古巴的醫(yī)療體制被聯(lián)合國和世界銀行譽(yù)為發(fā)展中國家的楷模，成本低、效益高——古巴的人均醫(yī)療成本只是美國的5%，但預(yù)期壽命、兒童死亡率等衛(wèi)生健康指數(shù)卻比美國好。預(yù)期壽命、兒童死亡率本是和國家的經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)，古巴的經(jīng)濟(jì)比美國差得多，但它卻在衛(wèi)生健康水平方面超過了美國這個(gè)世界上經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國家。古巴是怎么做到如此的低成本、高效益呢？

南方周末特約撰稿 尹伊文

近日，中國衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出要在2020年基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋?？吹健凹彝メt(yī)生全覆蓋”，筆者立刻想到古巴的家庭醫(yī)生制度，幾年前筆者和美國醫(yī)務(wù)工作者一起去古巴考察過，對(duì)那里的以家庭醫(yī)生為核心的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)印象深刻。

古巴的醫(yī)療體制被聯(lián)合國和世界銀行譽(yù)為發(fā)展中國家的楷模，成本低、效益高——古巴的人均醫(yī)療成本只是美國的5%，但預(yù)期壽命、兒童死亡率等衛(wèi)生健康指數(shù)卻比美國好。例如，在2010年左右，人均醫(yī)療支出美國是7960美元，古巴只是430美元；預(yù)期壽命美國是78歲，古巴是79歲；5歲以下兒童死亡率（每千名），美國是8名，古巴是6名。

預(yù)期壽命、兒童死亡率本是和國家的經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)，古巴的經(jīng)濟(jì)比美國差得多，但它卻在衛(wèi)生健康水平方面超過了美國這個(gè)世界上經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國家。古巴是怎么做到如此的低成本、高效益呢？

家庭醫(yī)生全覆蓋

每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)約150個(gè)家庭，診所直接設(shè)在居民社區(qū)里，醫(yī)生的家就在診所的樓上或附近，這種設(shè)置既方便就醫(yī)和出診，也使醫(yī)患之間建立起熟人關(guān)系，讓家庭醫(yī)生可以對(duì)病人有全方位的了解。

在古巴，家庭醫(yī)生診所隨處可見，在哈瓦那的一所老舊房屋的二樓、在鄉(xiāng)村中的一所小房子里，筆者都看到了家庭醫(yī)生的診所。當(dāng)然，這是古巴朋友指給筆者看才知道的，否則根本不會(huì)想到這些簡(jiǎn)陋的地方是家庭醫(yī)生診所。

古巴的家庭醫(yī)生診所一般只有一個(gè)房間，里面有一名全科醫(yī)生，還有一兩個(gè)護(hù)士。這些診所蛛網(wǎng)般密布全國社區(qū)——根據(jù)古巴醫(yī)療體制的安排，每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)約150個(gè)家庭（涵蓋的家庭成員約800人），診所直接設(shè)在居民社區(qū)里，醫(yī)生的家就在診所的樓上或附近，醫(yī)生和病人都是近鄰。這種設(shè)置既方便就醫(yī)和出診，也使醫(yī)患之間建立起熟人關(guān)系，讓家庭醫(yī)生可以對(duì)病人有全方位的了解，使醫(yī)生熟悉病人的家庭狀況、社區(qū)環(huán)境、生活習(xí)慣、心理特點(diǎn)。

“全方位”是古巴醫(yī)療體制中的一個(gè)重要觀念，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療不應(yīng)該只針對(duì)一個(gè)器官，甚至也不是一個(gè)孤立的人，而是要考慮全方位的因素，特別是家庭、社區(qū)、周邊環(huán)境，這樣才能產(chǎn)生更好的醫(yī)療保健效果。而且，家庭和社區(qū)也是可以利用的無形資源，調(diào)動(dòng)起來可以幫助患者的治療和康復(fù)。

