褚超男，薛　敏

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙410013)

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108例早期宮頸癌根治術(shù)的腹腔鏡與經(jīng)腹術(shù)式比較研究

褚超男，薛敏

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙410013)

[摘要]目的探討腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)對于早期(IA2-IIA期)宮頸癌的可行性、安全性及臨床使用價值。方法選擇湖南省腫瘤醫(yī)院2012年1月至2013年12月之間收治的108例早期宮頸癌患者作為觀察對象，根據(jù)患者的手術(shù)方式分為觀察組和對照組各54例。對照組患者采用傳統(tǒng)經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃方法(ARH)進行治療；觀察組患者使用腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃方法(LRH)。結(jié)果LRH組手術(shù)時間較ARH組明顯延長(t=2.070，P<0.05)，但術(shù)中失血量較后者明顯減少(t=-3.784，P<0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陰道切除長度(前、后)、宮旁組織切除長度比較均無顯著性差異(t值分別為-1.170、-0.947、0.952、0.837，均P>0.05)。LRH組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后拔出導(dǎo)尿管時間、平均住院時間均明顯短于ARH組(t值分別為-2.145、-2.779、-2.220，均P<0.05)，兩組的復(fù)發(fā)率分別是觀察組6.00%，對照組4.20%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.375，P>0.05)。結(jié)論LRH具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，臨床療效優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)的特點，是早期宮頸癌(IA2-IIA期)患者一種安全有效的可替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方式。

[關(guān)鍵詞]宮頸癌早期；腹腔鏡手術(shù)；根治術(shù)；可行性；安全性

宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第2個最常見的惡性腫瘤，隨著20世紀50年代宮頸癌篩查工作的開始，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率明顯下降，但我國局部地區(qū)宮頸癌的發(fā)病率及死亡率有增長趨勢，而且部分地區(qū)還出現(xiàn)了宮頸癌的年輕化趨勢，對女性的生命健康造成嚴重的威脅，發(fā)展中國家的宮頸癌已然是威脅女性健康的第2位殺手。隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，婦科腫瘤的眾多學(xué)者開始關(guān)注患者生活質(zhì)量的研究[1]。腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌的治療過程中得到廣泛的應(yīng)用，具有失血少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后生存質(zhì)量高等優(yōu)點。本文對54例早期宮頸癌患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料進行分析，對手術(shù)的安全性和有效性等療效指標進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇湖南省腫瘤醫(yī)院2012年1月至2013年12月之間收治的54例接受腹腔鏡下廣泛性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)的早期宮頸癌患者作為觀察對象，同時隨機抽取同時段的開腹同類手術(shù)54例患者為對照組。所有患者均通過嚴格的宮頸組織病理學(xué)確診并按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2009年臨床分期標準，術(shù)前由兩位副主任醫(yī)師以上職稱的婦科腫瘤醫(yī)師同時婦科檢查確定臨床分期，觀察組患者的年齡在36～65歲之間，平均為(49.63±5.74)歲；對照組患者的年齡在37～67歲之間，平均為(49.87±6.12)歲，兩組患者的年齡、病情、臨床癥狀等一般資料之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

