周琴亞，凌　靜，譚　潔，謝學新，張晨霞

(江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇 江陰 214400)

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大子宮全切除術3種術式的臨床比較

周琴亞，凌靜，譚潔，謝學新，張晨霞

(江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇 江陰 214400)

[摘要]目的探討腹腔鏡下改良大子宮切除術的臨床可行性、安全性及臨床效果。方法回顧性分析2011年12月至2015年8月在江陰市人民醫(yī)院婦科進行大子宮切除術的臨床資料174例，將其隨機分為3組，其中86例行開腹手術為A組，50例行腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除術為B組，38例行腹腔鏡下改良大子宮切除術為C組。比較3組的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間、術后病率、中轉開腹率、手術并發(fā)癥的發(fā)生率。結果B組手術時間、術中出血量均高于A組及C組，差異均有統(tǒng)計學意義(K=103.740，P=0.000；K=108.375，P=0.000)；A組肛門排氣時間、住院時間均長于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學意義(K=114.054，P=0.000；K=124.152，P=0.000)，而B組與C組之間差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.620，P=0.105；Z=-1.089，P=0.276)；A組術后病率高于B組及C組，但3組術后病率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.344，P=0.114)；A組、C組手術全部成功，無中轉開腹，無輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，而B組中轉開腹率為12.00%(6/50)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%(3/50)。結論腹腔鏡下改良大子宮切除術手術時間短，術中出血量少，中轉開腹率少，術后肛門排氣時間及住院時間短，術后病率、手術并發(fā)癥低，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]腹腔鏡；大子宮；全子宮切除術；開腹手術

隨著婦科腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除已成為婦科常規(guī)的手術方式，但是對于腹腔鏡下全子宮切除大小≥12周的大子宮，由于視野暴露困難，術中出血多、副損傷明顯增加、標本取出困難等原因，一般建議行開腹手術[1-2]。近年來，隨著腹腔鏡器械的改進及醫(yī)師操作水平的提高，對于大小≥12周的大子宮不再是腹腔鏡手術的絕對禁忌，國內外已有多家醫(yī)院開展了腹腔鏡下大子宮切除術[3-5]。本資料采用了3種不同的手術方式對大子宮切除174例，即開腹全子宮切除術、腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除術及腹腔鏡下改良大子宮切除術，現(xiàn)對這3組患者的臨床資料進行回顧性分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年12月至2015年8月在江陰市人民醫(yī)院婦科就診的需手術治療婦科良性病變的大子宮患者174例，年齡44～65歲，均為孕12～15周子宮大小，隨機將其分為3組，其中86例行開腹手術為A組，50例行腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除術為B組，38例行腹腔鏡下改良大子宮切除術為C組，3組病例術前常規(guī)行婦科檢查、B超檢查及宮頸液基細胞學檢查，月經過多患者及可疑病例均行診刮術，排除惡性病變。3組患者在年齡、手術史、疾病分類(根據術后病理)、子宮大小方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1　　各組病例的一般資料比較結果

1.2手術方法

1.2.1開腹行大子宮切除術

對86例患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取平臥位，按傳統(tǒng)子宮切除方法切除子宮[6]。

1.2.2腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除術

對50例患者采用全身麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，建立CO2氣腹，壓力維持在12mmHg，臍輪上緣穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于左(10mm、5mm)、右(5mm)下腹穿刺Trocar，置入器械，留置尿管，經陰道放置合適的舉宮器，患者取頭低足高位。將舉宮器向前舉偏向一側，雙極電凝后用剪刀剪斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶；用單極電鉤打開闊韌帶前后葉，打開膀胱腹膜返折，分離膀胱，下推膀胱至宮頸外口水平以下。分離宮旁疏松結締組織，暴露子宮動靜脈，于子宮峽部水平雙極電凝剪斷子宮動靜脈；雙極電凝后剪斷主韌帶及子宮骶骨韌帶；同法處理對側韌帶及血管。用單極電鉤環(huán)形打開陰道穹窿，切除子宮后經陰道取出(因為子宮巨大，完整取出困難，經陰道采用"削蘋果皮"式旋切子宮，成條狀后取出)，鏡下用"0"號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端。

1.2.3腹腔鏡下改良大子宮切除術

在常規(guī)腹腔鏡下全子宮切除基礎上，作如下改進：①術中根據宮底的高度，腹腔鏡穿刺孔改為臍上方3～5cm處，其余穿刺孔依次上移2～3cm；②雙極電凝盡可能高的位置電凝子宮動靜脈并切斷，為防對輸尿管的熱損傷可邊凝邊沖水降溫，若無法電凝切斷子宮血管，可先用1號可吸收線套扎子宮下段，阻斷子宮血供，待旋切縮小宮體后再按常規(guī)手術步驟進行操作；③對于子宮底部、前后壁或者特殊部位肌瘤(闊韌帶、峽部、子宮頸部)影響手術視野時，待子宮血管處理后，可剝除肌瘤暫時放置在子宮直腸陷窩，待子宮切除后一并取出；④大子宮上舉困難，陰道后穹窿暴露困難，因此常規(guī)打開陰道前穹窿，助手將舉宮器的長緣旋至側穹窿，并盡量將舉宮器向對側上舉并向上方旋轉15度，暴露側穹窿，分別自兩邊側穹窿打開至后穹窿匯合，子宮離體；⑤旋切肌瘤和宮體：將左側10mm Trocar 轉換為15mm Trocar，使用15mm的肌瘤旋切器將宮體及肌瘤分次呈條狀取出直至剩下宮頸殘端組織。