家庭醫(yī)生一般上午在診所看病，下午到病人家里走訪出診。走訪的重點(diǎn)是有潛在健康危險(xiǎn)的群體，譬如孕婦、幼兒、老人、慢性病患者、傷病康復(fù)期的病人等等。家庭醫(yī)生幫助他們做康復(fù)和保健活動(dòng)，為他們檢查身體，向他們介紹醫(yī)療保健知識(shí)。很多時(shí)候家庭醫(yī)生還會(huì)陪同病情復(fù)雜的人去醫(yī)院看病，以便能更好地與其他醫(yī)生溝通，掌握病情，幫助病人的后續(xù)治療和康復(fù)。聽到古巴家庭醫(yī)生講述自己的工作，筆者忽然想到其它國家的私人保健醫(yī)生，那是高官富豪才能有的，但古巴的制度卻使每個(gè)國民都有了“普及版”的私人保健醫(yī)生。

家庭醫(yī)生注重的是預(yù)防，這種注重引發(fā)了醫(yī)生成就感的觀念轉(zhuǎn)變。以前醫(yī)生的成就感注重于“治病”，但治病是使失去的健康得以恢復(fù)，而預(yù)防則是使人根本不要失去健康。在預(yù)防工作中，家庭醫(yī)生形成了新的成就感，他們?cè)谏鐓^(qū)中可以切身感受到群眾的感激和信任，成為社區(qū)中極受尊敬的人，常常被選作人民權(quán)力議會(huì)的代表。這種被社會(huì)認(rèn)同的成就感使很多人愿意做全科家庭醫(yī)生，而不是去追求做專科專家。全科家庭醫(yī)生已成為很多醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的理想職業(yè)。

古巴的初級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)主要包括兩部分，一是家庭醫(yī)生，二是社區(qū)聯(lián)合診所。在每15-40個(gè)家庭醫(yī)生管轄的地區(qū)內(nèi)，配設(shè)了一個(gè)社區(qū)聯(lián)合診所，里面有各種?？漆t(yī)生（家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生），以解決家庭醫(yī)生不能解決的問題，聯(lián)合診所提供24小時(shí)全天服務(wù)。

筆者去過哈瓦那的一個(gè)社區(qū)聯(lián)合診所，據(jù)說其醫(yī)療器械設(shè)備水平在全國屬于上等。但筆者親眼所見，那些器械設(shè)備還不如中國的很多縣鄉(xiāng)醫(yī)院，房屋建筑也很破舊。不過，與中國不同的是，古巴社區(qū)聯(lián)合診所的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量非常充足。古巴醫(yī)院中器械設(shè)備不足，但醫(yī)生充足，因此看病很容易，較少做檢查。

造成古巴醫(yī)療器械設(shè)備缺乏的重要原因是美國的經(jīng)濟(jì)制裁，尤其是在蘇聯(lián)東歐劇變之后，古巴和蘇聯(lián)之間的貿(mào)易被打斷，外貿(mào)跌落了八成多，1989至1993年間GDP下降了40%左右。古巴以前主要是通過物物交易的形式從蘇聯(lián)東歐進(jìn)口醫(yī)療器械設(shè)備和藥品，巨變后必須用硬通貨購買。外貿(mào)劇跌使古巴極度缺乏硬通貨，無法購買這些東西。

后來，古巴采用“以人代物”的方法來解決這個(gè)問題。雖然器械藥品需要進(jìn)口，但醫(yī)生可以自己培養(yǎng)。古巴培養(yǎng)了大量的醫(yī)生，儲(chǔ)備了充足的醫(yī)療人力資源，可以采用“人海戰(zhàn)術(shù)”。古巴把海量的家庭醫(yī)生放到疾病可能發(fā)生的第一線，筑成預(yù)防的“人海長城”，防止發(fā)病、防止小病變大病。如果能夠不發(fā)病和少發(fā)大病，就能夠不用或少用器械和藥品，解決缺錢缺物的問題。

