吳江洪　翟冬妍

【摘要】 目的 探討全直腸系膜切除（TME）聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器技術(shù)（DST）在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的價(jià)值。方法 回顧性分析40例采用TME聯(lián)合國產(chǎn)DST行中低位直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 40例患者， 無閉合失敗、術(shù)中大出血及手術(shù)死亡情況。術(shù)后出現(xiàn)吻合器切割不全1例， 吻合口瘺2例。術(shù)后隨訪1～2年， 局部復(fù)發(fā)2例、吻合口復(fù)發(fā)的1例、肝轉(zhuǎn)移1例、死亡1例。結(jié)論 中低位直腸癌采用TME能降低局部復(fù)發(fā)， 而DST的應(yīng)用能提高低位直腸癌的保肛率。國產(chǎn)雙吻合器價(jià)格較進(jìn)口吻合器便宜， 可減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用， 更適合基層醫(yī)院。

【關(guān)鍵詞】 全直腸系膜切除；國產(chǎn)雙吻合器技術(shù)；中低位直腸癌；保肛手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.081

直腸癌在我國患病率一般都比較高， 而且這種病情是屬于大腸惡性腫瘤的情況之一， 最近這幾年發(fā)病率一直比較高一些， 這是由于很多患者工作的壓力比較大， 再加上生活上的壓力導(dǎo)致患者持續(xù)發(fā)病率也比較高， 其中中低位直腸癌占85%[1]。治療該病的最好辦法是手術(shù)切除， 這也是臨床研究實(shí)踐的結(jié)果。而全直腸系膜切除（total mesorectal excision， TME）及雙吻合器技術(shù)（double stapling technique， DST）的應(yīng)用使低位直腸癌保肛手術(shù)技術(shù)不斷成熟并得到快速推廣[2]。本文對本院自2012年以來應(yīng)用TME聯(lián)合國產(chǎn)DST行中低位直腸癌保肛手術(shù)的40例患者的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧分析， 探討TME聯(lián)合國產(chǎn)DST在中低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性、臨床應(yīng)用價(jià)值及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的防治， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科自2012年以來應(yīng)用TME聯(lián)合國產(chǎn)DST行中低位直腸癌保肛手術(shù)患者40例， 年齡29～82歲， 腫瘤下緣距肛門口約5～13 cm。病理類型：高分化腺癌6例， 中分化腺癌20例， 低分化腺癌7例， 粘液腺癌7例；Dukes分期：A期6例， B期22例， C期12例。

1. 2 手術(shù)方法 在手術(shù)之前醫(yī)生和患者必須要做好預(yù)先的準(zhǔn)備措施， 比如使用直腸癌根治手術(shù)要檢查手術(shù)的器具是否安全。按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測， 保證治療中無其他危險(xiǎn)性出現(xiàn)。在對患者剖腹之后， 手術(shù)醫(yī)生一定要對患者腹內(nèi)仔細(xì)檢查， 確認(rèn)有無腫瘤轉(zhuǎn)移情況， 并且觀察體內(nèi)的結(jié)腸情況， 查看腫瘤所處的位置， 保證手術(shù)的順利進(jìn)行?？梢允褂贸暤堆嘏璞诮钅やJ性分離至尾骨尖水平， 讓直腸系膜保證完整性， 對于患者手術(shù)安全性也有保證。在筋膜和直腸固有筋膜之間很多醫(yī)生都會(huì)采用超聲刀銳性分離至直腸前壁尾骨尖水平， 將筋膜切開后要保證內(nèi)部的周圍神經(jīng)避免受到損傷。確定患者是否需要做輸尿管和腹壁下神經(jīng)檢查， 如需要檢查， 則可以使用超聲刀處理兩側(cè)直腸側(cè)韌帶。裸化腸管， 在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)預(yù)閉合部位的上方置直角鉗鉗夾， 用洗必泰或碘伏沖洗遠(yuǎn)端直腸腔后， 鉗下放置國產(chǎn)弧形切割吻合器（江蘇普瑞醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)）， 切斷腸管， 距腫瘤上緣10 cm以上的適當(dāng)部位切斷乙狀結(jié)腸， 乙狀結(jié)腸殘端置入國產(chǎn)管型消化道吻合器底釘座作荷包縫合收緊荷線， 擴(kuò)肛后自肛門緩緩插入吻合器操作桿， 在閉合緣中點(diǎn)下方穿出， 吻合器的引鉆釘與上端結(jié)腸殘端底釘座相對合， 明確吻合器上下端之間無嵌入其他組織， 旋緊螺旋鈕并打開保險(xiǎn)進(jìn)行吻合， 取出吻合器后常規(guī)檢查近遠(yuǎn)端切割圈是否完整， 以決定是否對吻合加固縫合， 并從肛門處置入改良的胸腔閉式引流管作為肛管固定于肛門處， 肛管的側(cè)孔越過吻合口上方以減輕吻合口張力。同時(shí)在吻合口后方置入盆腔引流管2條， 該2條引流管能夠?qū)_引流以防吻合口瘺時(shí)腸道黏液或大便能充分引出體外。