觀察組54例患者均采用腹腔鏡下廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(Laparoscopic Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy，LRH)，其中12例根據(jù)患者自主選擇保留雙側(cè)正常卵巢，對照組患者54例均行經(jīng)腹廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(Abdominal Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy，ARH)，其中8例根據(jù)患者自主選擇保留雙側(cè)正常卵巢，兩組中其他88例絕經(jīng)期及圍絕經(jīng)期患者同時行雙附件切除，開腹手術(shù)組按常規(guī)步驟進行，腹腔鏡組主要步驟包括：①麻醉與體位：全麻氣管插管；膀胱截石位；頭低臀高；腹部取4個穿刺點，行人工氣腹、穿刺置鏡、鏡下探查；②超聲刀高位切斷圓韌帶，單極電凝打開闊韌帶前后葉，雙極電凝凝結(jié)止血后超聲刀切斷骨盆漏斗韌帶，保留卵巢者凝切卵巢固有韌帶，游離出輸尿管至隧道口；③用超聲刀游離髂血管床，依次清掃清掃雙側(cè)髂總、髂外、閉孔、髂內(nèi)淋巴結(jié)及脂肪組織，范圍上至髂總血管分叉上3.00cm、外至腰大肌外緣3.00cm、內(nèi)至髂內(nèi)動脈外側(cè)、底平閉孔神經(jīng)、下至旋髂深靜脈以遠1.00cm，電凝各淋巴管及血管；取出淋巴結(jié)標本；④單極電凝打開膀胱子宮腹膜反折，分離膀胱宮頸間隙逐步下推膀胱，雙極電凝凝結(jié)子宮動靜脈后超聲刀切斷子宮動靜脈，超聲刀處理膀胱宮頸韌帶，進一步游離輸尿管并下推膀胱；⑤超聲刀打開直腸子宮反折腹膜，分離出陰道直腸間隙、膀胱側(cè)窩及直腸側(cè)窩；⑥以超聲刀切斷子宮主韌帶及骶韌帶3.00cm以上；⑦切除陰道旁組織及陰道上段3.00cm以上，經(jīng)陰道取出子宮及附件(或輸卵管)標本，腹腔鏡下縫合陰道殘端，根據(jù)術(shù)中剖視宮頸局部浸潤深度大于1/2或肉眼觀盆腔淋巴結(jié)增大直徑大于2.00cm則將雙側(cè)卵巢移位固定于雙側(cè)結(jié)腸旁溝，檢查創(chuàng)面無活動性出血后留置盆底引流管自右下腹引出。兩組患者在術(shù)后根據(jù)各自存在的高危因素決定是否進行放化療治療，術(shù)后對患者通過信訪和電話訪問的方式進行隨訪，隨訪時間截止到2015年4月。

1.3觀察指標

①術(shù)中指標：出血量、手術(shù)時間，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陰道宮旁組織切除長度；②術(shù)后指標：術(shù)后腸道排氣時間、住院時間，術(shù)后拔出導(dǎo)尿管的平均時間；③評價患者恢復(fù)情況，了解腹腔鏡手術(shù)的價值[2]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入到SPSS 18.0軟件實施數(shù)據(jù)處理，計量資料使用均數(shù)±標準差的形式表示，采用t值檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，采用卡方檢驗。以P<0.05代表組間的差異結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中情況對比

LRH組手術(shù)時間較ARH組明顯延長(P<0.05)，但術(shù)中失血量較后者明顯減少(P<0.05)，兩組淋巴清掃數(shù)數(shù)目、陰道切除長度、宮旁組織切除長度比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1　術(shù)中情況對比

2.2術(shù)后指標對比

LRH組與ARH組對比，其中LRH組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后拔出導(dǎo)尿管時間、平均住院時間均明顯短于ARH組(均P<0.05)，見表2。

組別 例數(shù)(n)肛門排氣時間(h)住院時間(d)拔除導(dǎo)尿管時間(d)LRH組5448.00±14.409.90±4.1011.10±3.00ARH組5456.70±9.6014.70±4.6015.20±4.30t -2.145-2.779-2.220P <0.05<0.05<0.05

2.3隨訪比較

隨訪至2015年4月，觀察組54例患者中有失訪4例，對照組54例患者發(fā)生失訪的有6例，觀察組有3例術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，其中2例予以盆腔外照射治療聯(lián)合同步化療后病情好轉(zhuǎn)，目前無瘤存活，有1例患者拒絕放化療，隨訪1年后骨轉(zhuǎn)移仍拒絕治療并失訪；對照組1例術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例陰道殘端復(fù)發(fā)，予以盆腔外照射治療聯(lián)合同步化療后病情穩(wěn)定，目前無瘤存活，其余隨訪病例未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。兩組的復(fù)發(fā)率分別是觀察組6.00%，對照組4.20%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.375，P>0.05)。