另外，古巴還訓(xùn)練醫(yī)生使用替代方法來進(jìn)行治療。這些替代方法有的是用替代藥物，例如草藥，筆者在古巴的醫(yī)療機(jī)構(gòu)院子里，常看到醫(yī)護(hù)人員種的草藥。而且家庭醫(yī)生還傳播替代藥物的知識(shí)。替代方法包括針灸，家庭醫(yī)生和牙醫(yī)都要學(xué)習(xí)使用針灸。除了針灸，還有其它許多替代療法，例如筆者在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中看到他們用“金字塔磁場(chǎng)治療法”，據(jù)說那是從埃及學(xué)來的。

市場(chǎng)規(guī)律VS科學(xué)規(guī)律

古巴醫(yī)療對(duì)本國人是免費(fèi)的，但對(duì)外國人是要收費(fèi)的，因此可以賺大量外匯。當(dāng)世界經(jīng)濟(jì)不景氣時(shí)，許多國家的出口產(chǎn)品面臨外需下降的壓力，但是對(duì)古巴的這種特殊出口需求卻始終保持旺盛，古巴現(xiàn)在正加緊“生產(chǎn)”才可滿足需求。

充沛的醫(yī)療人力資源使古巴的社區(qū)聯(lián)合診所可以提供24小時(shí)服務(wù)，這使美國同行們大吃一驚，因?yàn)槊绹脑\所晚上關(guān)門，大醫(yī)院晚上即使不關(guān)門，也不提供正常服務(wù)。而古巴人聽說美國診所晚上關(guān)門則非常驚訝，他們說夜晚是許多疾病的高發(fā)時(shí)段，在第一時(shí)間進(jìn)行治療，才能取得最佳效果。他們還說，許多人白天要上班，晚上才有時(shí)間來看一些不是十分嚴(yán)重的病，如果晚上不開門，這些人就會(huì)扛著小病不去看了，而小病不看是會(huì)釀成大病的。

美國診所晚上關(guān)門是按市場(chǎng)規(guī)律辦事，因?yàn)榭梢詼p少人力成本以增加利潤。古巴診所24小時(shí)服務(wù)，是因?yàn)樗话词袌?chǎng)規(guī)律辦事，而是遵循醫(yī)療保健的科學(xué)規(guī)律，因此少考慮人力成本，多考慮醫(yī)療效果。

人力配置超量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在古巴為數(shù)不少，在訪問一個(gè)老年人康復(fù)機(jī)構(gòu)時(shí)，那里超量的人力資源又使美國同行大為驚異。美國人先是問這個(gè)機(jī)構(gòu)的等候名單有多長，因?yàn)樵诿绹M(jìn)入這樣的機(jī)構(gòu)是要排隊(duì)的，先報(bào)名列入等候名單，有了空位再通知病人，這樣可以最大限度地減少醫(yī)務(wù)人員空置的可能性。古巴人完全沒有等候名單的概念，半天也不明白美國人問的問題，最后搞明白了才說：“我們沒有等候名單，現(xiàn)在我們有治療100個(gè)病人的能力，但是只有81名病人?！?/p>

在治療室我們看到一個(gè)年輕人在做康復(fù)訓(xùn)練，他住在附近，車禍中雙腿受傷，因?yàn)檫@里有多余的治療能力，所以他雖不是老人，也可以來接受治療。他在治療室里騎自行車健身器，醫(yī)生握著秒表在旁邊給他計(jì)算時(shí)間速度；后來他又去做走路的訓(xùn)練，醫(yī)生不斷地糾正他走路的姿勢(shì)。美國人看后很感嘆，他們說這種騎車走路的訓(xùn)練在美國往往是讓病人在家自己做，但很多病人有惰性，沒人監(jiān)督就不按要求去做，結(jié)果錯(cuò)過了康復(fù)的機(jī)會(huì)窗口，留下了后患。在美國的康復(fù)機(jī)構(gòu)中，康復(fù)器械琳瑯滿目，而這里只有一輛寒酸破舊的自行車健身器，但這里數(shù)量充沛的康復(fù)醫(yī)生，替代了器械的不足，很好地完成了康復(fù)任務(wù)。

