劉 斌，魯 蓓，石玉寶，鄭 衛(wèi)

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·論著·

血糖控制良好2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)臨床效果研究

劉 斌，魯 蓓，石玉寶，鄭 衛(wèi)

目的探討血糖控制良好2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療前后膽囊收縮功能的變化及膽囊結(jié)石復發(fā)率。方法選取2009年6月—2012年6月河北北方學院附屬第二醫(yī)院收治的血糖控制良好2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者60例為試驗組，同期選擇未合并糖尿病的膽囊結(jié)石患者60例為對照組，試驗組患者入院后均使用普通胰島素控制血糖，圍術(shù)期控制空腹血糖≤7.2 mmol/L，餐后2 h血糖≤9.0 mmol/L。兩組患者均行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，分別于術(shù)前及術(shù)后3、12、24個月行Lundh試餐超聲檢查檢測膽囊最大收縮率，術(shù)后3、12、24個月采用膽囊B型超聲檢查膽囊結(jié)石復發(fā)情況。結(jié)果所有患者術(shù)后恢復順利，圍術(shù)期無手術(shù)切口感染、膽管感染、膽漏、膽管損傷及死亡；隨訪無急性膽囊炎、膽管炎及肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管狹窄發(fā)生；2例復發(fā)膽囊結(jié)石患者夜間膽絞痛發(fā)作，最長持續(xù)2 h，未行特殊治療，改變體位后逐漸緩解。隨訪24個月期間，6例退出試驗，其中對照組2例，試驗組4例。兩組患者治療方法與時間在膽囊最大收縮率上不存在交互作用(F交互=0.469，P交互=0.707)，治療方法在膽囊最大收縮率上主效應(yīng)不顯著(F組間=0.850，P組間=0.365)，時間在膽囊最大收縮率上主效應(yīng)顯著(F時間=8.880，P時間=0.001)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、12、24個月膽囊最大收縮率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組和試驗組患者術(shù)后3個月膽囊最大收縮率較術(shù)前降低(P<0.05)；對照組和試驗組患者術(shù)后12、24個月膽囊最大收縮率較術(shù)后3個月升高(P<0.05)。兩組術(shù)后3個月均無膽囊結(jié)石復發(fā)；術(shù)后12個月對照組有1例(1.7%，1/58)膽囊結(jié)石復發(fā)，試驗組有1例(1.8%,1/56)膽囊結(jié)石復發(fā)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P=0.980)；術(shù)后24個月對照組有2例(3.4%，2/58)膽囊結(jié)石復發(fā)，試驗組有2例(3.6%，2/56)膽囊結(jié)石復發(fā)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P=0.972)。結(jié)論血糖控制良好2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，能較好地保留和改善膽囊收縮功能，術(shù)后24個月膽囊收縮功能依然良好；術(shù)后24個月內(nèi)膽囊結(jié)石復發(fā)率與非糖尿病患者無差異。

糖尿病，2型；膽囊結(jié)石??；微創(chuàng)保膽取石；治療結(jié)果；復發(fā)

劉斌，魯蓓，石玉寶，等.血糖控制良好2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)臨床效果研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(21)：2505-2508.[www.chinagp.net]

LIU B,LU B,SHI Y B,et al.Clinical effect of laparoscope combined with choledochoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy on T2DM patients combined with gallstone having good blood glucose control[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2505-2508.

我國糖尿病患病率高達11.6%，其中90%為2型糖尿病，約有31.5%的糖尿病患者合并膽囊結(jié)石[1]。近年新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)(laparoscopic-choledochoscopy-assisted removal of cholecysto- lithotomic，LRCL) 因其能保留膽囊功能逐漸受到廣大醫(yī)師和患者的青睞，但對于2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者是否可行LRCL存在爭議[2]。本研究選擇血糖控制良好2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡LRCL，術(shù)后隨訪24個月，旨在探討血糖控制良好2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者行LRCL的可行性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.2圍術(shù)期血糖控制策略患者入院前無論使用何種方法控制血糖，入院后均使用普通胰島素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號H10890001，1 ml：400 U)控制血糖，依據(jù)患者入院后監(jiān)測的血糖水平，由內(nèi)分泌科醫(yī)師指導，餐前10 min腹部皮下注射相應(yīng)劑量的普通胰島素，圍術(shù)期控制空腹血糖≤7.2 mmol/L，餐后2 h血糖≤9.0 mmol/L。術(shù)后第4天患者恢復正常飲食，改為入院前血糖控制方法，調(diào)整用藥使空腹血糖≤7.2 mmol/L、糖化血紅蛋白≤7.0%出院。