1.3觀察指標

比較各組的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間、術后病率、中轉開腹率、手術并發(fā)癥的發(fā)生率。術中出血量通過負壓吸引瓶及血浸紗布計算，并由專人負責統(tǒng)計各組患者的一般臨床資料、平均手術時間、術中平均出血量、患者恢復情況等。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據，計數(shù)資料應用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料應用秩和t檢驗，K代表3組秩和t檢驗、Z代表2組秩和t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1各組手術時間和術中出血量情況

3組的手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中B組手術時間高于A組及C組，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-9.455，P=0.000；Z=-7.921，P=0.000)，A組手術時間高于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.840，P=0.066)；3組術中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組術中出血量高于A組及C組，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-9.709，P=0.000；Z=-8.009，P=0.000)，C組術中出血量稍高于A組，但差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.957，P=0.050)，見表2。

Table 2　Comparison of operation duration and intraoperative blood loss among three ±S)

2.2各組的肛門排氣時間和住院時間情況

3組的肛門排氣時間、住院時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，A組肛門排氣時間、住院時間均長于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學意義(Z值分別為-8.951、-8.403、-9.228、-8.900，均P=0.000)，而B組及C組之間差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.620，P=0.105；Z=-1.089，P=0.276)，見表3。

2.3各組術后病率和中轉開腹率及手術并發(fā)癥發(fā)生率情況

A組術后病率高于B組及C組，但3組術后病率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組和C組無中轉開腹病例，3組中轉開腹率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.698，P=0.001)，B組中轉開腹率明顯高于A組及C組(P=0.002、P=0.034)(Fisher精確檢驗)；A組和C組無手術并發(fā)癥病例，3組手術并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.205，P=0.032)，B組手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組(P=0.048)，B組手術并發(fā)癥亦高于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.255)(Fisher精確檢驗)，見表4。

Table 3 Comparison of anal exhaust time and hospitalization length among three ±S)

表4各組術后病率和中轉開腹率及手術并發(fā)癥發(fā)生率的比較結果[n(%)]

Table 4　Comparison of postoperative morbidity, conversion to open surgery rate and complications rate among three groups[n(%)]

3討論

3.1腹腔鏡下大子宮手術切除的難度及優(yōu)點

一般認為子宮體積≥12孕周大小被認為是“大子宮”[7-8]，既往認為腹腔鏡下子宮切除適應于子宮體積<12孕周，而對于大子宮的腹腔鏡下手術切除是較困難的，手術難度主要表現(xiàn)為：①大子宮因其體積大，腹腔鏡下手術切除相對操作空間小，視野暴露困難，操作風險大，容易引起副損傷；②術中出血機會增多，大子宮血供較豐富，術中出血常難以控制，容易造成出血與手術視野不清形成惡性循環(huán)；③手術并發(fā)癥及中轉開腹率增加，容易因熱損傷造成輸尿管瘺；④陰道取出子宮困難，術后陰道感染及出血增加。隨著腹腔鏡手術器械的改進及手術醫(yī)生技術的成熟，腹腔鏡手術在婦科領域應用越來越廣泛。本院婦科2011年12月至2015年8月進行了88例腹腔鏡下大子宮切除術，其中針對腹腔鏡下大子宮切除的技術難點進行了38例腹腔鏡下改良大子宮切除，均取得成功。本研究顯示，與開腹行大子宮切除相比，腹腔鏡下常規(guī)行大子宮切除手術時間及術中出血量均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；并且腹腔鏡下常規(guī)行大子宮切除手術并發(fā)癥較開腹手術亦明顯增加(P<0.05)。本研究B組中50例患者行腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除，發(fā)生3例手術并發(fā)癥，其中2例輸尿管損傷，1例膀胱損傷；但是，腹腔鏡手術視野清晰，創(chuàng)傷小，對盆、腹腔的干擾小，能較快恢復胃腸道功能，并且切口小，盆腔操作少，不易引起感染，術后病率低。本研究中顯示，與開腹行大子宮切除相比，腹腔鏡下大子宮切除肛門排氣時間及住院時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；術后病率亦明顯降低。本研究顯示腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除及改良大子宮切除術后病率分別為12.00%和10.53%，而開腹行大子宮切除術后病率為23.26%。