古巴之所以能有如此充沛的醫(yī)務(wù)人力資源，仰仗其醫(yī)學(xué)院的大規(guī)模培養(yǎng)。古巴醫(yī)學(xué)院進(jìn)行培訓(xùn)規(guī)劃時(shí)，也是按照科學(xué)規(guī)律，而不是市場(chǎng)規(guī)律。他們是根據(jù)人口結(jié)構(gòu)來決定醫(yī)學(xué)院的招生人數(shù)，等到學(xué)生畢業(yè)了，再根據(jù)各地方的人口結(jié)構(gòu)來進(jìn)行分配，把家庭醫(yī)生分配到社區(qū)，把?？漆t(yī)生分配到社區(qū)聯(lián)合診所以及再上一級(jí)的各種醫(yī)院。

古巴的這種科學(xué)規(guī)劃并非是其獨(dú)創(chuàng)，早在1970年代，國際衛(wèi)生界就形成了重視初級(jí)衛(wèi)生保健的共識(shí)，這是實(shí)證中得出的科學(xué)結(jié)論，其中包括觀察到中國當(dāng)時(shí)成功推行的赤腳醫(yī)生制度。上世紀(jì)六七十年代，中國在農(nóng)村的生產(chǎn)大隊(duì)（村）設(shè)立了赤腳醫(yī)生站，負(fù)責(zé)防疫保健，赤腳醫(yī)生是當(dāng)?shù)厝耍鄶?shù)接受了三個(gè)月至一年的短期培訓(xùn)，為農(nóng)村的初級(jí)衛(wèi)生保健做出很大貢獻(xiàn)。

1978年世界衛(wèi)生組織和兒童基金會(huì)召開大會(huì)，發(fā)表了具有里程碑意義的《阿拉木圖宣言》。這個(gè)宣言強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)保健的重要作用，并提出了“2000年人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)。雖然聯(lián)合國絕大多數(shù)成員國對(duì)實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)做出了承諾，但真正實(shí)現(xiàn)了這個(gè)目標(biāo)的國家并不多，中國是在1980年代自己把赤腳醫(yī)生制度給廢除了。而古巴則在這條“科學(xué)規(guī)律”的道路上認(rèn)真地走了下去。

古巴在1984年開始家庭醫(yī)生的試點(diǎn)，1986年后在全國設(shè)立了家庭醫(yī)生制度。正當(dāng)家庭醫(yī)生制度走上正軌的時(shí)候，蘇聯(lián)東歐發(fā)生了巨變。以前古巴從社會(huì)主義經(jīng)互會(huì)系統(tǒng)中進(jìn)口的東西幾乎頃刻消失。例如，汽油沒有了，當(dāng)時(shí)古巴的汽車停開，馬車上了街，鄉(xiāng)下的農(nóng)產(chǎn)品無法運(yùn)到城市，食品短缺，營養(yǎng)不良。據(jù)調(diào)查，人們的熱量攝取下降了33%，蛋白質(zhì)攝取量下降了39%。在上世紀(jì)90年代的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，東歐國家也面臨經(jīng)濟(jì)下滑、財(cái)政困難的情況，對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療制度他們多數(shù)采取了“甩包袱”的市場(chǎng)化做法。但古巴沒有這樣做，相反，還執(zhí)意加強(qiáng)了公有化的醫(yī)療制度。當(dāng)時(shí)古巴領(lǐng)導(dǎo)人認(rèn)識(shí)到，在經(jīng)濟(jì)重壓下，如果沒有公費(fèi)醫(yī)療的支撐，人民的健康會(huì)急劇惡化，會(huì)造成難以挽回的影響。因此，古巴繼續(xù)大力發(fā)展家庭醫(yī)生制度。