2 結(jié)果

本次研究的40例患者， 無閉合失敗、術(shù)中大出血及手術(shù)死亡情況。術(shù)后1例患者出現(xiàn)吻合器切割不全， 術(shù)中加大固定修補(bǔ)， 保證術(shù)后患者安全性；2例患者出現(xiàn)吻合口瘺， 采用盆腔引流管及肛管沖洗， 治療3周后痊愈。術(shù)后大便次數(shù)異常15例（37.5%）， 予加強(qiáng)肛門括約肌鍛煉6個(gè)月后接近正常。術(shù)后隨訪1～2年， 局部復(fù)發(fā)2例、吻合口復(fù)發(fā)的1例、肝轉(zhuǎn)移1例、死亡1例。

3 討論

根據(jù)上述研究內(nèi)容， 可以進(jìn)行一些簡單的文獻(xiàn)分析和實(shí)際操作分析， 整理出實(shí)際操作中需要的注意事項(xiàng)， 比如在手術(shù)中首先要注意操作技術(shù)的原則是否正確， 一定要按照技術(shù)原則進(jìn)行操作， 這是每一名醫(yī)生應(yīng)該注意的事項(xiàng)， 同時(shí)要對電刀銳性分離切割方法有一定的掌握， 不要做無謂的嘗試， 保證患者盆筋膜臟層具有完整性。在對患者手術(shù)的同時(shí)， 必須要對患者進(jìn)行全身檢查， 因?yàn)橛猩俨糠只颊卟贿m合做這種手術(shù)， 手術(shù)中要對腫塊下端切除>2 cm， 防止癌物質(zhì)殘留在患者的體內(nèi)。

本次研究結(jié)果顯示， 40例采用TME聯(lián)合國產(chǎn)DST行中低位直腸癌保肛手術(shù)的患者， 無閉合失敗、術(shù)中大出血及手術(shù)死亡情況。術(shù)后出現(xiàn)吻合器切割不全1例， 吻合口瘺2例。術(shù)后隨訪1～2年， 局部復(fù)發(fā)2例、吻合口復(fù)發(fā)的1例、肝轉(zhuǎn)移1例、死亡1例。

總之， 對于TME的具體方法必須要做到保證癌癥的根治性切除， 目前已成為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。DST很難解決盆腔超低位吻合， 這是一件比較困難的事情， 在選擇保肛手術(shù)時(shí)， 一定要選擇腫瘤距肛緣>5 cm的距離， 這會(huì)讓直腸殘端的處理方法比較可靠一些， 同時(shí)也會(huì)讓直腸吻合度更高一些， 可對手術(shù)的時(shí)間進(jìn)行縮短， 有效改變創(chuàng)傷手術(shù)， 對患者的康復(fù)也有很大的幫助。國產(chǎn)吻合器價(jià)格上有優(yōu)勢， 減輕了患者看病難、看病貴的問題， 更適合基層醫(yī)院將該技術(shù)進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 顧晉.低位直腸癌的外科手術(shù).腫瘤學(xué)雜志， 2006， 12（1）：27-30.

[2] 郁寶銘.重視直腸癌保肛手術(shù)的意義和發(fā)展趨勢.中華外科雜志， 2006， 44（11）：725-727.

[收稿日期：2016-01-25]