1.3手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.3.1術(shù)前術(shù)前1 h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素1次，使用注射用五水頭孢唑啉鈉(深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060600，0.5 g/西林瓶)2 g+0.9%氯化鈉注射液(浙江都邦藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123456)50 ml麻醉誘導時靜脈滴注15 min。

1.3.2術(shù)中由同一組醫(yī)生在氣管插管及靜脈復合全身麻醉下施行手術(shù)。在腹腔鏡定位下于膽囊底體表投影處肋緣下1.0 cm，沿肋緣切口1.5～2.0 cm，無創(chuàng)抓鉗將膽囊底提至切口處；切開膽囊底1.0～2.0 cm(以結(jié)石大小為準)，膽道鏡探查膽囊并取石，確認無殘余結(jié)石，見膽汁自膽囊管溢出；3-0號可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊底部切口，原生縫線漿肌層連續(xù)縫合加強。

1.3.3術(shù)后出院后由內(nèi)分泌科醫(yī)師根據(jù)患者具體情況繼續(xù)給予皮下注射胰島素或者口服降糖藥等治療，定期復查血糖水平，控制空腹血糖≤7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.0%。

1.4膽囊B型超聲檢查采用東芝 SSA-220AB 型超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz。由同一名超聲醫(yī)師，同一臺超聲設(shè)備完成全部數(shù)據(jù)采集。患者取平臥位，于右肋緣下掃查，常規(guī)超聲檢查肝臟，并沿門靜脈走行，采用多種切面盡可能清楚地顯示膽囊輪廓及內(nèi)容物。掃查獲取膽囊最大長軸切面時測量膽囊最大長徑(L)，獲取膽囊最大短軸切面時測量最大短徑(W)及最大縱高(H)。

1.5膽囊收縮功能測定兩組患者均于術(shù)前2 d進行Lundh試餐超聲檢查[4]，分別于空腹和Lundh試餐后15、30、60、90、120、150、180 min行 B超檢查，利用國際通用的Dodds法[5]計算各個時間點空腹膽囊容積(膽囊容積=0.52×L×W×H )及最小殘余容積，進而求得膽囊最大收縮率：膽囊最大收縮率=(空腹膽囊容積-最小殘余容積)/空腹膽囊容積×100%。

1.6隨訪分別于術(shù)后3、12、24個月以門診復查方式進行隨訪，隨訪內(nèi)容為：血糖水平、膽囊B型超聲及Lundh試餐超聲檢查。由1名不參加手術(shù)的住院醫(yī)生完成全部隨訪內(nèi)容及統(tǒng)計。

2　結(jié)果

2.1臨床結(jié)果所有患者術(shù)后恢復順利，圍術(shù)期無手術(shù)切口感染、膽管感染、膽漏、膽管損傷及死亡；隨訪無急性膽囊炎、膽管炎及肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管狹窄發(fā)生；2例復發(fā)膽囊結(jié)石患者夜間膽絞痛發(fā)作，最長持續(xù)2 h，未行特殊治療，改變體位后逐漸緩解。隨訪24個月期間，6例退出試驗(血糖控制不理想4例，大面積心肌梗死1例，胰頭癌1例行whipple手術(shù))，其中對照組2例、試驗組4例。

2.2膽囊最大收縮率比較兩組患者治療方法與時間在膽囊最大收縮率上不存在交互作用(P>0.05)，治療方法在膽囊最大收縮率上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)，時間在膽囊最大收縮率上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、12、24個月膽囊最大收縮率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組和試驗組患者術(shù)后3個月膽囊最大收縮率較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組和試驗組患者術(shù)后12、24個月膽囊最大收縮率較術(shù)后3個月升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3術(shù)后膽囊結(jié)石復發(fā)情況兩組術(shù)后3個月均無膽囊結(jié)石復發(fā)；術(shù)后12個月對照組有1例(1.7%)膽囊結(jié)石復發(fā)，試驗組有1例(1.8%)膽囊結(jié)石復發(fā)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P=0.980)；術(shù)后24個月對照組有2例(3.4%)膽囊結(jié)石復發(fā)，試驗組有2例(3.6%)膽囊結(jié)石復發(fā)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P=0.972)。

Table 1Comparison of maximum gallbladder contractive rate between the two groups before and after surgery