事實(shí)證明，古巴領(lǐng)導(dǎo)人的判斷是正確的。在上世紀(jì)90年代上半期，由于經(jīng)濟(jì)惡化，前蘇聯(lián)和東歐的不少國家都出現(xiàn)了預(yù)期壽命下降的現(xiàn)象。例如，俄羅斯人的預(yù)期壽命下降了3歲（從1992年的67歲降到1994年的64歲）。但是，同一時(shí)期，古巴人的預(yù)期壽命沒有下降，后來更是穩(wěn)步上升，到2008年，古巴的預(yù)期壽命甚至超過了美國（古巴1990年代上半期預(yù)期壽命一直是75歲，2000年是76歲，2005年77歲，2007年78歲，2008年79歲；美國2000年是77歲，2005至2008年都是78歲）。

古巴按科學(xué)規(guī)律辦醫(yī)療，似乎是逆市場(chǎng)規(guī)律而行，但從長期結(jié)果來看，卻給古巴帶來了意想不到的“市場(chǎng)效益”——由于大力培養(yǎng)醫(yī)生，古巴成為世界上人均醫(yī)生數(shù)量最多的國家，2010年每千人擁有的醫(yī)生數(shù)量，古巴是6.7名，美國是2.4名。豐富的醫(yī)務(wù)人力資源使古巴可以“出口醫(yī)療”，古巴向委內(nèi)瑞拉派出醫(yī)生，換取石油，解決了汽油短缺問題。

古巴“出口醫(yī)療”的另一種形式是“醫(yī)療旅行”，筆者看到不少外國人來古巴接受治療。古巴醫(yī)療對(duì)本國人是免費(fèi)的，但對(duì)外國人是要收費(fèi)的，因此可以賺大量外匯。當(dāng)世界經(jīng)濟(jì)不景氣時(shí)，許多國家的出口產(chǎn)品面臨外需下降的壓力，但是對(duì)古巴的這種特殊出口需求卻始終保持旺盛，古巴現(xiàn)在正加緊“生產(chǎn)”才可滿足需求，因此醫(yī)學(xué)院擴(kuò)大了招生，要盡快“生產(chǎn)”出更多的醫(yī)務(wù)人員。目前古巴幾乎沒有競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，由于培訓(xùn)醫(yī)生的“產(chǎn)能”是需要長期積累才能形成的，其它國家即使想競(jìng)爭(zhēng)，短時(shí)間內(nèi)也很難形成有效的“產(chǎn)能”，古巴是經(jīng)過幾十年的規(guī)劃努力才構(gòu)建了這種能力。

古巴的家庭醫(yī)生制度還使古巴的制藥業(yè)受惠，因?yàn)榭梢詭椭幬镅邪l(fā)進(jìn)行高質(zhì)量、高效率的臨床試驗(yàn)。目前古巴的制藥業(yè)已成為龍頭產(chǎn)業(yè)，出口已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過古巴的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)產(chǎn)品雪茄，使出口產(chǎn)品結(jié)構(gòu)從低端向高端升級(jí)。

開放大潮中的古巴醫(yī)生

在古巴經(jīng)濟(jì)漸漸開放之后，凡是參與涉外工作的人，例如為外國游客做導(dǎo)游、開出租車，都能賺到很多錢，不少工程師、教授因而轉(zhuǎn)行投入這些工作。家庭醫(yī)生的工作不涉外，收入比這些人少很多，但沒聽說有家庭醫(yī)生辭職轉(zhuǎn)行的。

古巴的科學(xué)化醫(yī)療體制是在社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的框架下構(gòu)建的，當(dāng)古巴啟動(dòng)經(jīng)濟(jì)開放改革之后，家庭醫(yī)生為核心的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)會(huì)受到?jīng)_擊嗎？