3討論

宮頸癌是婦科惡性腫瘤中發(fā)病率最高的疾病，嚴重威脅婦女生命健康，而傳統(tǒng)經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃是宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式，具有術(shù)野暴露良好，手術(shù)切除徹底的優(yōu)點，但是該術(shù)式也存在手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢等缺點。近年來，微創(chuàng)技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，且住院時間短、切口美觀，受到越來越多年輕患者的青睞。而隨微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，不斷成熟，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在臨床的應(yīng)用也愈來愈廣泛，近年來有逐漸取代常規(guī)開腹宮頸癌根治術(shù)的趨勢。

3.1腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)勢

在宮頸癌根治術(shù)中，手術(shù)所做的范圍大小和盆腔淋巴結(jié)切除的數(shù)目多少是評估廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是否有效和徹底的關(guān)鍵。在本組研究中，從手術(shù)切除的標本來看，患者的宮旁組織、主骶韌帶、陰道上段切除長度以及淋巴結(jié)切除數(shù)目兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，所有患者手術(shù)切緣均無腫瘤殘余，這些客觀數(shù)據(jù)均證明腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全有效的，與文獻報道一致[3]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中失血明顯少于對照組(均P<0.05)，這一點考慮與腹腔鏡下患者盆腔組織結(jié)構(gòu)被放大數(shù)倍，使手術(shù)視野更加清楚，術(shù)中游離血管更加充分，有助于分清解剖層次及血管層次，銳性分離時，可避免撕拉血管，繼而起到有效減少術(shù)中出血量的目的。另外，腹腔鏡下清掃閉孔窩淋巴脂肪組織，可減少閉孔窩動靜脈及閉孔神經(jīng)損傷，有效減少術(shù)中出血量。而兩組間手術(shù)時間對比具有顯著性差異與國內(nèi)外的文獻報道是一致的[4]。在本研究中觀察組手術(shù)時間較長與該手術(shù)方式作為本院近幾年來新開展的手術(shù)方式，操作者們技巧相對不熟練有關(guān)。因此相信，經(jīng)過手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累與手術(shù)技巧的不斷成熟，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)時間將進一步縮短，將其損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)勢進一步發(fā)揚。

3.2腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后恢復(fù)情況

本研究結(jié)果表明，雖然手術(shù)時間觀察組比對照組相對較長，但是術(shù)后患者腸道恢復(fù)時間及總住院時間觀察組明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，這兩點考慮與腹腔鏡手術(shù)中術(shù)野封閉，腹腔未暴露于空氣中，對腸道的干擾少，腸道功能恢復(fù)快；也與術(shù)中使用超聲刀清掃淋巴結(jié)，淋巴管道及時封閉，淋巴液相對較少，淋巴囊腫形成比率下降，進而術(shù)后病率下降有關(guān)。而且觀察組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管的平均時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，尿潴留發(fā)生率低于對照組患者，腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣早，膀胱功能恢復(fù)更好與國內(nèi)外相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究一致[5]。本研究認為與腹腔鏡10倍左右的放大作用在手術(shù)過程中充分解剖清楚盆腔自主神經(jīng)，避免了盆腔自主神經(jīng)的損傷有關(guān)，提示腹腔鏡手術(shù)能夠有效的保護患者的盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3.3腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對預(yù)后的影響

