗，行內固定術時注意盡量使骨折達到解剖復位，以髖臼關節(jié)面完全平整為標準[7-9]。

拉力螺釘內固定：進釘位點定于骶髂關節(jié)前30 mm左右處及骨盆外側的20 mm內，以指向坐骨棘為方向。可根據(jù)影像學檢查是否存在螺釘侵入關節(jié)的情況。鋼板內固定：將鋼板置于后柱中間位置，骨折線兩側鋼板等長，螺釘在髖臼危險區(qū)內以45°角度固定。根據(jù)相關數(shù)據(jù)推測出原尸體質量[5-9]。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件處理，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

載荷為本標本體質量3倍時，拉力螺釘內固定與鋼板內固定的髖臼后柱縱向骨折線載荷水平位移分別為(1.71±0.11)mm，(1.73±0.12)mm。而代表內固定為保持骨折穩(wěn)定，并且抵抗變形的剪切剛度分別為(384.74±39.22)N/mm和(390.34±42.39)N/mm，兩項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩種內固定方式的治療結果對比(±s)

表1 兩種內固定方式的治療結果對比(±s)

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3 討論

近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展，人們對治療的要求也不僅僅停留在緩解病情、改善癥狀，還需要有更高的生活質量。高能量沖擊導致的髖臼骨折，先前采用的保守方案已被逐漸放棄，鋼板內固定等相關方案得到更廣泛的使用。然而，隨著治療的深入，所帶來的風險也隨之增加。由于軟組織眾多、骨折周圍神經與血管的復雜性，往往需要主治醫(yī)師對相關部位解剖知識及操作技巧的高度熟知與掌握[10-13]。雖然能夠通過精密儀器術中實時觀察手術位點，逆行打釘?shù)确椒ㄒ?guī)避螺釘錯誤進入危險區(qū)域，造成血管、神經等永久性傷害，但許多信息仍然不能及時得到。術中體位與CT掃描不一致，許多患者需要經歷二次手術、承受更多的風險與壓力。因此，為了避免高風險、高并發(fā)癥發(fā)生率等威脅，能夠達到讓患者降低并發(fā)癥，早日恢復活動能力，提高生活質量，髖臼后柱部分的解剖工作必須精益求精[14-15]。全面、定量的研究髖臼三維解剖結構，對提高臨床醫(yī)生對髖臼解剖結構的認識，進一步推廣髖臼骨折的手術治療有重要的意義。

髖臼類似半個球面，主要由坐骨體、骼骨體、恥骨體組成，處在髖骨中部偏下的側面，其中前、后柱構成拱形承擔負重作用。本文通過測量尸體并結合原基本信息，推斷其身高與質量等理論結果，將負重定為身體質量3倍檢測手術療效。后柱內側有個方形區(qū)，平面適宜放置固定物。相關骨折的內固定的方法早在18世紀80年代就被提出過，其主要采用松質骨螺紋釘將髖臼前柱、后柱加以固定，大大提高臨床療效。后隨著各種固定評價的研究推出，操作更簡單、創(chuàng)傷更少、出血量更低的拉力螺釘內固定得到了許多醫(yī)師的認同，但其法需要高超的解剖學理論、實踐知識，并未被廣泛采用。本文選用Knight等人的方法造模，確定骨折的截斷面，將后柱表面的骨折線置于危險區(qū)域的中心地帶，保證最大程度地還原骨折狀態(tài)，有臨床代表性。對拉力螺釘?shù)亩ㄡ敚瑥淖墙Y節(jié)點考慮進釘位點，深度和角度還需將性別、年齡列入考慮之列，綜合分析螺釘長度及直徑，提高預后。

本文最終討論的載荷水平位移與剪切剛度，分別表示髖臼后柱骨折方形區(qū)垂直骨折線方向的位移，以及在載荷下，內固定為保持骨折穩(wěn)定、抵抗形變的能力。兩者作為常見的評價固定穩(wěn)定性結果的指標，具有代表意義。另外本文對髖臼后柱骨折的探討是基于體外實驗，這與體內有一定區(qū)別，并且排除骨質疏松、手術操作時間等因素，這些都有待進一步探索。在臨床實踐中，術后的康復訓練同樣重要，為了緩解肢體腫脹，促進血液循環(huán)，可在護士輔助下定時做屈伸活動。在實際手術中，由于創(chuàng)傷處接近肛門，注意避免肛門感染，做好消毒工作。

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2015-10-28)

1005-619X(2016)04-0385-02

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