在古巴經(jīng)濟(jì)漸漸開放之后，凡是參與涉外工作的人，例如為外國游客做導(dǎo)游、開出租車，都能賺到很多錢，不少工程師、教授因而轉(zhuǎn)行投入這些工作。家庭醫(yī)生的工作不涉外，收入比這些人少很多，但沒聽說有家庭醫(yī)生辭職轉(zhuǎn)行的。

筆者問過一位由教授轉(zhuǎn)行做導(dǎo)游的古巴朋友，為什么家庭醫(yī)生很少轉(zhuǎn)行？他告訴我三個(gè)因素。第一個(gè)是物質(zhì)因素，每個(gè)家庭醫(yī)生在社區(qū)中都可以分到一套房子，以便他們就近出診，在房屋緊張的古巴，這是很重要的，轉(zhuǎn)行就可能有房屋問題。第二個(gè)是文化傳統(tǒng)因素，長期以來醫(yī)生的社會(huì)角色就是“幫助人”，做醫(yī)生的人都認(rèn)同這樣的角色。第三個(gè)是革命精神因素，醫(yī)學(xué)院教育特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要為貧窮的缺醫(yī)少藥者服務(wù)，這種革命的職業(yè)道德觀對(duì)他們影響很深。

由于一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，筆者觀察到一位家庭醫(yī)生在開放大潮下的側(cè)影。那是在哈瓦那遠(yuǎn)郊的一次社區(qū)街坊聯(lián)歡會(huì)上，筆者遇到了那里的家庭醫(yī)生，他是一個(gè)靦腆的80后帥哥。我們同去的美國人中有一個(gè)漂亮的80后女孩，他倆好像很談得來，在聯(lián)歡會(huì)上親熱地聊了很久。離開聯(lián)歡會(huì)后，美國女孩大為夸贊帥哥醫(yī)生的熱情，還說他們已約好這個(gè)周末他到我們住的哈瓦那中心城區(qū)來看她。在美國我們經(jīng)常聽到古巴人千方百計(jì)偷渡去美國的新聞，這位醫(yī)生的熱情不禁使人懷疑他的動(dòng)機(jī)，他是不是想通過結(jié)婚移民美國呢？女孩也想到了這點(diǎn)，但她似乎不在意，因?yàn)槟莻€(gè)帥哥很迷人，她愿意和他一起生活。

周末之后的早上，我在酒店大廳看到帥哥和女孩一起從樓上下來，看來帥哥是在這里過夜的，他們的關(guān)系進(jìn)展得很快呵。帥哥離開之后，大家好奇地去問女孩的浪漫經(jīng)歷。女孩說，昨晚他們一起吃飯、聽音樂、在海邊散步，時(shí)間過得很快，當(dāng)他要回去時(shí)才發(fā)現(xiàn)末班車已過，所以不得不在她的房間里休息一晚。他沒有任何求婚的暗示，也沒有親昵越軌的舉動(dòng)。

大家聽后都很驚詫，女孩也覺得意外，他不像是一個(gè)想通過結(jié)婚移民美國的人。女孩后來又談到他們約會(huì)時(shí)談?wù)摰脑掝}，她說他很熱情地談?wù)摳锩務(wù)摓樯鐓^(qū)所做的工作，他幫助社區(qū)解決水電供應(yīng)不足的問題，幫助刑事犯釋囚求職和適應(yīng)新生活。他還談到古巴醫(yī)生去外國，他們社區(qū)的一位醫(yī)生去過盧旺達(dá)和坦桑尼亞，為缺醫(yī)少藥的貧困社區(qū)服務(wù)，這是很多古巴醫(yī)生愿意做的事情。他也談到過錢的問題，他母親為了多賺些錢，做小布娃娃賣給外國游客，他下班后會(huì)幫助母親做些手工活兒……

聽到這里，革命因素和文化因素通過帥哥醫(yī)生的側(cè)影在筆者眼前閃現(xiàn)出來。如果他的側(cè)影代表了古巴醫(yī)生的大多數(shù)，那么，古巴的醫(yī)療體制大概不會(huì)被開放的大潮腐蝕。