田曉培

【摘要】 目的 探討急性爆發(fā)性心肌炎采用體外膜肺氧合（ECMO）治療的效果及安全性。方法 10例急性爆發(fā)性心肌炎患者， 僅采用ECMO技術(shù)救治， 觀察治療效果。結(jié)果 治療后， 患者腦尿鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均較治療前明顯降低， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對臨床收治的急性爆發(fā)性心肌炎患者， 采用ECMO技術(shù)治療， 可使臨床病死率下降， 有效改善長期預(yù)后， 需盡早實施。另外， cTnI可作為對撤機(jī)時機(jī)評估的重要指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 體外膜肺氧合；急性爆發(fā)性心肌炎；效果；安全性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.048

急性爆發(fā)性心肌炎為臨床心血管急癥， 有較高死亡風(fēng)險[1]。而ECMO技術(shù)可部分或全部替代心肺功能， 屬體外循環(huán)技術(shù)一個分支， 在醫(yī)療發(fā)達(dá)的國家， 已經(jīng)成為救治急性爆發(fā)性心肌炎的可靠手段， 國內(nèi)應(yīng)用尚少， 本次研究選取相關(guān)病例， 就此技術(shù)安全性及效果展開探討， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年7月～2015年7月本院收治的急性爆發(fā)性心肌炎患者10例， 均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 其中男4例， 女6例， 年齡13～44歲， 平均年齡（27.4±6.1）歲。患者意識均清醒， 無溝通障礙， 對本次實驗知情同意。

1. 2 方法

1. 2. 1 儀器設(shè)備 設(shè)備包括動靜脈涂層導(dǎo)管、氧合器、離心泵等。均應(yīng)用靜脈-動脈（V-A）模式， 將動脈導(dǎo)管（15～17Fr）、靜脈導(dǎo)管（19～21Fr）在行同側(cè)股動脈、股靜脈切開后置入， 對轉(zhuǎn)流途徑設(shè)置， 由股靜脈進(jìn)入， 至離心泵， 經(jīng)人工膜肺， 再到達(dá)肌動脈， 為防范同側(cè)下肢出現(xiàn)缺血壞死情況， 取一根灌注管作為旁路在同側(cè)股動脈遠(yuǎn)端置入， 與ECMO連接， 對遠(yuǎn)端肢體血運發(fā)揮供應(yīng)作用。

1. 2. 2 ECMO管理措施 ①流量管理方法：≤48 h即早期設(shè)置在較高水平， 泵血流量為患者理想心輸出量的80%， 使生命體征迅速穩(wěn)定， 心臟負(fù)荷減少， 若血流動力學(xué)經(jīng)監(jiān)測呈穩(wěn)定狀， 血管活性藥物需減少應(yīng)用；3～7 d即中期需依據(jù)血流動力學(xué)及心臟恢復(fù)情況， 將泵血流量下調(diào)， 至50%理想心輸出量， 依據(jù)需要， 輔助應(yīng)用小劑量正性肌力藥物；結(jié)束前1～2 d

即后期， 泵血流量繼續(xù)減少， 至20%～30%心輸出量。若所獲成效不理想， 正性肌力藥物和血管活性藥物需適當(dāng)增加， 若改善仍不明顯， 可將原泵血流量恢復(fù)。②抗凝管理：取普通肝素實施抗凝操作， 第2～4小時， 需對全血活化凝血時間（ACT）復(fù)查一次， 并依據(jù)檢測結(jié)果對肝素用量調(diào)整， 早期維持ACT目標(biāo)值在140～160 s， 維持中期在160～180 s， 維持后期在180～200 s。③機(jī)械輔助通氣參照保護(hù)性肺通氣策略完成。④每

日對BNP、cTnI、CK-MB復(fù)查。⑤超聲檢查：行床邊彩超檢查， 對心臟結(jié)構(gòu)、肺水變化等評價， 指導(dǎo)撤機(jī)操作。⑥每2～3天， 安排復(fù)查1次胸片， 對心臟影像學(xué)變化及雙肺滲出情況掌握。