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月對照組5842.3±5.935.3±6.5a44.6±5.5b48.5±10.8b試驗組5640.7±8.333.5±5.0a43.4±6.3b50.7±12.9bF值F交互=0.469,F組間=0.850,F時間=8.880P值P交互=0.707,P組間=0.365,P時間=0.001

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與同組術(shù)后3個月比較，bP<0.05

3　討論

自2002年張寶善[6]報道LRCL以來，因其較低的膽囊結(jié)石復發(fā)率和保留了膽管系統(tǒng)的完整性從而保留了膽囊功能的優(yōu)點，逐漸受到越來越多學者的認同和患者的青睞。本課題組前期研究顯示，術(shù)前膽囊收縮功能良好的未合并糖尿病的膽囊結(jié)石患者行LRCL后，近、遠期膽囊功能均良好，其遠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腹腔鏡膽囊切除術(shù)[7]。目前認為，對于2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者應(yīng)行膽囊切除術(shù)，其原因一是認為2型糖尿病患者膽囊結(jié)石發(fā)病率高，保膽取石術(shù)后結(jié)石復發(fā)率亦高；二是認為2型糖尿病患者膽囊收縮功能差[8]。那么是否所有2型糖尿病患者的膽囊不加區(qū)分地全部切除，還是可以有選擇地行個體化保膽取石術(shù)呢？

造成糖尿病患者膽囊運動功能障礙的主要原因是由于糖尿病引起了迷走神經(jīng)受損導致膽囊輕癱，同時糖尿病患者膽囊壁膽囊收縮素(CCK)受體數(shù)目減少，或者膽囊平滑肌對血漿CCK反應(yīng)性下降[9],并且膽囊運動功能障礙與糖尿病病程和嚴重程度有關(guān)[1，10]。膽囊結(jié)石的存在及結(jié)石對膽囊壁組織的刺激引起的膽囊慢性炎癥及膽囊平滑肌、膽囊收縮素受體受影響是膽囊結(jié)石患者膽囊收縮功能受損的另一重要原因[11]。本研究選擇2型糖尿病病程短，平素血糖控制良好,空腹血糖波動在 3.9～7.2 mmol/L[12]，術(shù)前膽囊收縮功能良好(膽囊最大收縮率≥30.0%)的患者行LRCL，術(shù)后隨訪24個月，旨在探討LRCL在血糖控制良好2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者中的可行性。結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)前及術(shù)后3、12、24個月膽囊最大收縮率與對照組均無差異。究其原因，本組糖尿病患者糖尿病病程較短，術(shù)前、術(shù)后血糖控制良好，膽囊壁組織及神經(jīng)受損輕，LRCL后解除了結(jié)石對膽囊的刺激，使膽囊的收縮功能得以逐步改善。本研究中術(shù)后3個月時膽囊最大收縮率略低于術(shù)前，其原因可能為，膽囊結(jié)石的手術(shù)治療是有創(chuàng)治療，雖然腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡LRCL系微創(chuàng)手術(shù)，對膽囊的創(chuàng)傷相對較小，但對膽囊仍有一定損傷，膽囊自身及其周圍組織均會受到手術(shù)的干擾；術(shù)后膽囊切口區(qū)形成瘢痕也會影響膽囊收縮功能的恢復。所以術(shù)后3個月復查膽囊最大收縮率均較術(shù)前下降。膽囊受手術(shù)操作刺激致局部炎性反應(yīng)[13]隨時間延長得以恢復，故術(shù)后12個月復查時，膽囊最大收縮率較術(shù)后3個月升高。

糖尿病患者由于脂代謝紊亂、高胰島素血癥、膽汁成分的改變及膽囊運動功能障礙致膽囊排空受限等多種原因為膽囊結(jié)石的形成創(chuàng)造了有利條件[10]，更易造成保膽取石后膽囊結(jié)石復發(fā)。雖然目前其確切機制不十分清楚，但糖尿病患者中膽固醇結(jié)石發(fā)病率增加已經(jīng)成為共識[14-15]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后24個月膽囊結(jié)石復發(fā)率為3.6%，與對照組的3.4%間無差異，與張寶善等[16]報道的一般人群術(shù)后2年膽囊結(jié)石復發(fā)率3.31%相當。分析原因，也與該組患者糖尿病病程較短、平素血糖控制良好，術(shù)后24個月血糖控制依然良好，糖尿病所造成的膽管系統(tǒng)并發(fā)癥及代謝綜合征輕微，術(shù)前及術(shù)后膽囊收縮功能良好有關(guān)。