本研究中108例患者共有98例參與隨訪，其中觀察組54例患者中失訪4例，對照組54例患者發(fā)生失訪的有6例，觀察組有3例術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，對照組1例術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，1例陰道殘端復(fù)發(fā)，兩組的復(fù)發(fā)率分別是觀察組6.00%，對照組4.20%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。足夠的手術(shù)范圍是惡性腫瘤根治術(shù)的核心內(nèi)容，腹腔鏡手術(shù)在宮旁組織、主骶韌帶、陰道上段切除長度以及淋巴結(jié)切除數(shù)目與開腹手術(shù)無顯著性差異(均P>0.05)，這說明腹腔鏡手術(shù)能夠達到開腹宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)范圍，不會影響手術(shù)的根治性效果。也有學(xué)者認為腹腔鏡手術(shù)過程中使用的熱能凝切器械在凝切組織的過程中產(chǎn)生大量的熱量對可能殘余的腫瘤細胞亦有殺滅作用，從而對術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的抑制作用[6]。由于本研究中病例樣本較少，且隨訪時間較短，其遠期療效及復(fù)發(fā)率還有待進一步觀察。

有學(xué)者認為，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)對術(shù)者的要求極高，要求術(shù)者有較好的空間想象能力、空間定位能力、熟練的的操作和扎實的解剖知識，需要扎實的腹腔鏡操作基本功以及相應(yīng)的電外科知識[7]。在本研究中，觀察組有兩例患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)型漏尿，經(jīng)影像學(xué)確診均為輸尿管陰道瘺，而對照組無1例發(fā)生，這兩例患者均為宮頸鱗癌IB2期(巨塊型)先期放化療后病例，考慮與腹腔鏡手術(shù)過程中處理緊貼宮頸的膀胱宮頸韌帶下推膀胱輸尿管過程中需用超聲刀進行銳切，而宮頸鱗癌晚期型患者局部組織解剖結(jié)構(gòu)不清，分離過程中創(chuàng)面出血使用高能器械止血產(chǎn)生大量熱量導(dǎo)致組織遲發(fā)性熱損傷有關(guān)，在未來的手術(shù)操作過程中需盡量小心操作避免副損傷，同時對病例的選擇也需謹慎?？傮w來說，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等諸多優(yōu)點，近期療效滿意，提示我們腹腔鏡手術(shù)具有良好的實用性，在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，能夠替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，有一定的推廣價值。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

[收稿日期]2016-03-02

[作者簡介]褚超男(1979-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤的臨床研究。

[通訊作者]薛敏，主任醫(yī)師/教授。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.029

[中圖分類號]R713.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0503-03

Comparative study of early cervical cancer treated by laparoscopic and abdominal radical hysterectomy in 108 cases

CHU Chao-nan, XUE Min

(Department of Gynecology and Obstetrics, Third Xiangya Hospital of Central South University, Hunan Changsha 410013, China)

[Abstract]Objective To investigate the feasibility, safety and clinical application value of laparoscopic radical hysterectomy in early cervical cancer (IA2-IIA stage) patients. Methods Totally 108 cases of early cervical cancer treated in Hunan Province Tumor Hospital from January 2012 to December 2013 were selected in study, and they were divided into observation group and control group with 54 cases in each. The control group was treated by abdominal radical hysterectomy (ARH) and pelvic lymphadenectomy, and the observation group was treated by laparoscopic radical hysterectomy (LRH) and pelvic lymphadenectomy. Results In LRH group operation duration was significantly longer than that in ARH group (t=2.070, P<0.05), but the amount of intraoperative bleeding was much less than that in ARH group (t=-3.784, P<0.05). No significant difference was detected between two groups in terms of number of dissected lymphnode, length of resected vagina and paracervieal tissues (t value was -1.170, -0.947, 0.952 and 0.837, respectively, all P>0.05). After operation, the anus exhaust and pulling out catheter were earlier and hospitalized length was shorter in LRH group than in ARH group (t value was -2.145, -2.779 and -2.220, respectively, all P<0.05). The relapase rates were 6.00% and 4.20%, respectively in two groups without statistical significance (χ2=2.375,P>0.05).Conclusion LRH has the advantages of slight surgical trauma, quick recovery and much better clinical effects than ARH, so it is a safe and effective alternative to conventional abdominal surgery for early cervical cancer (IA2-IIA stage).

[Key words]early cervical cancer; laparoscopic surgery; radical hysterectomy; feasibility; safety