3.2腹腔鏡下改良的大子宮切除的手術優(yōu)點

近年來，國內外關于大子宮的腹腔鏡下手術切除多有報道[2，9-12]，并且不斷總結經驗進行改進，主要針對增大的子宮遮擋視野以及陰道取出困難等進行了手術技術的改良。本研究中38例患者進行了腹腔鏡下改良大子宮切除術，取得了良好效果。本研究顯示，與腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除相比，腹腔鏡下改良大子宮切除視野更清晰，操作空間更廣闊，并且解決了陰道難以取出大子宮的困難，所以手術時間、術中出血量、中轉開腹率均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。同時，腹腔鏡下改良大子宮切除的手術并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯減少。

3.3腹腔鏡下大子宮切除手術并發(fā)癥的處理與防治

有文獻報道，當子宮>孕3個月時，由于盆腔空間小，操作更困難，可增加手術并發(fā)癥[13]。本院腹腔鏡下大子宮切除術的并發(fā)癥發(fā)生率為3.41%(3/88)，主要發(fā)生在腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除組，其中發(fā)生輸尿管損傷2例，膀胱損傷1例，1例為子宮肌瘤合并子宮內膜異位癥患者，1例為子宮腺肌病患者，1例為有多次腹部手術史，盆腔粘連嚴重者。1例膀胱損傷患者術中予以修補，術后予保留尿管2周后治愈；2例輸尿管損傷為術后1周和術后10天出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，考慮術中處理子宮血管時電熱損傷所致。有研究表明，雙極電凝時電極周圍溫度可高達40℃[14]，因此在處理子宮血管時，雙極電凝時電極距輸尿管需>1cm或者用超聲刀凝切。對于輸尿管損傷，術中及時發(fā)現(xiàn)、及時修補為治療輸尿管損傷最好的時機，所以，進行腹腔鏡下全子宮切除時，手術結束需檢查輸尿管蠕動，有無增粗，術中發(fā)現(xiàn)損傷，予置雙J管或者行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術等。本研究中2例輸尿管損傷均為術后發(fā)現(xiàn)，予開腹行輸尿管損傷修補術，術后痊愈。還有其他手術并發(fā)癥如皮下氣腫、皮下血腫、陰道殘端出血等，在本院開展腹腔鏡手術初期均有發(fā)生，但隨著腹腔鏡手術技術的成熟及手術器械的改進，在本研究中未發(fā)生，當然，本研究樣本量不多，尚需進一步擴大樣本量進行研究。

總之，腹腔鏡下改良大子宮切除術安全，可行，術中切口小，手術時間縮短，術中出血量減少，中轉開腹率減少，并不增加手術并發(fā)癥及術后病率，適合臨床應用。

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[專業(yè)責任編輯：安瑞芳]

[收稿日期]2015-09-24

[作者簡介]周琴亞(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤臨床診治工作。

[通訊作者]張晨霞，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.027

[中圖分類號]R713.4+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0497-04

Clinical comparison of three kinds of surgical procedures for total hysterectomy

ZHOU Qin-ya, LING Jing, TAN Jie, XIE Xue-xin, ZHANG Chen-xia

(Department of Gynaecology, Jiangyin People’s Hospital, Jiangsu Jiangyin 214400, China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical feasibility, safety and clinical effect of improved laparoscopic large uterus hysterectomies. Methods Retrospective analysis was conducted on 174 cases of large uterus hysterectomies during the period of December 2011 to August 2015 in department of gynecology of Jiangyin People’s Hospital. They were divided into three groups randomly, among which 86 cases with open surgery in group A, 50 cases with conventional large uterus hysterectomy in group B, and 38 cases with improved laparoscopic large uterus hysterectomies in group C. Three groups were compared in terms of operation duration, intraoperative blood loss, postoperative anal exhaust time, hospitalization length, postoperative morbidity, conversion to open surgery rate, incidence of surgical complications. Results The operation duration and intraoperative blood loss of group B were longer and more than those of group A and group C, and the differences were statistically significant (K=103.740, P=0.000; K=108.375, P=0.000). The anal exhaust time and hospitalization length of group A were longer than those of group B and group C with significant differences (K=114.054, P=0.000; K=124.152, P=0.000), but there was no significant difference between group B and group C (Z=-1.620, P=0.105; Z=-1.089, P=0.276). The postoperative morbidity of group A was higher than that of group B and group C, but the difference was not statistically significant (χ2=4.344,P=0.114). Group A and group C were operated successfully with no conversion to open surgery or complications such as ureteral injury, while laparotomy rate in group B was 12.00% (6/50) and the incidence of complications was 6.00% (3/50). Conclusion Improved laparoscopic large uterus hysterectomies has the advantages of shorter operation duration, less intraoperative bleeding, less open surgery rate, shorter postoperative anal exhaust time and hospitalization length, low postoperative morbidity and complications. So it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words]laparoscope; large uterus; total hysterectomy; open surgery