綜上所述，對血糖控制良好2型糖尿病合并膽囊結(jié)石的患者，如術(shù)前膽囊收縮功能良好，且術(shù)后能夠長期良好控制血糖，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡LRCL后膽囊收縮功能依然良好，膽囊結(jié)石復發(fā)率與未合并糖尿病的患者無差異。對于糖尿病病程長、血糖控制不理想的患者是否可行LRCL有待進一步研究。

作者貢獻：劉斌進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；魯蓓、石玉寶、鄭衛(wèi)進行試驗實施、評估、資料收集；魯蓓進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Clinical Effect of Laparoscope Combined With Choledochoscopic Microinvasive Gallbladder-protected Lithotomy on T2DM Patients Combined With Gallstone Having Good Blood Glucose Control

LIUBin，LUBei，SHIYu-bao,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofHebeiNorthMedicalUniversity,Zhangjiakou075100,China

ObjectiveTo investigate the change of gallbladder contractive function and the recurrence rate of gallstone after the therapy of laparoscope combined with choledochoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy on T2DM patients combined with gallstone having good blood glucose control.MethodsFrom June 2009 to June 2012,we enrolled 60 T2DM patients combined with gallstone as experimental group and enrolled 60 gallstone patients without DM as control group from the Second Affiliated Hospital of Hebei North Medical University.Patients of experimental group all used normal insulin to control blood glucose.Perioperative fasting blood glucose was controlled ≤7.2 mmol/L,and 2 h postprandial blood glucose was controlled ≤9.0 mmol/L.Patients of both groups underwent laparoscope combined with choledochoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy.Before surgery and 3,12 and 24 months after surgery,Lundh meal ultrasound examination was conducted to examine the maximum contractive rate of gallbladder,and 3,12 and 24 months after surgery,gallbladder B ultrasound examination was conducted to examine the recurrence of gallstone.ResultsAll patients recovered smoothly without surgical incision infection,infection of biliary tract,bile leak,bile duct injury or death in perioperative period;no acute cholecystitis,cholangitis,intra-and extrahepatic bile duct stone and biliary stricture occurred;biliary colic attacks occurred at night in 2 patients with recurrent gallstone and lasted for 2 hours at most,and the two patients relieved gradually without special treatment after body position change.During the 24-month following-up period,6 cases dropped out of the experiment,of which were 2 cases in control group and 4 cases in experiment group. There was no interactions between the maximum shrinkage rate of gallbladder treatment and time of patients in two groups(Finteraction=0.469,Pinteraction=0.707),there was no significant effects between groups(Fgroup=0.850,Pgroup=0.365),there was significant effects among different time(Ftime=8.880,Ptime=0.001).The two groups were not significantly different in the maximum gallbladder contractive rate before surgery,and 3,12 and 24 months after surgery(P>0.05).Control group and experimental group had lower maximum gallbladder contractive rate 3 months after surgery than that before surgery (P<0.05);control group and experimental group had higher maximum gallbladder contractive rate 12 and 24 months after surgery than that 3 months after surgery (P<0.05).No recurrence of gallstone was found in both groups 3 months after surgery;12 months after surgery,there was 1 (1.7%，1/58) patient in control group and 1(1.8%，1/56) patient in experimental group who had recurrence,and there was no significant difference between them (χ2=0.001，P=0.980);24 months after surgery,there were 2(3.4%，2/58)patients in control group and 2(3.6%，2/56) patients in experimental group who had recurrence of gallstone,and there were no significant difference between them (χ2=0.001，P=0.972).ConclusionLaparoscope combined with choledochoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy on T2DM patients combined with gallstone having good blood glucose control can well protect and improve the gallbladder contractive function and keep good gallbladder contractive function 24 months after surgery.There is no difference between diabetic patients and non-diabetic patients in the recurrence rate of gallstone within 24 months after surgery.

Diabetes mellitus,type 2；Cholecystolithiasis；Micro-invasive cholecystolithotomy；Treatment outcome；Recurrence

075100河北省張家口市，河北北方學院附屬第二醫(yī)院普通外科(劉斌，魯蓓，石玉寶)，超聲科(鄭衛(wèi))

魯蓓，075100河北省張家口市，河北北方學院附屬第二醫(yī)院普通外科；E-mail：lb55405@sina.com

R 587.1 R 575.621

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.003

2015-10-12；

2016-05-21)