1. 2. 3 撤離ECMO 經(jīng)監(jiān)測， 當(dāng)ECMO循環(huán)支持流量為20%心輸出量時， 在取小量血管活性藥物應(yīng)用的條件下， 如多巴酚丁胺<5 μg/（kg·min）， 多巴胺<5 μg/（kg·min）， 腎上腺素<0.2 μg/（kg·min）， 患者心流動力學(xué)保持穩(wěn)定， 小兒平均動脈壓（MAP）>50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 成人MAP>60 mm Hg， 心電圖經(jīng)觀察無惡性心律失常， 可考慮撤除ECMO。觀察并比較治療前后心力衰竭（心衰）標(biāo)志物BNP、心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB）的變化情況。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 相關(guān)指標(biāo) 治療后， 10例患者的BNP、cTnI、CK-MB均較治療前明顯降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 轉(zhuǎn)歸情況 撤機(jī)均成功， 好轉(zhuǎn)出院， 平均行6個月隨訪， 無嚴(yán)重心律失常， 慢性心衰， 患者正常工作、生活恢復(fù)。

3 討論

對ECMO工作原理展開分析， 是在血泵驅(qū)動下， 自靜脈將血液引出， 經(jīng)合并人工膜肺氧， 將二氧化碳清除。氣體交換后的血液， 依據(jù)治療目的， 經(jīng)靜脈向體內(nèi)回輸， 僅對肺臟功能替代， 或經(jīng)動脈向體內(nèi)回輸， 可同時對心肺功能替代[2， 3]?，F(xiàn)階段， ECMO是對難治性心衰、心源性休克有效的治療手段。本次研究將此項技術(shù)應(yīng)用到爆發(fā)性心肌炎的治療， 取得了理想成效。

應(yīng)用ECMO技術(shù)， 可使臨床爆發(fā)性心肌炎患者急性期的死亡率顯著下降， 在有心跳驟停合并的患者中更為適用， 宜早期實施。吳海燕等[4]研究顯示， 經(jīng)積極的內(nèi)科治療， 爆發(fā)性心肌炎仍有較高急性期死亡率， 取內(nèi)科藥物應(yīng)用效果不佳， 采用ECMO技術(shù)后， 病情好轉(zhuǎn)出院。高治療成功率， 可能與治療時間早、對時機(jī)把握的較好有關(guān)。ECMO可使爆發(fā)性心肌炎病例遠(yuǎn)期預(yù)后改善， 相關(guān)研究顯示， 采用ECMO治療的患者有71%早期存活率， 且隨訪50個月， 患者心臟收縮功能良好恢復(fù)。本次選取的病例， 好轉(zhuǎn)出院后， 平均隨訪6個月， 無嚴(yán)重心律失常、慢性心力衰竭等遺留， 患者正常工作、生活恢復(fù)， 表明ECMO治療除可使早期病死率降低外， 且可促長期預(yù)后改善。cTnI在對撤機(jī)時機(jī)進(jìn)行評估時， 具潛在價值， 患者cTnI下降， 可能是心肌良好恢復(fù)的指標(biāo)， 對心肌損傷恢復(fù)情況進(jìn)行評估， 可對撤機(jī)時間掌握。

綜上所述， 針對臨床收治的急性爆發(fā)性心肌炎患者， 采用ECMO技術(shù)治療， 可使臨床病死率下降， 有效改善長期預(yù)后， 需盡早實施。另外， cTnI可作為對撤機(jī)時機(jī)評估的重要指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張立志. 重癥爆發(fā)型心肌炎誤診急性心肌梗死1例. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2012， 9（22）：110-111.

[2] 劉長智， 左六二， 陳德珠， 等. 體外膜肺氧合治療急性爆發(fā)性心肌炎的臨床觀察. 中國體外循環(huán)雜志， 2015（3）：167-170.

[3] 周姓良， 胡靖青， 陳燕河， 等. 2例應(yīng)用體外膜肺氧合治療急性爆發(fā)性心肌炎的護(hù)理. 中國實用護(hù)理雜志， 2014， 30（z1）：38-39.

[4] 吳海燕， 陳薇， 查婷. 體外膜肺氧合技術(shù)治療6例急性爆發(fā)性心肌炎患兒的護(hù)理. 護(hù)理與康復(fù)， 2015， 14（3）：231-233.

[收稿日期：2016-01-18]