張　瑜　高少青　徐海容（佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科　佛山　528000）

不同濃度瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在老年患者纖支鏡檢查中的比較

張瑜高少青徐海容（佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科佛山528000）

摘要：目的：本研究比較不同濃度瑞芬太尼靶控輸注復(fù)合右美托咪定在老年患者纖維支氣管鏡檢查術(shù)中應(yīng)用的安全性。方法：75例擬行纖支鏡檢查術(shù)的老年患者隨機(jī)分為3組，各組均于檢查前15min靜脈注射右美托咪定1μg/kg，后以0.6μg/kg·min維持至檢查結(jié)束。A組血漿靶控輸注瑞芬太尼2ng/mL；B組3ng/mL；C組4ng/mL。待瑞芬太尼達(dá)到血藥濃度后入鏡，到達(dá)聲門、氣管內(nèi)時(shí)予2%利多卡因表麻，總量不超過(guò)10mL。纖支鏡達(dá)到隆突后各組均調(diào)整瑞芬太尼濃度為2ng/mL，術(shù)中根據(jù)患者體動(dòng)和咳嗽情況每次增減瑞芬太尼血漿靶控濃度0.5ng/mL至檢查結(jié)束。記錄患者的SpO2、MAP、HR、低氧血癥發(fā)生率，患者滿意度評(píng)分。結(jié)果：A組在T2和T3時(shí)的MAP大于B、C組及T0時(shí)。A組T1和T2時(shí)的HR大于B、C組，B組T1和T2時(shí)的HR大于C組。A組T2的HR大于T0，B組T1的HR小于T0，C組T1、T2及T3的HR小于T0。C組術(shù)中平均SPO2、最低SPO2均低于A、B組，低氧血癥例數(shù)高于A、B組。A組滿意度小于B組和C組。結(jié)論：靶控輸注瑞芬太尼3ng/mL復(fù)合右美托咪定用于老年患者纖支鏡檢查具有更大優(yōu)越性，與其他濃度相比，可減少血壓、心率波動(dòng)，減少術(shù)中低氧血癥發(fā)生，提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡 靶控輸注 右美托咪定 瑞芬太尼

纖維支氣管鏡（纖支鏡）是一種侵入式診斷性檢查技術(shù)，它的麻醉和鎮(zhèn)靜方法是內(nèi)鏡操作中最有挑戰(zhàn)性的。目前主要報(bào)道的有咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定和阿片類藥聯(lián)合應(yīng)用和局部麻醉藥實(shí)施適度鎮(zhèn)靜。有文獻(xiàn)報(bào)道纖支鏡檢查時(shí)常規(guī)鎮(zhèn)靜30% ～50%的患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間或一過(guò)性SPO2低于90%［1］。老年患者常合并有肺部和心血管慢性疾病，術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥和循環(huán)波動(dòng)的幾率增加。本研究比較了不同靶控輸注濃度的瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定用于老年患者纖支鏡檢查術(shù)的安全性。

1資料和方法

1.1一般資料：本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。選擇75例年齡60～90歲行纖支鏡檢查患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA＞III級(jí)，呼吸衰竭、嚴(yán)重肝腎功能損傷，靜息狀態(tài)下需吸氧支持，嚴(yán)重心血管疾病。

1.2方法：檢查前禁食禁飲6h，開放外周靜脈。常規(guī)檢測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為5L/min，2%利多卡因3mL表面麻醉。各組均檢查前15min靜脈注射右美托咪定1μg/kg，繼以0.6μg/kg·min維持至檢查結(jié)束。A組采用Minto模型血漿靶控輸注瑞芬太尼2ng/mL；B組3ng/mL；C組4ng/mL。待瑞芬太尼達(dá)到血藥濃度后入鏡，到達(dá)聲門、氣管內(nèi)時(shí)予2%利多卡因表麻，總量不超過(guò)10mL。當(dāng)纖支鏡到達(dá)隆突后各組均調(diào)整瑞芬太尼濃度為2ng/mL，術(shù)中根據(jù)患者體動(dòng)和咳嗽情況每次增減瑞芬太尼血漿靶控濃度0.5ng/mL至檢查結(jié)束。檢查過(guò)程中如果患者HR＜60次/min，或血壓低于基礎(chǔ)值30%，應(yīng)注射阿托品或麻黃素進(jìn)行處理。

1.3觀察指標(biāo)：記錄患者入室時(shí)（T0）、達(dá)到血藥濃度時(shí)（T1）、過(guò)聲門時(shí)（T2）、到達(dá)隆突時(shí)（T3）、術(shù)畢30min（T4）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP和SpO2；記錄術(shù)中最低SpO2和低氧血癥例數(shù)（SpO2＜95%），術(shù)后調(diào)查患者的舒適度（視覺(jué)模擬評(píng)分：非常痛苦為1分，非常舒適為10分）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用非配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

三組患者性別、年齡、身高、體重及檢查時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A組在過(guò)聲門時(shí)和到隆突時(shí)的MAP大于B、C組及入室時(shí)（P＜0.05），B、C兩組間的MAP無(wú)明顯差異（P＞0.05），B、C組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)與入室時(shí)MAP無(wú)明顯差異（P＞0.05）。A組達(dá)到血藥濃度時(shí)和過(guò)聲門時(shí)的HR大于B、C組（P＜0.05），B組達(dá)到血藥濃度時(shí)和過(guò)聲門時(shí)的HR大于C組（P＜0.05）。A組過(guò)聲門時(shí)的HR大于入室時(shí)（P＜0.05），B組達(dá)到血藥濃度時(shí)的HR小于入室時(shí)（P＜0.05），C組達(dá)到血藥濃度時(shí)、過(guò)聲門時(shí)及到隆突時(shí)的HR小于入室時(shí)（P＜0.05）（表1）。

C組術(shù)中平均SPO2、最低SPO2均低于A、B組（P＜0.05），低氧血癥例數(shù)高于A、B組（P＜0.05）。A、B組間平均SPO2、最低SPO2、低氧血癥例數(shù)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。A組滿意度（5.4±2.5）小于B組（7.5±2.1）和C組（7.9±1.6），（P＜0.05）。A、B組間患者滿意度無(wú)明顯差異（P＞0.05）（表2）。

表1三組血壓和心率比較

表2三組SPO2和低氧血癥發(fā)生率的比較

3討論

纖支鏡檢查術(shù)為門診侵入性檢查，對(duì)患者氣道的刺激非常大，要求麻醉誘導(dǎo)迅速、效果確切安全。老年人?；加新灾夤苎?、肺氣腫、COPD，甚至肺癌等肺部疾病，需要纖支鏡明確診斷、吸痰、灌洗治療等。由于老年人常合并心血管疾病，術(shù)中容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，引發(fā)嚴(yán)重后果。

右美托咪定作為選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、呼吸抑制少等特點(diǎn)。它能有效地預(yù)防組胺釋放引起的支氣管收縮，降低氣道反應(yīng)性，抑制插管刺激，減少心血管不良事件［2］。瑞芬太尼是一種新型阿片受體激動(dòng)藥，起效迅速，消除半衰期和持續(xù)輸注半衰期短，長(zhǎng)時(shí)間輸注體內(nèi)無(wú)蓄積，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。有報(bào)道右美托咪定、瑞芬太尼聯(lián)合用于清醒氣管插管取得良好效果［3］。研究中B、C組過(guò)聲門和到隆突時(shí)MAP、HR與入室時(shí)無(wú)明顯差異，證明兩者聯(lián)合用藥可以起到協(xié)同作用，減少入鏡的刺激，減少老年患者的不良心血管反應(yīng)。而A組過(guò)聲門時(shí)和到隆突時(shí)的MAP高于B、C組及入室時(shí)，過(guò)聲門時(shí)HR高于B、C組及入室時(shí)，說(shuō)明靶控輸注濃度2ng/mL的瑞芬太尼濃度過(guò)低，鎮(zhèn)靜深度不足，因此心血管反應(yīng)較大。有研究顯示瑞芬太尼鎮(zhèn)靜濃度為3.20μg/L，清醒插管時(shí)濃度為3.74μg/L，呼吸抑制濃度5～8μg/L［4］。低劑量瑞芬太尼對(duì)血壓和心率的影響輕微，變異率小（2%～8%），未見(jiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變［5、6］。這與研究中靶控輸注濃度3ng/mL和4ng/mL可以獲得更好的血流動(dòng)力學(xué)變化和患者滿意度是一致的。年齡60～85歲的患者，瑞芬太尼分布容積下降25%，清除率下降33%，劑量應(yīng)酌情減量［7］。研究中C組的平均SPO2、最低SPO2和低氧血癥例數(shù)均高于A、B組，這說(shuō)明瑞芬太尼靶控輸注濃度4ng/mL對(duì)合并呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者具有明顯的呼吸抑制作用。右美托咪定可降低交感神經(jīng)緊張度，增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)，從而產(chǎn)生劑量依賴性心動(dòng)過(guò)緩［8］，同時(shí)瑞芬太尼也有減慢心率的作用。研究中各組達(dá)到血藥濃度時(shí)及C組術(shù)中的心率減慢與兩者協(xié)同作用有關(guān)，而且呈現(xiàn)劑量相關(guān)性。

綜上所述，靶控輸注濃度3ng/mL的瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定用于老年患者纖支鏡檢查術(shù)具有血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、呼吸抑制少、低氧血癥發(fā)生率低、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣。

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中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）07-0099-02